譚敏,李婕妤,盧小嵐

(川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院，1．護理部；2．檢驗科，四川 南充 637000)

重型顱腦損傷患者胃動力障礙與血清胃動素、Ghrelin的關系研究

譚敏1,李婕妤2,盧小嵐2

(川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院，1．護理部；2．檢驗科，四川 南充 637000)

目的：探討重型顱腦損傷患者胃動力障礙與血清胃動素和Ghrelin的關系。方法：選取了25例可以在入院后24～48 h開始經鼻胃管行腸內營養(yǎng)的重型顱腦損傷患者，于腸內營養(yǎng)開始第1、4、8、15 天清晨采集患者空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清胃動素、Ghrelin及Acyl-ghrelin水平，觀察記錄患者腸內營養(yǎng)過程中的不耐受癥狀及達目標腸內營養(yǎng)量時間。另招募了20名年齡性別與患者匹配的健康志愿者，于清晨采集其空腹靜脈血，作為正常對照。結果：根據患者對腸內營養(yǎng)的耐受情況分為耐受組(13例)和不耐受組(12例)，患者血清胃動素水平與正常對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義。血清Ghrelin及Acyl-ghrelin水平在傷后均顯著下降，不耐受組下降則更為明顯(P均<0.05)。第4天，耐受組Ghrelin水平恢復正常，但Acyl-ghrelin水平較正常對照組仍有統(tǒng)計學差異，直至第8天開始與正常對照組持平；而不耐受組在第8天后，Ghrelin水平呈現(xiàn)上升趨勢并顯著高于耐受組及正常對照組，而直至第15天，不耐受組Acyl-ghrelin水平仍顯著低于耐受組及正常對照組(P均<0.05)。患者入院時APACHEⅡ評分與Ghrelin、Acyl-ghrelin水平負相關(P均<0.05)，Ghrelin、Acyl-ghrelin水平與達目標腸內營養(yǎng)量時間也呈負相關(P均<0.05)。結論：重型顱腦損傷后，空腹血清Ghrelin水平，尤其是Acyl-ghrelin水平顯著下降，其下降程度與重型顱腦損傷患者胃動力障礙顯著相關。

顱腦損傷；胃動力障礙；胃動素；Ghrelin

胃動力障礙是危重癥患者的常見并發(fā)癥，研究報道，大約有60%的危重癥患者存在胃食管返流，50%～80%存在胃排空延遲，而在顱腦損傷、燒傷、創(chuàng)傷和膿毒癥患者中則更為常見[1]。在臨床過程中，其最直接的并發(fā)癥就是患者不能耐受腸內營養(yǎng)，導致高達50%的危重癥患者存在營養(yǎng)不良，從而嚴重影響患者臨床預后[2]。由一系列胃腸激素，如膽囊收縮素(CCK)、肽YY(PYY)、胃動素(MTL)及Ghrelin等參與的胃腸反饋調節(jié)機制在胃排空中起到了重要作用[2]，其中CCK和PYY在危重癥患者中的情況及作用得到了較好研究[3-4]，但胃動素及Ghrelin在危重癥患者中的情況少有報道。因此，本研究選取胃動力障礙發(fā)生極高的重型顱腦損傷患者，觀察胃動素及Ghrelin的變化趨勢，并分析與胃動力障礙的關系，探索重癥患者胃動力障礙發(fā)生的內在機制，為臨床治療提供思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

經醫(yī)院倫理委員會批準，選取入住于某三甲醫(yī)院神經外科的重型顱腦損傷患者，年齡18～60歲，性別不限，GCS評分3～8分，入院后24～48 h開始經鼻胃管行腸內營養(yǎng)。排除既往有消化道、血液病及內分泌系統(tǒng)病史，伴發(fā)胸腹部外傷者；免疫抑制或人類免疫缺陷病毒(HIV)陽性者；癌癥患者；妊娠或哺乳期婦女；肥胖[體質量指數(shù)(BMI)>30 kg/m2]或者營養(yǎng)不良(BMI<18.5 kg/m2)患者。

1.2 治療方案

所有患者均依據《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南》[5]予以手術、脫水、抗感染、營養(yǎng)腦細胞、保護胃黏膜等治療，并于入院后24～48 h內開始經鼻胃管行腸內營養(yǎng)；腸內營養(yǎng)制劑選用華瑞制藥有限公司生產的瑞素(國藥準字H20020588)，攝入熱量按30 kcal/kg·d計算。第1天喂養(yǎng)量為所需量的1/4～1/5，喂養(yǎng)速度從20～30 mL/h開始，根據患者個體情況每天以1/4～1/5遞增至全量，速度逐漸增至100～125 mL/h。

1.3 觀察指標

觀察記錄患者腸內營養(yǎng)過程中的不耐受癥狀。腸內營養(yǎng)不耐受[6]定義為：出現(xiàn)嘔吐或口咽部可見胃內容物返流，或胃潴留量≥250 mL/6 h。記錄患者達目標腸內營養(yǎng)量的時間。

于腸內營養(yǎng)開始第1、4、8、15天清晨采集患者空腹靜脈血，于室溫環(huán)境下放置1 h后，以3 000 r/min離心10 min，取血清保存于-80℃低溫冰箱。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清胃動素、Ghrelin(試劑盒：Phoenix Pharmaceuticals，美國)及Acyl-ghrelin(試劑盒：ALPCO，美國)水平。另招募了20名年齡性別與患者匹配的健康志愿者，于清晨采集其空腹靜脈血，作為正常對照組。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 患者一般情況

共有25例患者入選，并根據患者對腸內營養(yǎng)的耐受情況分為耐受組(13例)和不耐受組(12例)。腸內營養(yǎng)不耐受占比高達48%。不耐受腸內營養(yǎng)組其GCS顯著低于耐受組，APACHEⅡ顯著高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 患者一般資料情況表

注：BMI為體質量指數(shù)，GCS為格拉斯哥昏迷評分，APACHEⅡ為急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ。

2.2 血清胃動素、Ghrelin及Acyl-ghrelin水平

患者血清胃動素水平組間無統(tǒng)計學差異。血清Ghrelin及Acyl-ghrelin水平在傷后均顯著下降，不耐受組下降則更為明顯(P均<0.05)。第4天，耐受組Ghrelin水平恢復正常，但Acyl-ghrelin水平較正常對照組仍有統(tǒng)計學差異，直至第8天開始與正常對照組持平；而不耐受組在8天后，Ghrelin水平呈現(xiàn)上升趨勢并顯著高于耐受組及正常對照組，而直至第15天，不耐受組Acyl-ghrelin水平仍顯著低于耐受組及正常對照組(P均<0.05)。見表2。

2.3 達目標腸內營養(yǎng)量時間比較及相關性分析

不耐受組患者達目標腸內營養(yǎng)量的時間顯著滯后于耐受組[(8.7±4.2)dvs.(3.6±0.5)d，P=0.002]?；颊呷朐簳rAPACHEⅡ評分與Ghrelin、Acyl-ghrelin水平(r=-0.638，P=0.001；r=-0.632，P=0.001)負相關，Ghrelin、Acyl-ghrelin水平又與達目標腸內營養(yǎng)量時間負相關(r=-0.460，P=0.021；r=-0.500，P=0.011)。

表2 患者血清胃動素、Ghrelin及Acyl-ghrelin水平比較

*P<0.05，與不耐受組比較；#P<0.05，與正常對照組比較。

3 討論

胃動素是1971年發(fā)現(xiàn)由十二指腸上部的M細胞在禁食期所分泌合成的一種促胃動力激素，對移動型復合波Ⅲ相的產生具有重要作用[7]。但危重癥患者的血清胃動素濃度卻鮮有報道[8]，本研究僅檢測了患者在清晨空腹狀態(tài)下的胃動素情況，結果表明與正常人的胃動素水平無顯著差異，這與Nguyen等[9]的研究結果一致，但通過進一步研究分析，發(fā)現(xiàn)正常人在攝入營養(yǎng)液后，胃動素即顯著下降，而危重癥患者卻反而上升，從而可能使危重癥患者持續(xù)處于禁食狀態(tài)下的運動模式而導致動力紊亂[9]。因此，也提示我們需要針對性地對胃動素進行動態(tài)監(jiān)測加以分析研究。

Ghrelin是日本學者Kojima等[10]于1999年首次發(fā)現(xiàn)，主要由胃基底部黏膜層的X/A樣細胞分泌的一種28肽的胃腸激素，其結構與胃動素相似，主要作用除參與調節(jié)生長素的分泌外，還可以促進食欲、促進胃動力和胃排空。近年來，有研究報道，危重癥患者的Ghrelin濃度在空腹狀態(tài)下顯著減低[11]，本研究也發(fā)現(xiàn)，重型顱腦損傷后，患者血清Ghrelin水平顯著降低，不耐受腸內營養(yǎng)的患者下降更為明顯，耐受性較好的患者于腸內營養(yǎng)開始第4天逐漸恢復至正常水平，但胃腸動力不足、耐受性差的患者持續(xù)降低，直至第8天又反而呈現(xiàn)上升趨勢，顯著高于正常水平。這可能與血液中的Ghrelin主要是以?；说幕罨虯cyl-ghrelin和未?；腄esacyl-ghrelin兩種形式呈現(xiàn)有關[12]。研究報道，一種酰基轉移酶(ghrelin O-acyltransferase，GOAT)是Desacyl-ghrelin轉化為有活性的Acyl-ghrelin的關鍵酶，而機體所攝入的一些必須脂肪酸和能量又是保證GOAT活性的關鍵，長時間禁食情況下，就會導致Acyl-ghrelin水平大幅度降低，而Desacyl-ghrelin卻大幅度增高[12]。危重癥患者長時間禁食，不耐受腸內營養(yǎng)的患者攝入能量不足，就導致患者進入一個惡性循環(huán)狀態(tài)，大量的Desacyl-ghrelin不能轉化為有活性的Acyl-ghrelin而發(fā)揮作用[13]。本研究通過分析發(fā)現(xiàn)，不耐受腸內營養(yǎng)的患者血清Acyl-ghrelin水平始終顯著低于正常水平。相關性分析表明，患者病情越重，Ghrelin及Acyl-ghrelin下降越明顯，并與患者達目標腸內營養(yǎng)量的時間成負相關，提示Ghrelin、尤其是Acyl-ghrelin在危重患者中胃動力、胃排空中起著重要作用。已有研究報道，外源性給予Ghrelin顯著促進了糖尿病患者的胃排空[14]，給予機械通氣患者一種傳統(tǒng)藥物，在顯著提高Acyl-ghrelin水平的同時，其促動力效應優(yōu)于了胃復安[15]。提示提升危重患者Ghrelin水平，活化Desacyl-ghrelin，可能是一種改善危重患者胃腸動力的有效方法。

綜上所述，重型顱腦損傷后，患者空腹血清Ghrelin水平、尤其是Acyl-ghrelin水平顯著下降，其下降程度與重型顱腦損傷患者胃動力障礙顯著相關。但本研究樣本量較小，也只選取了重型顱腦損傷一種病例，其在其他類型的重?；颊咧械淖兓白饔枚夹枰M一步的驗證和探討。血清胃動素的變化則還需要動態(tài)的監(jiān)測加以研究。

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(學術編輯：楊邦翠)

本刊網址：http：//www.nsmc.edu.cn

作者投稿系統(tǒng)：http：//noth.cbpt.cnki.net

郵箱：xuebao@nsmc.edu.cn

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The relationship between gastric dysmotility, serum levels of motilin and Ghrelin in patients with severe craniocerebral trauma

TAN Min1,LI Jie-yu2,LU Xiao-lan2

(1.DepartmentofNursing;2.DepartmentofClinicalLaboratory,AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan,China)

Objective：To investigate the relationship between gastric dysmotility,serum levels of motilin and ghrelin in patients with severe craniocerebral trauma.Methods：25 severe craniocerebral trauma patients receiving enteral nutrition within 24～48 hours after admission through nasogastric tube were selected.Venous blood samples were collected in the morning to determine the serum levels of motilin,ghrelin and Acyl-ghrelin by ELISA on days 1,4,8 and 15 after enteral feeding.Nasogastric feeding intolerance and the time to targeted nutritional goals with enteral nutrition were recorded.Sera from 20 age- and sex-matched healthy volunteers were collected served as normal controls.Results:Patients were devided into tolerance group (13 patients) and intolerance group (12 patients) depending on the enteral feeding tolerance condition.No differences were found in terms of the serum levels of motilin between groups.Ghrelin,and Acyl-ghrelin,however,decreased significantly after injury with lower levels in intolerance group (P<0.05).On day 4, levels of ghrelin in tolerance group returned to normal while Acyl-ghrelin were still significantly lower than those of the normal controls till day 8.However,the intolerance group exhibited higher levels of ghrelin compared with those of both intolerance group and normal controls after 8 days,but still significantly lower levels of Acyl-ghrelin even on days 15 (P<0.05).Scores of APACHEⅡ on admission were negatively correlated with ghrelin and Acyl-ghrelin, which were negatively correlated with the time to targeted nutritional goals too (P<0.05).Conclusion:Fasting serum levels of ghrelin and Acyl-ghrelin decreased obviously after severe craniocerebral trauma,and the decreased degree of which were highly correlated with the gastric dysmotility.

Craniocerebral trauma；Gastric dysmotility；Motilin；Ghrelin

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.03.015

四川省教育廳科研項目(12ZB039)

2017-02-21

譚敏(1981-)，女，碩士，主管護師。E-mail: 761630062@qq.com

時間：2017-6-21 18∶09 網絡出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170621.1809.030.html

1005-3697(2017)03-0368-04

R651.15;R459.3

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