王 芬，常 才

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海200032

超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺在頭頸部腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的診斷價值

王 芬，常 才

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海200032

常 才，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會超聲專業(yè)委員會前副主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會副會長、中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會理事和超聲醫(yī)學(xué)與工程學(xué)會前主任委員、中國醫(yī)學(xué)影像研究會超聲分會前副主任委員，《國外醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科分冊》編委，《中華超聲影像學(xué)雜志》編委、副主編，《中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)》雜志副主編，《腫瘤影像學(xué)》雜志主編。主持國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目兩項(xiàng)，主持省部級基金項(xiàng)目三項(xiàng)，主持多項(xiàng)橫向國家級基金項(xiàng)目。從事超聲工作30余年，精通婦產(chǎn)科超聲醫(yī)學(xué)、腫瘤超聲醫(yī)學(xué)和介入超聲醫(yī)學(xué)。在SCI和國內(nèi)核心期刊發(fā)表論文30余篇，參與編撰超聲醫(yī)學(xué)著作6本，編譯超聲醫(yī)學(xué)著作5本。持有個人專利兩項(xiàng)。

頭頸部腫瘤的準(zhǔn)確分期是決定治療方案和預(yù)后的關(guān)鍵，而頸部淋巴結(jié)的評估又是決定分期的關(guān)鍵。目前評估頸部淋巴結(jié)的方法有超聲、超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺(fine needle aspiration，F(xiàn)NA)、CT、MRI和PET/CT等，超聲引導(dǎo)下的FNA具有操作簡單、創(chuàng)傷小和禁忌證少等優(yōu)點(diǎn)，聯(lián)合細(xì)胞塊及分子生物學(xué)檢測可在一定程度上達(dá)到病理學(xué)診斷目的。該文對超聲引導(dǎo)下的FNA在頭頸部腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的診斷價值進(jìn)行綜述。

頭頸部腫瘤；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；超聲診斷；細(xì)針穿刺；細(xì)胞學(xué)診斷

Cytology diagnosis

頭頸部腫瘤的準(zhǔn)確分期是決定治療方案和預(yù)后的關(guān)鍵，而頸部淋巴結(jié)的評估又是決定分期的關(guān)鍵。術(shù)前準(zhǔn)確的影像學(xué)評估能幫助判斷頸部淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，進(jìn)而對是否行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)及決定清掃的范圍具有指導(dǎo)意義。超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺(ultrasound-guided fine needle aspiration，F(xiàn)NA)具有操作簡單、創(chuàng)傷小和禁忌證少等優(yōu)點(diǎn)，并可在一定程度上達(dá)到病理學(xué)診斷目的，已經(jīng)成為重要的輔助檢查。該研究對超聲引導(dǎo)下的FNA在頭頸部腫瘤患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的診斷價值進(jìn)行綜述。

1 評估頭頸部腫瘤頸部淋巴結(jié)狀況的方法

頸部淋巴結(jié)觸診因其直觀性和便利性依然是最常用的診斷方式，但準(zhǔn)確率較低，且因醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)不同而有很大差異［1］，頸深部、胸鎖乳突肌后方的淋巴結(jié)無法觸及。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，超聲、FNA、CT、MRI和PET/CT應(yīng)用于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷中，顯著提高了轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的檢出率。超聲檢查具有無創(chuàng)、便捷及可重復(fù)使用等特點(diǎn)，彩色多普勒超聲在了解淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)及血流方面具有較大優(yōu)勢，被認(rèn)為是診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一選擇，而且有學(xué)者認(rèn)為彩色多普勒超聲較CT/MRI對于診斷較小的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有更高的靈敏度［2-4］。CT是基于淋巴結(jié)的大小、形態(tài)、內(nèi)部密度和信號變化做出診斷，由于這些指標(biāo)不具有特異性，給定性診斷帶來一定的困難，尤其容易漏診正常大小的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。與CT相比，MRI軟組織分辨力更強(qiáng)，在發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)形態(tài)變化的基礎(chǔ)上，可結(jié)合淋巴結(jié)內(nèi)信號的變化，提供更多的診斷信息，但MRI在評價淋巴結(jié)時多依據(jù)形態(tài)學(xué)指標(biāo)和非特異度的組織學(xué)變化，常難以區(qū)分轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與反應(yīng)增生性淋巴結(jié)，對于隱匿性轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)檢出也很困難［5］。有文獻(xiàn)報道，MRI診斷頭頸部腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為69%～93%，特異度為48%～99%［6-10］?？赡芤?yàn)槿虢M患者的臨床分期不同，導(dǎo)致了上述文獻(xiàn)報道的各種影像學(xué)檢查價值不一致的現(xiàn)象。但對于咽后淋巴結(jié)的評估，CT與MRI優(yōu)于超聲。近年來，PET/CT也用于頭頸部腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷，PET/CT集功能顯像和解剖顯像于一體，其優(yōu)勢在于通過組織代謝的改變，分辨良、惡性腫瘤，并能在腫瘤病變發(fā)生解剖結(jié)構(gòu)變化之前做出診斷［11］。

2 超聲引導(dǎo)下頸部淋巴結(jié)FNA的價值

盡管上述影像學(xué)方法對頭頸部腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷具有一定的價值，但對于淋巴結(jié)性質(zhì)的判斷，可靠的診斷依據(jù)依然有賴于細(xì)胞學(xué)檢查或病理組織學(xué)檢查。淋巴結(jié)活檢最可靠，但其損傷較大，給患者增加肉體上的痛苦和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，而FNA操作方便、損傷較小，因此成為明確淋巴結(jié)性質(zhì)的首選檢查手段。有文獻(xiàn)報道，F(xiàn)NA診斷頭頸部腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度接近100%，而靈敏度取決于對穿刺淋巴結(jié)的選擇［12］。在聲像圖上，淋巴結(jié)腫大、淋巴門消失或偏移、皮質(zhì)增厚、液化、鈣化及血供異常作為鑒別淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的指標(biāo)［13-14］，但上述指標(biāo)并不適用于評估較小的淋巴結(jié)(長徑小于7 mm)［15］。目前進(jìn)行穿刺的目標(biāo)淋巴結(jié)多根據(jù)其大小來選擇，既往研究表明，為提高診斷的靈敏度，短徑大于4 mm的Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)及短徑大于3 mm的其他區(qū)域淋巴結(jié)應(yīng)進(jìn)行FNA［16］。然而關(guān)于靈敏度的報道差異卻較大， 1991年van den Brekel等［5］的研究表明，對于未觸及異常淋巴結(jié)(cN0期)的頭頸部鱗狀細(xì)胞癌患者FNA診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為73%，而在隨后的兩項(xiàng)多中心研究中，靈敏度僅為48%和50%［1,17］。在Righi等［1］的研究中，對于cN0的頭頸部腫瘤，頸部淋巴結(jié)FNA診斷的準(zhǔn)確度(84.9%)與CT相當(dāng)(87.9%)，高于超聲(72.7%)和觸診(69.7%)；FNA與CT的特異度均為100%，靈敏度分別為50%和60%。Takes等［17］通過一項(xiàng)多中心研究入組64例頭頸部鱗狀細(xì)胞癌cN0期的患者，比較了FNA與CT的價值，F(xiàn)NA的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為48%、100%和79%，CT的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為54%、92%和77%。Dabirmoghaddam等［18］也比較了觸診、常規(guī)超聲和FNA對頭頸部腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值，共入組42例cN0期頭頸部鱗狀細(xì)胞癌患者，與Takes等［17］的研究不同的是，該研究的所有患者均行選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，三者準(zhǔn)確度分別為70%、68%和96%，F(xiàn)NA的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為87.5%、100%、100%和95%。提示FNA對于頭頸部腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷具有較高的價值，特異度高，而靈敏度范圍較大，原因可能是入組的患者臨床分期不同、對穿刺的目標(biāo)淋巴結(jié)選擇標(biāo)準(zhǔn)不同，另外可能與穿刺操作者的熟練程度不同有關(guān)［19］。

3 FNA目標(biāo)淋巴結(jié)的選擇

在Takes等［17］的研究中，選擇原發(fā)灶淋巴引流區(qū)域5 mm以上的淋巴結(jié)行FNA，而Righi等［1］的研究選擇標(biāo)準(zhǔn)為超聲所顯示的位于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危區(qū)域直徑大于7 mm的淋巴結(jié)，或出現(xiàn)圓形、淋巴門消失及局部皮質(zhì)增厚等可疑征象時才進(jìn)行FNA。Hodder等［20］則選擇具備下列指標(biāo)中1項(xiàng)的患者行FNA：直徑大于8 mm，圓形、低回聲，無淋巴門結(jié)構(gòu)，囊性變或壞死，邊緣不光整。在Borgemeester等［19］的研究中，聲像圖無可疑征象者，若Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)大于等于7 mm，其他區(qū)域大于等于5 mm行FNA；聲像圖表現(xiàn)為圓形、低回聲的淋巴結(jié)，淋巴門消失，局部皮質(zhì)增厚或血供模式改變等可疑征象時行FNA，而對無可疑超聲征象者或明確的轉(zhuǎn)移者不行FNA。上述研究的共同點(diǎn)是均把淋巴結(jié)的大小作為選擇目標(biāo)淋巴結(jié)的指標(biāo)，然而缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。也有學(xué)者認(rèn)為長短徑比(L/S)是一個有意義的指標(biāo)，以L/S=2為界值能兼顧靈敏度和特異度。正常淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)清晰，可見清晰的淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)及髓質(zhì)強(qiáng)回聲，其形成是由于多個淋巴竇匯聚，形成許多平行的聲學(xué)反射界面所致，而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)由于癌細(xì)胞的侵入，內(nèi)部結(jié)構(gòu)遭到破壞，淋巴門發(fā)生移位、變形。彩色多普勒超聲能直觀地顯示淋巴結(jié)的血流情況，周邊血流信號增多常提示轉(zhuǎn)移的存在，其病理基礎(chǔ)是由于癌細(xì)胞浸潤破壞了髓質(zhì)血管而被膜血管殘存或新生血管形成的緣故。因此，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)常表現(xiàn)為周邊型血流，而混合型血流在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中也占有相當(dāng)大的比例，上述兩種類型常被定義為惡性淋巴結(jié)的特征性血流特點(diǎn)?？傊?，對目標(biāo)淋巴結(jié)的選擇是決定FNA效能的關(guān)鍵因素之一，選擇標(biāo)準(zhǔn)有待于進(jìn)一步研究和規(guī)范。

4 FNA聯(lián)合細(xì)胞塊在頭頸部腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用

FNA與病理組織學(xué)檢查最大的不同是標(biāo)本量少，標(biāo)本中組織學(xué)結(jié)構(gòu)大部分或完全喪失，這也是造成FNA局限性最大的原因。細(xì)胞塊的應(yīng)用正是為了減少細(xì)胞病理學(xué)和組織病理學(xué)之間的這種差異，提高FNA準(zhǔn)確度。細(xì)胞塊制作的基本原理是將液體中樣品通過離心，細(xì)胞和碎片被高度濃縮后，用瓊脂、石蠟包埋，再做成切片。這種細(xì)胞塊切片在不同程度上具有組織切片的特點(diǎn)，且背景較清晰，血細(xì)胞和炎細(xì)胞較少，細(xì)胞很集中，便于觀察。另外，用細(xì)胞塊也可以進(jìn)行熒光標(biāo)記原位雜交FISH、聚合酶鏈反應(yīng)等［21］。應(yīng)用細(xì)胞塊不僅可以提高細(xì)胞學(xué)診斷的陽性率，提高FNA診斷的靈敏度和特異度，結(jié)合免疫細(xì)胞化學(xué)等還有助于確定腫瘤的組織學(xué)類型，提高診斷的準(zhǔn)確度。張艷林等［22］和鄺永培等［23］分析了FNA涂片聯(lián)合細(xì)胞塊切片、免疫組織化學(xué)染色和EBER原位雜交在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鼻咽癌中的應(yīng)用，并得出結(jié)論，F(xiàn)NA涂片聯(lián)合細(xì)胞塊切片診斷的靈敏度(93.5%)和準(zhǔn)確度(77.4%)高于單純FNA的靈敏度(90.3%)和準(zhǔn)確度(74.2%)；細(xì)胞涂片聯(lián)合細(xì)胞塊切片、免疫組織化學(xué)檢測和EBER原位雜交診斷的靈敏度(96.8%)和準(zhǔn)確度(96.8%)最高。因此，F(xiàn)NA細(xì)胞涂片聯(lián)合細(xì)胞塊切片、免疫組織化學(xué)檢測及EBER原位雜交的方式，對頭頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鼻咽癌的早期診斷、尋找原發(fā)灶、治療及預(yù)后判斷具有重要意義。

5 FNA的優(yōu)勢與不足

FNA操作簡單，創(chuàng)傷小，相對安全，能多角度進(jìn)針，且避開壞死組織，減少創(chuàng)傷，提高診斷率。對原發(fā)灶已確診的患者，F(xiàn)NA可作為淋巴結(jié)病理診斷的首選方法。盡管FNA對頸部淋巴結(jié)疾病的診斷有較高的準(zhǔn)確率，但漏診及誤診仍存在。影響其診斷準(zhǔn)確度的原因很多，如穿刺者操作手法不熟練或患者不配合、穿刺部位定位不準(zhǔn)確、未抽取病變實(shí)質(zhì)、涂片制作不良及固定不好等。且病變本身也對其診斷有一定的影響。因此，為進(jìn)一步提高FNA診斷準(zhǔn)確度，行FNA及涂片制作時，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富、穿刺技術(shù)熟練的醫(yī)師操作，由經(jīng)驗(yàn)豐富且受過細(xì)胞學(xué)診斷專業(yè)培訓(xùn)的病理醫(yī)師閱片，密切聯(lián)系臨床及其他輔助檢查資料，積極開展細(xì)胞塊及免疫組織化學(xué)染色在FNA診斷中的應(yīng)用。

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Diagnostic value of ultrasound-guided fine needle aspiration in assessment of cervical lymph node in head and neck carcinoma

WANG Fen, CHANG Cai (Department of Ultrasonography, Fudan UniversityShanghai Cancer Center; Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China)

CHANG Cai E-mail: changcai@sina.com

Treatment and the clinical outcome of patients with head and neck cancer are determined by accurate staging and assessment of the cervical lymph nodes for metastases is an important step of this process. Ultrasonography, ultrasonography-guided fine needle aspiration (FNA), CT, MRI and PET/CT are used in the assessment of cervical lymph nodes. Ultrasonography guided FNA is advantageous in ease of application, minimumal invasiveness to patients, and less contraindications. Combined with cell block and molecular biology, FNA can be an effective tool for the diagnosis. The present article reviewed the diagnostic value of ultrasonography guided FNA in cervical lymph node assessment in patients with head and neck cancer.

Head and neck carcinoma; Lymph node metastasis; Ultrasonography; Fine needle aspiration;

10.19401/j.cnki.1007-3639.2017.06.004

R739.91

A

1007-3639(2017)06-0421-04

2017-03-26）

上海市科委醫(yī)學(xué)引導(dǎo)項(xiàng)目(134119a1500)。

常 才 E-mail: changcai@sina.com