雷博文，王玉龍

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在頭頸部腫瘤中的應(yīng)用

雷博文，王玉龍

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

王玉龍，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，科主任助理。2009年畢業(yè)于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，取得腫瘤外科學(xué)博士學(xué)位。2007—2008年受國(guó)家留學(xué)基金管理委員會(huì)資助，作為聯(lián)合培養(yǎng)博士生，赴美國(guó)Baylor College of Medicine和M.D. Anderson腫瘤中心學(xué)習(xí)。在國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)雜志上發(fā)表了學(xué)術(shù)論文30余篇，其中SCI收錄的學(xué)術(shù)論文23篇，參與編寫《現(xiàn)代腫瘤學(xué)》《實(shí)用外科學(xué)》和《頸淋巴結(jié)清掃術(shù)》等書籍。作為負(fù)責(zé)人獲得2項(xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金等課題的資助。擔(dān)任中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì)常委、上海市抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺腫瘤專業(yè)委員會(huì)委員和國(guó)家自然基金評(píng)審專家等學(xué)術(shù)職務(wù)。曾獲得國(guó)際頭頸腫瘤聯(lián)合會(huì)青年研究者獎(jiǎng)、上海市科委青年科技“啟明星”、復(fù)旦大學(xué)“十大醫(yī)務(wù)青年”提名獎(jiǎng)、腫瘤醫(yī)院杰出青年、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)優(yōu)秀帶教老師和腫瘤醫(yī)院十大醫(yī)務(wù)青年等榮譽(yù)。

近年來，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在外科手術(shù)領(lǐng)域中發(fā)展迅速，取得了受人矚目的進(jìn)展。盡管其目前在頭頸部腫瘤中的應(yīng)用較少，但因其如微創(chuàng)、美觀及恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，有著良好的發(fā)展前景。該文探討達(dá)芬奇機(jī)器人在頭頸部腫瘤中的應(yīng)用，就其手術(shù)方式、適應(yīng)癥、優(yōu)點(diǎn)及前景等進(jìn)行綜述。

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)；頭頸部腫瘤；外科

近年來，外科手術(shù)正逐漸由傳統(tǒng)的手工開放性手術(shù)過渡到使用輔助器械共同手術(shù)，例如腔鏡、機(jī)器人等，發(fā)生了巨大變化［1］。腔鏡技術(shù)已有超過20年的歷史，最先運(yùn)用于腹腔膽囊切除，因其切口損傷小、恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)迅速被應(yīng)用到外科各個(gè)領(lǐng)域。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)結(jié)合了開放手術(shù)與腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，于近期成為許多外科醫(yī)師學(xué)習(xí)使用的新技術(shù)。目前，達(dá)芬奇機(jī)器人在各國(guó)已廣泛應(yīng)用于心臟外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科和普通外科手術(shù)中。在頭頸外科中的應(yīng)用，主要分為頭頸部鱗癌和甲狀腺癌兩個(gè)方面，尤其在韓國(guó)使用較廣，機(jī)器人手術(shù)已成為一種常見術(shù)式［2］。本文就達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在頭頸部腫瘤中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 手術(shù)方式

1.1 經(jīng)口腔入路機(jī)器人手術(shù)(transoral robotic surgery，TORS)

TORS是指經(jīng)口腔入路的機(jī)器人手術(shù)。在婦產(chǎn)科、普外科等手術(shù)中，由于存在自然腔道，機(jī)器人的應(yīng)用比頭頸外科更為廣泛。經(jīng)口入路的頭頸外科手術(shù)彌補(bǔ)了頭顱腔隙少的空間限制，是目前的研究熱點(diǎn)。TORS主要針對(duì)喉、口腔、口咽及顱底等部位體積中等(T3以下)的腫瘤，且通過屏幕可以清楚顯示與正常組織的交界［3］。另外，TORS技術(shù)還可以應(yīng)用于游離皮瓣的重建。TORS可覆蓋口咽、聲門上及下咽部多個(gè)區(qū)域的良惡性病變，尤其是下咽部的腫瘤，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。TORS可以使術(shù)者在窄小深在的空間里達(dá)到近似頸部開放手術(shù)的靈活程度，因此頭頸外科醫(yī)師能夠通過這一微創(chuàng)的方式完成復(fù)雜的外科手術(shù)［4-5］。

1.1.1 喉部手術(shù)

機(jī)器人在喉部的手術(shù)最早由美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)研究者應(yīng)用，在開口器聯(lián)合三維內(nèi)鏡的使用下，手術(shù)視野通暢、操作靈敏［6］。目前，有報(bào)道梨狀窩癌、聲帶癌的機(jī)器人輔助手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為39 min，手術(shù)切緣均為陰性，無圍術(shù)期并發(fā)癥［7］。同時(shí)，Weinstein等［8］也報(bào)道過應(yīng)用TORS順利完成3例聲門上型喉鱗狀細(xì)胞癌切除術(shù)。不僅如此，機(jī)器人可以進(jìn)行CO2激光術(shù)治療喉癌，在切除病變的同時(shí)，最大限度地保留了喉功能，避免氣管切開、鼻飼等操作，提高患者生活質(zhì)量。

1.1.2 口咽部手術(shù)

主要包括舌根部、扁桃體的腫瘤切除術(shù)。Weinstein等［9］對(duì)27例扁桃體鱗癌患者行TORS根治性扁桃體切除術(shù)，其中93%的患者切緣陰性，術(shù)后只有2例患者出現(xiàn)震顫性譫妄、黏膜出血和睡眠呼吸暫停并發(fā)癥。此外，O’Malley等［10］應(yīng)用TROS進(jìn)行了3例舌根癌切除術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為110 min，出血量少于150 mL。手術(shù)切緣均為陰性，術(shù)后第2天即進(jìn)食流質(zhì)，平均住院時(shí)間為6 d，術(shù)后未出現(xiàn)舌部腫脹、氣道狹窄及誤吸等并發(fā)癥。

1.1.3 顱底手術(shù)

顱底手術(shù)應(yīng)用尚不如喉部和口咽部手術(shù)廣泛。

1.2 經(jīng)雙側(cè)乳暈和腋窩途徑(bilateral axilla-breast approach，BABA)入路

BABA入路手術(shù)主要應(yīng)用于甲狀腺腫瘤的切除。目前，機(jī)器人輔助BABA術(shù)式在韓國(guó)已成為一種甲狀腺手術(shù)規(guī)范術(shù)式。這種方式既帶來無可比擬的美容效果，又減少了頸部的不適。翁原馳等［11］進(jìn)行了40例BABA入路手術(shù)，手術(shù)適應(yīng)證為：① 14～60歲；② 甲狀腺癌局限于包膜內(nèi)，未侵及氣管及喉返神經(jīng)；③ 無廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④ 既往無甲狀腺手術(shù)史；⑤ 一般情況良好，無嚴(yán)重心肺合并癥，能耐受全身麻醉；⑥患者對(duì)手術(shù)切口美觀要求強(qiáng)烈。平均手術(shù)時(shí)間為(124.1±34.6) min(70.0～225.0 min)，平均術(shù)中出血量為(7.4±6.5) mL(2.0～40.0 mL)，平均術(shù)后住院時(shí)間為(2.3±0.7) d(1.0～4.0 d)。無手術(shù)區(qū)域及皮下隧道出血。所有患者均未出現(xiàn)永久性喉返神經(jīng)損傷及永久性甲狀旁腺功能減退?；颊咝g(shù)后甲狀腺術(shù)區(qū)、淋巴結(jié)及皮下隧道均未見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。所有患者均對(duì)手術(shù)美容效果非常滿意。

此外，也有研究者提出機(jī)器人甲狀腺手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)滿足以下條件：① 患者頸部條件需滿足傳統(tǒng)腔鏡腋下入路的要求；② 甲狀腺體積小于等于4 cm；③ 結(jié)節(jié)位于單側(cè)腺葉內(nèi)；④ 單側(cè)腺葉內(nèi)結(jié)節(jié)直徑小于等于2 cm［12］。

BABA入路手術(shù)的絕對(duì)禁忌證為：① 無美容要求；② 懷疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③腫瘤侵犯喉返神經(jīng)、氣管及食管等；④術(shù)后復(fù)發(fā)［13］。相對(duì)禁忌證為：① 甲狀腺功能亢進(jìn)；② 合并嚴(yán)重橋本甲狀腺炎［13］。

機(jī)器人BABA入路的甲狀腺切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線平均為20例，比學(xué)習(xí)腔鏡更為短暫。當(dāng)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作配合建立后，其手術(shù)時(shí)間也會(huì)更加的短暫，建立皮下隧道、機(jī)器入位及安裝機(jī)械臂等步驟所消耗的時(shí)間明顯縮短，這也與國(guó)外文獻(xiàn)關(guān)于機(jī)器人甲狀腺手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的報(bào)道相符［14］。

1.3 頸胸部附加切口進(jìn)路

此路徑主要運(yùn)用于甲狀腺及甲狀旁腺切除、頸清掃術(shù)等外科治療，適應(yīng)于單側(cè)腺體切除和區(qū)域選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.4 經(jīng)腋徑路(transaxillary approach，TAA)

TAA法是腔鏡甲狀腺手術(shù)常用的術(shù)式，Kang等［15］回顧分析了33例機(jī)器人TAA法手術(shù)及改良的頸清掃術(shù)，均未發(fā)生Hornor征等并發(fā)癥或重要神經(jīng)損傷，因此TAA法是技術(shù)上安全可靠的單側(cè)甲狀腺葉切術(shù)的良好選擇，大多數(shù)操作者認(rèn)為BABA法對(duì)于雙側(cè)甲狀腺葉切除優(yōu)于TAA法。

1.5 經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)和經(jīng)雙側(cè)腋窩耳后入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)

這兩種方法是為了女性，尤其是那些不希望手術(shù)破壞乳房區(qū)域的年輕女性而開展的，正處于研究階段。

1.6 機(jī)器人在頸部淋巴結(jié)清掃中的應(yīng)用

Lee等［16］在機(jī)器人輔助下通過面部除皺切口或耳后附加切口對(duì)26例cN0口腔癌患者進(jìn)行了肩胛舌骨上的頸清掃術(shù)，結(jié)果顯示，與常規(guī)開放術(shù)式相比，機(jī)器人輔助手術(shù)雖然手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)［(157±22) min vs (78±16) min］，但兩組頸清掃術(shù)的療效、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)?；颊咧饔^評(píng)估術(shù)后美觀方面，機(jī)器人輔助手術(shù)顯著優(yōu)于常規(guī)開放術(shù)式，手術(shù)切口隱蔽于耳后和發(fā)跡內(nèi)，避免了頸部瘢痕［3］。

2 機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

2.1 視野

機(jī)器人可以給術(shù)者提供放大10～15倍的圖像，有利于術(shù)者對(duì)重要組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行區(qū)分、保護(hù)，例如喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等。同時(shí)，可以清晰地暴露腫瘤的位置及其與正常組織的界限，有利于在充分切除腫瘤組織的前提下盡可能減少正常組織損傷和術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生。

2.2 操作安全性

機(jī)器人的工作臂有7個(gè)自由度，包括臂關(guān)節(jié)上下、前后、左右運(yùn)動(dòng)與機(jī)械手的左右、旋轉(zhuǎn)、開合、末端關(guān)節(jié)彎曲共7種動(dòng)作，可作沿垂直軸360°和水平軸270°旋轉(zhuǎn)，且每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度均大于90°。同時(shí)，機(jī)器人的手臂不會(huì)顫抖、滑脫及誤傷術(shù)者，這對(duì)患者和術(shù)者都是有力的保護(hù)。

2.3 技術(shù)安全性

機(jī)器人手術(shù)的技術(shù)安全性包括：① 皮下隧道的建立；② 甲狀腺術(shù)區(qū)空間的創(chuàng)建；③ 甲狀腺的解剖分離方法；④ 喉返神經(jīng)、甲狀旁腺、氣管及食管等重要結(jié)構(gòu)的解剖與保護(hù)；⑤ 頸側(cè)區(qū)的解剖層次；⑥ 甲狀腺血管、淋巴管的分離與凝閉；⑦ 引流管的放置。王猛等［17］研究了150例機(jī)器人甲狀腺手術(shù)，手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放或腔鏡輔助手術(shù)，無永久性甲狀旁腺功能減退及喉返神經(jīng)損傷發(fā)生。同時(shí)，BABA通路避免了傳統(tǒng)的腔鏡手術(shù)所需要的CO2打出的皮下氣腫創(chuàng)造的空間，從而避免了高碳酸血癥、皮下氣腫和縱隔氣腫等并發(fā)癥的發(fā)生。

雖然目前機(jī)器人手術(shù)的例數(shù)不夠龐大，但是其并發(fā)癥的發(fā)生率已經(jīng)盡可能地降到了最低。

2.4 手術(shù)時(shí)間

Kang等［18］統(tǒng)計(jì)了其完成的100例機(jī)器人輔助甲狀腺切除術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為136.5 min，與傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(甚至更長(zhǎng))，但其手術(shù)時(shí)間包括了機(jī)器人手術(shù)的準(zhǔn)備時(shí)間，其建立腋下通道的平均時(shí)間為(20.9±8.4) min，放置機(jī)械臂的時(shí)間平均為(6.8±3.1) min，而真正的手術(shù)時(shí)間為(59.9±25.9) min。當(dāng)操作團(tuán)隊(duì)的配合建立起來后，其手術(shù)時(shí)間也會(huì)逐漸縮短。

2.5 美觀

現(xiàn)代手術(shù)多要求“微創(chuàng)”，一是減少創(chuàng)口大小，二是盡量隱藏手術(shù)痕跡。機(jī)器人輔助的頭頸外科手術(shù)，包括TORS、BABA和TAA等，都是較為隱秘的位置，為追求美觀的患者提供了良好的解決辦法。在滿足結(jié)構(gòu)美觀的同時(shí)，也盡可能地保留了各個(gè)部位組織的功能，如喉部手術(shù)的發(fā)音、吞咽等。

2.6 創(chuàng)傷與恢復(fù)

機(jī)器人手術(shù)都是以“微創(chuàng)”為前提，無論是頭頸部的手術(shù)，還是其他如心胸、結(jié)直腸的手術(shù)，損傷均小于傳統(tǒng)開放手術(shù)，患者術(shù)后的情況更為良好，其恢復(fù)也較傳統(tǒng)開放手術(shù)更為迅速。傳統(tǒng)開放的甲狀腺手術(shù)與機(jī)器人輔助的甲狀腺手術(shù)相比，前者術(shù)后第1～2天的疼痛視覺類比評(píng)分大于后者，之后則差異不大。皮下通路的建立所帶來的胸部隱痛不適，通常在3個(gè)月內(nèi)消失。

3 達(dá)芬奇機(jī)器人的應(yīng)用前景

3.1 局限

盡管達(dá)芬奇機(jī)器人在手術(shù)上有很多的優(yōu)勢(shì)，但也有很多局限。首先，設(shè)備引進(jìn)、使用均需要較為龐大的經(jīng)費(fèi)。其中機(jī)器人的機(jī)械臂每使用10次就得更換，因此研發(fā)性價(jià)比更高的機(jī)械臂也是這個(gè)行業(yè)的目標(biāo)之一。同時(shí)，高昂的成本勢(shì)必會(huì)使手術(shù)費(fèi)用提升，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也會(huì)成為一大焦點(diǎn)?，F(xiàn)在倡導(dǎo)個(gè)體化治療，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)為每一個(gè)患者進(jìn)行評(píng)估規(guī)劃，為其設(shè)計(jì)出最合理的手術(shù)方案。其次，操作者需要進(jìn)行一定時(shí)間的培訓(xùn)和練習(xí)，才能良好地應(yīng)用機(jī)器人進(jìn)行手術(shù)。目前中國(guó)綜合醫(yī)院的機(jī)器人臺(tái)數(shù)并不多，因此僅有小部分醫(yī)師有機(jī)會(huì)學(xué)習(xí)和使用機(jī)器人進(jìn)行手術(shù)，機(jī)器人的普及較慢。第三，現(xiàn)在研究的熱門都在機(jī)器人的優(yōu)點(diǎn)上，但由于案例數(shù)量客觀上的不足，機(jī)器人手術(shù)所帶來的遠(yuǎn)期并發(fā)癥、后遺癥等還沒有完全體現(xiàn)，研究人員也還未得出完整的結(jié)論。手術(shù)的術(shù)后反饋等信息也需要長(zhǎng)時(shí)間的收集、整理。

3.2 展望

機(jī)器人憑借其帶來的微創(chuàng)、美觀和系統(tǒng)性操作等特點(diǎn)，為外科手術(shù)帶來了巨大的改變。由于機(jī)器人是電子操作，因此，未來有機(jī)會(huì)實(shí)施遠(yuǎn)程操作的機(jī)器人手術(shù)。醫(yī)院只要擁有達(dá)芬奇機(jī)器人，就可以憑借現(xiàn)在的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，邀請(qǐng)知名的專家遠(yuǎn)程為患者進(jìn)行手術(shù)。同時(shí)，在這個(gè)倡導(dǎo)微創(chuàng)手術(shù)的時(shí)代，機(jī)器人手術(shù)有著傳統(tǒng)開放手術(shù)無可替代的優(yōu)點(diǎn)，甲狀腺腫瘤的切除將不再使頸部存在一個(gè)橫行的切口，喉部等其他部位的腫瘤也可以盡可能地保留其結(jié)構(gòu)和功能的完整性。機(jī)器人提供的視野清晰廣闊，機(jī)械臂靈活、穩(wěn)固，既提高了手術(shù)對(duì)于患者的安全性，也減少了術(shù)者傷及自身的可能性，為上述優(yōu)點(diǎn)提供了技術(shù)的保障。

總體來說，機(jī)器人在頭頸部腫瘤的手術(shù)上有著巨大的應(yīng)用前景，隨著當(dāng)代信息、科技的進(jìn)一步發(fā)展，其優(yōu)勢(shì)會(huì)逐漸體現(xiàn)，使用也會(huì)更為普及。頭頸部腫瘤的手術(shù)質(zhì)量也會(huì)因此提高。

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Application of da Vinci Surgical System in tumors of head and neck

LEI Bowen, WANG Yulong (Department of Head and Neck Surgery, Fudan University Shanghai Cancer Center; Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China)

WANG Yulong E-mail: headneck@126.com

The da Vinci Surgical System has developed and great progress has been made recently in surgery. Despite lack of applications in tumors of head and neck, its advantages, such as minimally invasive procedure and rapid recovery, show great prospects. In this article, we reviewed the surgical method, indication, advantages and prospects of its application in tumors of head and neck.

da Vinci surgical system; Tumors of head and neck; Surgery

10.19401/j.cnki.1007-3639.2017.06.007

R739.91

A

1007-3639(2017)06-0437-05

2017-03-30）

王玉龍 E-mail: headneck@126.com