倪啟飛，許 巍

嬰兒初發(fā)重癥先天性梅毒臨床特征及相關(guān)因素分析

倪啟飛，許 巍

目的 分析嬰兒初發(fā)重癥先天性梅毒的臨床特征、發(fā)病影響因素及死亡危險(xiǎn)因素。方法 收集2011年1月—2017年1月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護(hù)病房住院治療的嬰兒初發(fā)先天性梅毒82例，根據(jù)病情程度分為重癥組39例及普通組43例?；仡櫺苑治鏊谢純旱呐R床資料,總結(jié)嬰兒初發(fā)先天性梅毒的臨床特征,并進(jìn)一步分析重癥組發(fā)病影響因素及死亡相關(guān)因素。結(jié)果 82例血清梅毒螺旋體抗體明膠顆粒凝集試驗(yàn)及梅毒血清快速反應(yīng)素試驗(yàn)均陽(yáng)性，且效價(jià)均高于母血4倍以上。重癥組以皮膚黏膜損害、胃腸功能損害和肺損害為主，均合并多器官功能障礙，病死率為22.22%(8/36)。年齡較小嬰兒、早產(chǎn)兒、農(nóng)村患兒及發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)是嬰兒初發(fā)重癥先天性梅毒發(fā)病的影響因素。單因素分析顯示，早產(chǎn)兒、是否機(jī)械通氣及器官功能障礙數(shù)目是嬰兒初發(fā)重癥先天性梅毒死亡危險(xiǎn)因素。結(jié)論 嬰兒初發(fā)重癥先天性梅毒以皮膚黏膜損害、胃腸功能損害和肺損害為主要臨床特征，病死率較高。臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)嬰兒初發(fā)重癥先天性梅毒的警惕性，以早期診斷、早期治療，改善患兒預(yù)后。

梅毒,先天性；嬰兒；疾病特征；影響因素分析

先天性梅毒為梅毒螺旋體經(jīng)母體胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)致胎兒感染[1-2]，需根據(jù)患兒病史、癥狀、體征及醫(yī)技檢查結(jié)果進(jìn)行綜合診斷[3]，早期確診并及時(shí)治療患兒預(yù)后較好[4]。嬰兒梅毒是指年齡在30 d～12個(gè)月診斷的先天性梅毒，如同時(shí)存在兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器或系統(tǒng)受累則為嬰兒重癥梅毒[1]。既往對(duì)新生兒梅毒及再發(fā)梅毒的臨床特征研究較多，但對(duì)嬰兒初發(fā)梅毒的相關(guān)研究極少。嬰兒梅毒多為晚發(fā)型，起病較為隱匿，臨床表現(xiàn)多樣，Ⅱ、Ⅲ期梅毒較多[5]。本研究回顧性分析嬰兒初發(fā)重癥先天性梅毒的臨床特征及治療結(jié)局，并評(píng)價(jià)其發(fā)病影響因素及病死危險(xiǎn)因素，以期提高該病早期診斷率，減少誤漏診。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入對(duì)象及分組 收集2011年1月—2017年1月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護(hù)病房住院治療的嬰兒初發(fā)先天性梅毒82例，其中男35例，女47例；年齡(2.39±1.52)個(gè)月。均依據(jù)2015年美國(guó)疾病控制中心“性傳播疾病診斷和治療指南”[1]確診，并根據(jù)該指南病情程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為重癥組39例及普通組43例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①先天性梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：具有梅毒癥狀及體征；在病變處、臍帶或胎盤組織中檢出梅毒螺旋體或體液中抗梅毒螺旋體IgM陽(yáng)性；嬰兒梅毒血清快速反應(yīng)素試驗(yàn)(RPR)效價(jià)與母血相比升高>4倍。②器官功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：心臟功能障礙，收縮壓<40 mmHg，心率<60/min或>200/min，心搏驟停，血pH<7.2；肺炎，嬰兒有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促等臨床表現(xiàn)，查體可聞及啰音，胸部X線或CT檢查有片狀影；呼吸衰竭，體溫正常及安靜狀態(tài)下連續(xù)測(cè)定1 min嬰兒呼吸<15/min或>90/min，二氧化碳分壓>65 mmHg，氧合指數(shù)<200 mmHg；腎臟功能障礙，尿量減少或無尿，血尿素≥35.7 mmol/L，血肌酐≥176.8 μmol/L；肝臟功能障礙，總膽紅素>85.5 μmol/L,天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶或乳酸脫氫酶升高(正常值2倍以上)；胃腸道功能障礙，出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍出血、中毒性腸麻痹；血液系統(tǒng)功能障礙，血紅蛋白<50 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≤2×109/L，血小板計(jì)數(shù)≤20×109/L；神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，出現(xiàn)顱壓升高表現(xiàn)，格拉斯哥昏迷評(píng)分(兒童改良版)≤7分[6]。③發(fā)育遲緩：采用Gesell發(fā)育診斷量表[7]進(jìn)行評(píng)估，包括粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、應(yīng)人能、應(yīng)物能5個(gè)方面，發(fā)育商≤69分為智能發(fā)育障礙。

1.3 研究方法 采取回顧性研究方法，分析兩組患兒臨床表現(xiàn)，行腦脊液檢查、長(zhǎng)骨X線檢查、胸部X線或CT檢查、顱腦超聲、眼底和腦干聽覺誘發(fā)電位等檢查綜合評(píng)定重要臟器功能情況，記錄治療結(jié)局，分析嬰兒初發(fā)重癥先天性梅毒發(fā)病影響因素及死亡危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 診斷依據(jù) 兩組患兒血清梅毒螺旋體抗體明膠顆粒凝集試驗(yàn)及RPR均陽(yáng)性，效價(jià)均高于母血的4倍以上。確診為神經(jīng)梅毒患兒，腦脊液均檢測(cè)到抗梅毒螺旋體IgM。重癥組中Ⅱ期梅毒19例，Ⅲ期梅毒20例。重癥組中3例在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為肺部感染行抗感染治療，病情加重轉(zhuǎn)我院；2例病初外院診斷為急性胃腸炎，給予對(duì)癥治療后癥狀無緩解轉(zhuǎn)我院治療。

2.2 重癥組器官功能障礙情況 重癥組器官功能障礙以皮膚黏膜損害、胃腸功能損害和肺損害為主，均合并多器官功能障礙，其中累及2個(gè)器官21例(53.85%)，以肺炎合并其他器官功能障礙居多；3個(gè)器官11例(28.21%)，以肺炎合并肝腎功能不全及心肌損害居多；4個(gè)及以上器官7例(17.95%)。重癥組具體器官功能障礙見表1。

表1 39例嬰兒初發(fā)重癥先天性梅毒器官功能障礙情況

2.3 重癥組發(fā)病影響因素分析 對(duì)兩組患兒發(fā)病的影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果提示年齡較小嬰兒、早產(chǎn)兒、農(nóng)村患兒及發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)是嬰兒初發(fā)重癥先天性梅毒發(fā)病的影響因素，見表2。

表2 嬰兒初發(fā)重癥先天性梅毒發(fā)病單因素分析

2.4 重癥組死亡危險(xiǎn)因素分析 重癥組中3例出院后失訪，故對(duì)余36例進(jìn)行死亡危險(xiǎn)因素分析。36例中死亡8例，病死率22.22%。單因素分析顯示，早產(chǎn)兒、是否機(jī)械通氣及器官功能障礙數(shù)目是嬰兒初發(fā)重癥先天性梅毒死亡危險(xiǎn)因素，見表3。

3 討論

3.1 臨床特征 目前中國(guó)大陸先天性梅毒發(fā)病呈明顯上升趨勢(shì)，有學(xué)者對(duì)我國(guó)2005—2012年首發(fā)、再發(fā)及3次復(fù)發(fā)的梅毒患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示研究時(shí)間段內(nèi)梅毒患病率升高了3倍，新生兒及嬰兒患梅毒的風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高[8]。嬰兒梅毒可伴有多器官或系統(tǒng)損害，包括以紅色斑丘疹或脫屑為主的皮膚損害，重癥者可能伴有肝臟損害，肝脾增大、黃疸，肝酶及膽紅素升高；血液系統(tǒng)損害以貧血及血小板減少多見；呼吸系統(tǒng)損害多表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱、肺部濕啰音，影像學(xué)以肺炎為主要表現(xiàn)；消化系統(tǒng)損害多見腹脹、腹瀉、惡心及嘔吐等，重者伴消化道出血；心臟損害表現(xiàn)為心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩及心音低鈍、心肌酶譜改變等；肌肉骨骼系統(tǒng)損害表現(xiàn)為四肢觸痛感，肌力減弱，影像學(xué)表現(xiàn)為四肢長(zhǎng)骨骨質(zhì)欠均勻；神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)為頸強(qiáng)直、驚厥、前囟突起、昏迷、角弓反張甚至腦積水等，腦脊液檢查可見白細(xì)胞及蛋白升高[9]。

表3 36例嬰兒初發(fā)重癥先天性梅毒死亡危險(xiǎn)因素分析

本研究顯示，重癥組Ⅱ期梅毒及Ⅲ期梅毒發(fā)病比例接近，這與新生兒梅毒發(fā)病特征一致[10]。重癥組以皮膚黏膜損害最常見，50%以上的患兒合并肺炎，其他器官損害發(fā)生率由高到低依次為胃腸功能損害、肺損害、心肌損害、神經(jīng)系統(tǒng)損害(包括神經(jīng)梅毒及腦炎)、腎損害、血液系統(tǒng)損害、骨和關(guān)節(jié)損害。有研究顯示，新生兒梅毒中肝損害及骨和關(guān)節(jié)損害發(fā)生率均>60%，肺炎發(fā)生率在30%左右[6]。本研究顯示，嬰兒重癥梅毒與新生兒梅毒特點(diǎn)有所不同，以合并肺炎較多見，骨和關(guān)節(jié)損害較少見。

3.2 危險(xiǎn)因素分析 本研究對(duì)嬰兒初發(fā)重癥先天性梅毒發(fā)病相關(guān)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示年齡較小嬰兒、早產(chǎn)兒、農(nóng)村患兒及發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)是嬰兒初發(fā)重癥先天性梅毒發(fā)病的影響因素。早產(chǎn)兒免疫力差，心肺功能不良，因此梅毒患病率及病死率也相應(yīng)升高。農(nóng)村就醫(yī)環(huán)境差，孕婦年紀(jì)較小，健康意識(shí)淡薄，因此患兒就醫(yī)較晚，加之首診醫(yī)師對(duì)病情的識(shí)別能力有限，故病情不能在第一時(shí)間得到控制。有研究顯示，在英國(guó)的先天性梅毒患兒中，中位出生體重為2 kg，合并貧血、肝脾增大、血小板減小性紫癜、神經(jīng)梅毒及骨損害的概率也明顯升高[11]。此外，有研究指出患兒母親所處的社會(huì)環(huán)境也影響著先天性梅毒的發(fā)生率，許多患兒母親年紀(jì)較輕、無業(yè)、吸毒及性生活混亂，而且缺乏足夠的健康保障條件。對(duì)孕婦梅毒的篩查、上報(bào)、隨訪及新生兒的監(jiān)測(cè)工作開展情況直接影響到先天性梅毒的發(fā)病率、致殘率及病死率[12]。本研究進(jìn)一步對(duì)嬰兒初發(fā)重癥先天性梅毒的死亡危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示早產(chǎn)兒、是否機(jī)械通氣及器官功能障礙數(shù)目是其死亡危險(xiǎn)因素，因此多器官功能障礙應(yīng)為嬰兒重癥梅毒治療的主要目標(biāo)之一。但由于本研究樣本量較小，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量對(duì)本研究結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證。

3.3 防治措施 臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)嬰兒重癥梅毒的警惕性，對(duì)所有患兒需行肝功能、腎功能及心肌酶譜檢測(cè)，以盡早發(fā)現(xiàn)器官功能變化，給予針對(duì)性治療。對(duì)可疑神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥患兒進(jìn)行腦脊液檢查有利于盡早發(fā)現(xiàn)腦炎或神經(jīng)梅毒等。對(duì)所有患兒行胸部X線或CT檢查很有必要，能夠盡早發(fā)現(xiàn)肺部病變，并制定治療措施。對(duì)懷疑骨和關(guān)節(jié)損害患兒需行關(guān)節(jié)磁共振或X線檢查[13]。在先天性梅毒防控方面應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生防疫和健康教育工作，對(duì)農(nóng)村人口產(chǎn)前檢查的普及和相關(guān)知識(shí)的宣教工作尤為重要。對(duì)產(chǎn)前確診梅毒病毒攜帶的孕婦應(yīng)加強(qiáng)孕產(chǎn)期檢查[14]，以免影響嬰兒梅毒的救治。梅毒疫苗的研發(fā)可能為未來先天性梅毒的防治帶來新的希望[15]。

綜上，嬰兒初發(fā)重癥先天性梅毒以皮膚黏膜損害、胃腸功能損害和肺損害為主要臨床特征，病死率較高；年齡較小嬰兒、早產(chǎn)兒、農(nóng)村患兒及發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)是嬰兒初發(fā)重癥先天性梅毒發(fā)病的影響因素，早產(chǎn)兒、是否機(jī)械通氣及器官功能障礙數(shù)目是其死亡危險(xiǎn)因素。

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Clinical Characteristics and Related Factors of Infants with Primary Severe Congenital Syphilis

NI Qi-fei1,2， XU Wei1

(1. Pediatric Intensive Care Unit， Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University， Shenyang 110004, China; 2. Department of Pediatric, Benxi Central Hospital, Benxi, Liaoning 117000, China)

Objective To analyze clinical characteristics， influencing factors of onset and related factors of death in infants with primary severe congenital syphilis. Methods A total of 82 infants with primary congenital syphilis admitted during January 2011 and January 2017 were divided into severe group (n=39) and common group (n=43) according to disease severity. Clinical data of infants was retrospectively analyzed, and clinical features of infants with primary congenital syphilis were summarized, and onset factors and related factors of fatality in severe group were analyzed. Results Results of serum treponema pallidum particle assay (TPPA) and rapid plasma reagent (RPR) of the 82 infants were positive, and the titer values were four times higher than those of mother's. In severe group, clinical characteristics were mainly skin mucomembranous injury， gastrointestinal function injury and pulmonary injury， and all infants had multiorgans dysfunction， and fatality rate was 22.22% (8/36). Related factors of influencing fatality were younger infants, premature infant, infants in countryside and longer duration of onset for infants with primary severe congenital syphilis (P<0.05). Single factor analysis showed that premature infant, whether or not having mechanical ventilation and numbers of multiorgans dysfunction were the risk factors of fatality. Conclusion Skin mucomembranous injury， gastrointestinal function injury and pulmonary injury are main clinical characteristics of infants with primary severe congenital syphilis, and the fatality rate is high, and therefore clinicians should pay more attention on the disease in order to early diagnosis and treatment and improve prognosis.

Syphilis, congenital； Infant; Disease attributes； Root cause analysis

國(guó)家自然基金資助項(xiàng)目(81270726)

110004 沈陽(yáng)，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(倪啟飛、許巍)；117000 遼寧 本溪，本溪市中心醫(yī)院兒科(倪啟飛)

許巍，E-mail：tomxu.123@163.com

R783.5

A

1002-3429(2017)07-0075-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.07.023

2017-01-22 修回時(shí)間：2017-04-11)