梁偉

(儀隴縣人民醫(yī)院放射科，四川 儀隴 637600)

高場(chǎng)磁共振不同序列對(duì)胃癌術(shù)前分期的臨床價(jià)值研究

梁偉

(儀隴縣人民醫(yī)院放射科，四川 儀隴 637600)

目的：探討高場(chǎng)磁共振(MRI)不同序列對(duì)胃癌術(shù)前分期的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：應(yīng)用磁共振掃描儀對(duì)48例胃癌患者及20例健康志愿者進(jìn)行腹部常規(guī)MRI平掃。比較MRI常規(guī)序列、常規(guī)序列結(jié)合彌散加重成像(DWI)、常規(guī)序列結(jié)合DWI與動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI(DCE-MRI)序列3種檢查方法對(duì)胃癌患者T分期的準(zhǔn)確性和一致性，以術(shù)后病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果：與病理檢查結(jié)果比較，MRI常規(guī)序列、MRI常規(guī)序列結(jié)合DWI、MRI常規(guī)序列結(jié)合DWI、DCE-MRI序列診斷胃癌術(shù)前分期準(zhǔn)確性、敏感度、特異度和Kappa值分別為：72.92%、78.72%、84.63%和0.619,79.17%、79.36%、86.32%和0.707,91.67%、92.74%、98.43%和0.883。結(jié)論：MRI常規(guī)序列結(jié)合DWI、DCE-MRI序列是目前診斷胃癌術(shù)前分期準(zhǔn)確性最高和最優(yōu)的MRI檢查序列。

胃癌；磁共振；術(shù)前分期；彌散加重成像；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI

胃癌是最為常見的一種惡性上消化道腫瘤，發(fā)病率及死亡率逐年升高，預(yù)后極差，5年生存率僅為你20%～30%[1]。目前胃癌的主要治療方式為手術(shù)切除、放療和化療，其中手術(shù)切除是目前唯一的胃癌根治術(shù)，但僅有少數(shù)患者在確診時(shí)能夠采用手術(shù)進(jìn)行腫瘤切除[2]。TNM分期能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)胃癌患者預(yù)后，有利于指導(dǎo)醫(yī)生制定正確的治療方案，改善患者預(yù)后。目前胃癌診斷和術(shù)前分期多采用內(nèi)鏡超聲和CT，但會(huì)造成一定的損傷、輻射，并較大程度依賴操作者水平[3]。隨著磁共振(MRI)技術(shù)的發(fā)展，其在軟組織檢查中具有無創(chuàng)性、顯影清晰、無輻射等優(yōu)勢(shì)[4]。本研究探討高場(chǎng)磁共振不同序列對(duì)胃癌術(shù)前分期的臨床應(yīng)用價(jià)值，以期改善胃癌患者預(yù)后。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年10月至2016年5月本院收治的48例胃癌患者作為研究對(duì)象，其中男性30例，女性18例；年齡29～69歲，中位年齡49歲；CT顯示病變部位：胃底賁門部23例、胃竇部12例，胃體部9例，累及全胃4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)CT檢查疑似為胃癌患者，并經(jīng)病理檢查證實(shí)；(2)MRI檢查前未接受任何刺激性檢查，如內(nèi)鏡、纖維胃鏡等；(3)未接受放化療治療、手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有MRI檢查或者鹽酸消旋山莨菪堿(654-2)禁忌癥。

選擇20例健康志愿者作為對(duì)照組，其中男性12例，女性8例；年齡27～70歲，中位年齡48歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無胃腸相關(guān)病史；(2)MRI檢查前未接受任何刺激性檢查，如內(nèi)鏡、纖維胃鏡等。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有MRI檢查或者鹽酸消旋山莨菪堿(654-2)禁忌癥。

本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)進(jìn)行，所有研究對(duì)象均知情同意并簽字確認(rèn)。

1.2 研究方法

1.2.1 MRI掃描前準(zhǔn)備 患者空腹進(jìn)行MRI檢查，并于檢查前10 min內(nèi)飲水600 mL左右，保持飽腹感，于檢查前5 min肌注654-2，再飲水300 mL左右，進(jìn)行呼吸訓(xùn)練后立即進(jìn)行MRI檢查，掃描范圍自胸骨柄1/2處到雙側(cè)腎上腺平面。

1.2.2 MRI掃描序列、參數(shù)與順序 所有研究對(duì)象均采用西門子1.5 T磁共振掃描儀腹部常規(guī)MRI平掃，包括T1WI、T2WI、DWI(b=0、1 000 s/mm2)，并進(jìn)行LAVA-Flex動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，掃描順序及序列如下：(1)定位像掃描，采用T2序列：TE 77 ms，TR1 141 ms，矩陣大小384×160，視場(chǎng)(FOV)44 cm×44 cm，掃描層厚7 mm；(2)校正掃描：掃描范圍覆蓋全部視野，需要超出矢狀面或者冠狀面的掃描范圍；(3)冠狀位T2WI屏氣序列：TE 60 ms，TR 3 000 ms，矩陣大小288×288，F(xiàn)OV 40 cm×40 cm，掃描層厚5 mm，層間距1 mm，層數(shù)20，兩次屏氣完成掃描；(4)橫軸位T2WI壓脂序列：TE 84 ms，TR 2 000 ms，矩陣大小320×320，F(xiàn)OV 40 cm×40 cm，掃描層厚5 mm，層間距1 mm，層數(shù)22左右；(5)橫軸位DWI序列：b值包含0和1 000 s/mm2，TE 60 ms，TR 600 ms，矩陣大小128×160，F(xiàn)OV 40 cm×40 cm，掃描層厚5 mm，層間距1 mm，層數(shù)22左右，振動(dòng)激勵(lì)次數(shù)(NEX)=4；(6)橫軸位屏氣LAVA-Flex序列：TE 1.8 ms，TR 4.0 ms，矩陣大小260×230，F(xiàn)OV 40 cm×40 cm，掃描層厚3 mm，層數(shù)40，1次屏氣完成掃描，獲得同相位圖像、反相位圖像、水像和脂像；(7)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)屏氣軸位LAVA-Flex掃描：TE 1.8 ms，TR 4.0 ms，矩陣大小260×230，F(xiàn)OV 40 cm×40 cm，掃描層厚3 mm，層數(shù)40，高壓靜注釓噴酸葡胺(0.2 mL/kg體重，流速2 mL/s)后15 s、50 s掃描獲得動(dòng)脈早期及晚期、門靜脈早期及晚期圖像；(8)冠狀位屏氣LAVA-Flex一期掃描：高壓靜注釓噴酸葡胺后100 s掃描，TE 1.8 ms，TR 4.0 ms，矩陣大小260×230，F(xiàn)OV 40 cm×40 cm，掃描層厚3 mm；(9)軸位屏氣LAVA-Flex延遲期掃描：高壓靜注釓噴酸葡胺后180 s掃描，TE 1.8 ms，TR 4.0 ms，矩陣大小260×230，F(xiàn)OV 40 cm×40 cm，掃描層厚3 mm。

1.2.3 圖像處理及分析 DWI圖像在MRI工作站上進(jìn)行處理，生成以掃描時(shí)間為橫坐標(biāo)、信號(hào)強(qiáng)度為縱坐標(biāo)的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(TIC)，選擇病灶強(qiáng)化最明顯區(qū)作為感興趣區(qū)(ROI)，同1患者應(yīng)多次選擇ROI，觀察病變部位的強(qiáng)化表現(xiàn)。根據(jù)TIC曲線可將胃癌分為3種型別：Ⅰ型為流入型，Ⅱ型為平臺(tái)型，Ⅲ型為流出型。所有掃描圖像按照雙盲法由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的影響診斷醫(yī)師進(jìn)行閱片，采用MRI常規(guī)序列、常規(guī)序列結(jié)合DWI、常規(guī)序列結(jié)合DWI與DCE-MRI序列3種檢查方法對(duì)胃癌患者T分期進(jìn)行診斷，以術(shù)后病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)3種方法診斷準(zhǔn)確性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和分析，計(jì)算3種方法準(zhǔn)確性；采用Kappa檢驗(yàn)判定3種方法與病理檢查結(jié)果的一致性，Kappa>0.75表示一致性好，0.4～0.75表示一致性較好，<0.4表示一致性差。

2 結(jié)果

2.1 胃癌組患者病理檢查結(jié)果

胃癌組患者活檢組織病理檢查結(jié)果：高度分化腺癌6例，中度分化腺癌19例，低度分化腺癌23例；T分期：T1期7例，T2期9例，T3期20例，T4期12例。

2.2 胃癌患者M(jìn)RI表現(xiàn)

MRI掃描顯示，20例健康志愿者平均胃壁厚度(3.63±0.47)mm，其中賁門部胃壁最厚，平均為(4.82±0.72)mm；胃體部最薄，平均為(2.85±0.31)mm。MRI掃描下可見2～3層胃壁結(jié)構(gòu)，黏膜層表現(xiàn)為低信號(hào)，黏膜下層為高信號(hào)，固有肌層和漿膜層呈現(xiàn)為低信號(hào)。

本研究48例胃癌患者中，早期胃癌7例，進(jìn)展期胃癌38例，胃壁均表現(xiàn)為不同程度增厚，厚度9～26 mm，平均厚度為(18.14±3.17)mm。T1WI低信號(hào)32例、等信號(hào)16例；T2WI稍高信號(hào)9例，高信號(hào)39例；DWI表現(xiàn)為彌散受限高信號(hào)，患者對(duì)應(yīng)ADC圖信號(hào)顯著降低。48例胃癌患者TIC分型：Ⅰ型13例，Ⅱ型24例，Ⅲ型11例。信號(hào)強(qiáng)化類型分為不規(guī)則強(qiáng)化型和分層強(qiáng)化型，前者有30例，動(dòng)脈期可見不規(guī)則團(tuán)狀強(qiáng)化，信號(hào)強(qiáng)化程度顯著高于鄰近的正常胃壁，靜脈期病灶信號(hào)持續(xù)增強(qiáng)，在延遲期減退；后者有18例動(dòng)脈期病灶內(nèi)層有線狀或者條帶樣信號(hào)明顯增強(qiáng)，并且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，強(qiáng)化范圍向漿膜層擴(kuò)大，直至完全強(qiáng)化。

T1期胃癌采用MRI平掃時(shí)表現(xiàn)為胃黏膜層和黏膜下層局限性增厚，外緣肌層呈現(xiàn)連續(xù)低信號(hào)。T2期表現(xiàn)為胃壁不均勻增厚，胃壁肌層呈不清晰低信號(hào)；T3期表現(xiàn)為胃壁顯著增厚，胃壁肌層顯著增厚，胃壁肌層低信號(hào)且連續(xù)性中斷，累及周圍脂肪組織。T4期腫瘤組織突破漿膜層，或者侵入周圍鄰近器官或者組織結(jié)構(gòu)。

2.3 MRI不同序列診斷胃癌術(shù)前分期與病理結(jié)果比較

由表1—表3可知，與病理檢查結(jié)果比較，MRI常規(guī)序列診斷胃癌術(shù)前分期準(zhǔn)確性為72.92%，敏感度為78.72%，特異度為84.65%，Kappa=0.619；MRI常規(guī)序列結(jié)合DWI，診斷胃癌術(shù)前分期準(zhǔn)確性為79.17%，Kappa=0.707；MRI常規(guī)序列結(jié)合DWI、DCE-MRI序列診斷胃癌術(shù)前分期準(zhǔn)確性為91.67%，敏感度為79.36%，特異度為86.32%，敏感度為92.74%，特異度為98.43%，Kappa=0.883。

表1 MRI常規(guī)序列診斷胃癌術(shù)前分期與病理結(jié)果比較

表2 MRI常規(guī)序列結(jié)合DWI診斷胃癌術(shù)前分期與病理結(jié)果比較

MRI分期病理分期T1T2T3T4合計(jì)T161007T2173011T30116320T4001910合計(jì)79201248準(zhǔn)確性(%)85．7177．7880．0075．0079．17

表3 MRI常規(guī)序列結(jié)合DWI、DCE-MRI序列診斷胃癌術(shù)前分期與病理結(jié)果比較

MRI分期病理分期T1T2T3T4合計(jì)T160006T2191011T30018119T40011112合計(jì)79201248準(zhǔn)確性(%)85．71100．0090．0091．6791．67

3 討論

目前臨床上對(duì)于局灶性(T1～T2期)胃癌患者采用根治性手術(shù)治療，通常可以獲得最佳的存活率和生存質(zhì)量[5]；而對(duì)于局部進(jìn)展期(T3～T4期)胃癌患者多數(shù)采用新輔助化療，其目的在于控制并縮小病灶已達(dá)到手術(shù)切除，但該階段患者生存率仍然較低[6]。因此在術(shù)前胃癌進(jìn)行準(zhǔn)確的分期對(duì)于制定合理的治療方案顯得尤為重要[7-8]。目前臨床上常采用CT作為胃癌患者術(shù)前分期的檢查方式，CT能夠清楚顯示胃與周圍組織的關(guān)系以及淋巴結(jié)腫大情況，且掃描速度塊，但CT掃描對(duì)于軟組織分辨率較低，不能顯示胃壁的4層正常結(jié)構(gòu)，因此CT在胃癌術(shù)前分期診斷中準(zhǔn)確性較差[9]。另一方面，CT檢查存在一定輻射，不能在短期內(nèi)進(jìn)行反復(fù)檢查，但采用新輔助化療治療的患者需要定期進(jìn)行療效評(píng)估，需要進(jìn)行多次CT掃描，這就造成了CT掃描在胃癌中應(yīng)用的局限性。MRI在近年來不斷發(fā)展，其對(duì)于軟組織的顯示更為清晰、對(duì)比度高，并且無創(chuàng)、無電離輻射，近年來被廣泛應(yīng)用于胃癌術(shù)前分期診斷。本研究采用不同序列MRI對(duì)胃癌患者進(jìn)行術(shù)前分期，并與病理檢查結(jié)果對(duì)比，旨在提高胃癌術(shù)前MRI分期診斷準(zhǔn)確性，改善患者預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，48例胃癌患者胃壁均表現(xiàn)為不同程度增厚，T1WI低信號(hào)32例，等信號(hào)16例；T2WI稍高信號(hào)9例，高信號(hào)39例；DWI表現(xiàn)為彌散受限高信號(hào)，患者對(duì)應(yīng)ADC圖信號(hào)顯著降低。48例胃癌患者TIC分型：Ⅰ型13例，Ⅱ型24例，Ⅲ型11例。信號(hào)強(qiáng)化類型分為不規(guī)則強(qiáng)化型(30例)和分層強(qiáng)化型(18例)。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腫瘤病灶與周圍組織器官接觸緊密，尤其是胃部周圍脂肪較少的情況下，單純采用MRI平掃很難判斷胃癌組織與周圍組織器官間隙。而DWI是通過檢測(cè)水分子運(yùn)動(dòng)受限區(qū)域間接反映組織微觀結(jié)構(gòu)變化的一種方法，通常表現(xiàn)為ADC值降低，因此采用DWI圖像分析胃癌組織邊界時(shí)可見胃壁和周圍組織器官呈現(xiàn)高信號(hào)，其間的脂肪組織表現(xiàn)為低信號(hào)，差異明顯，據(jù)此能夠清晰顯示腫瘤邊界，進(jìn)而準(zhǔn)確區(qū)分T3期和T4期[10]。本研究中，MRI常規(guī)序列結(jié)合DWI、DCE-MRI序列診斷胃癌術(shù)前分期準(zhǔn)確性為91.67%，Kappa=0.883，準(zhǔn)確性和一致性好于MRI常規(guī)序列、MRI常規(guī)序列結(jié)合DWI兩種序列。僅通過MRI常規(guī)序列進(jìn)行胃癌分期診斷容易造成分期高估或者低估，其主要原因是：(1)將腫瘤浸潤(rùn)的信號(hào)改變錯(cuò)誤地認(rèn)為是病灶周圍水腫或者炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致分期低估；(2)胃壁充分?jǐn)U張時(shí)顯示為單層結(jié)構(gòu)，相對(duì)較薄，分層顯示不足；(3)胃癌腫塊在局部漿膜外的浸潤(rùn)程度不同，且病灶局部的低信號(hào)帶中斷不明顯，造成對(duì)浸潤(rùn)程度判斷有誤。DWI是一項(xiàng)十分敏感且唯一的非侵入性的工具，能夠極其容易地結(jié)合到常規(guī)MRI檢查中，可以檢測(cè)組織內(nèi)水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，反映組織中細(xì)胞密度的變化[11]。本研究中采用MRI常規(guī)序列結(jié)核DWI診斷時(shí)，T1～T3診斷正確性均有提高，但對(duì)于漿膜浸潤(rùn)程度和T4分期的診斷準(zhǔn)確性無顯著改進(jìn)。另一方面DWI圖像較容易收到呼吸運(yùn)動(dòng)和介質(zhì)的影響，產(chǎn)生化學(xué)位移偽影、Ghost偽影等，造成圖像變形，同時(shí)圖像空間分辨率本身較低，細(xì)節(jié)顯示能力不足，使得診斷準(zhǔn)確性受限。DCE-MRI是利用快速M(fèi)RI掃描連續(xù)不斷地掃描選定范圍，檢測(cè)對(duì)比劑(如釓噴酸葡胺)在病灶中的濃度變化及分布，獲得這一區(qū)域信號(hào)強(qiáng)度隨時(shí)間變化的曲線，即TIC，進(jìn)而評(píng)價(jià)腫瘤微循環(huán)特征[12]。本研究發(fā)現(xiàn)不同分化程度的胃癌TIC表現(xiàn)出不同的特點(diǎn)，并且有隨腫瘤惡性程度增加由Ⅰ型向Ⅲ型轉(zhuǎn)化的趨勢(shì)；另外還可見隨腫瘤惡性程度的增加，其纖維成分比例增加，對(duì)比劑進(jìn)入愈加緩慢。綜上，MRI常規(guī)序列結(jié)合DWI、DCE-MRI序列是目前診斷胃癌術(shù)前分期準(zhǔn)確性最高和最優(yōu)的MRI檢查序列。

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(學(xué)術(shù)編輯：黃小華)

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The clinical value of high field MRI in preoperative staging of gastric cancer

LIANG Wei

(DepartmentofRadiology,YilongPeople’sHospital,Yilong637600,Sichuan，China)

Objective：To investigate the clinical application value of high field magnetic resonance (MRI) sequences in preoperative staging of gastric cancer.Methods：48 cases of gastric cancer patients and 20 healthy volunteers were examined by routine abdominal MRI scan.Taking pathological reports after operation as gold standards, the accuracy and consistency of T staging of gastric cancer patients were compared among MRI routine sequence,routine sequence combined with DWI,routine sequence combined with DWI and DCE-MRI sequence of three kinds of examination methods.Results:Compared with the results of pathological examination,the accuracy,sensitivity,specificity and Kappa value of MRI routine sequence,MRI routine sequence with DWI,MRI routine sequence combined with DWI and DCE-MRI sequence in diagnosis of gastric cancer were 72.92%,78.72%,84.63% and 0.619,79.17%,79.36%,86.32% and 0.707,91.67%,92.74%、98.43% and 0.883,respectively.Conclusion:MRI routine sequence combined with DWI and DCE-MRI sequences is the most accurate and optimal MRI examination sequence for the diagnosis of gastric cancer preoperative staging.

Gastric cancer；Magnetic resonance imaging；Preoperative staging；Diffusion weighted imaging；Dynamic contrast enhancement MRI

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.03.014

四川省教育廳項(xiàng)目(16ZA0228)

2016-11-14

梁偉(1969-)，男，主治醫(yī)師。E-mail:425679444@qq.com

時(shí)間：2017-6-21 18∶09 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170621.1809.028.html

1005-3697(2017)03-0364-04

R735.2

A