柴云飛，張建軍，雷黎明，羅志超，周成斌

(廣東省心血管病研究所·廣東省人民醫(yī)院·廣東省醫(yī)學科學院，1.麻醉科；2.心外科ICU；3.體外循環(huán)科，廣東 廣州 510080)

主動脈全弓置換術中自體血小板分離采集的麻醉管理

柴云飛1，張建軍1，雷黎明2，羅志超3，周成斌3

(廣東省心血管病研究所·廣東省人民醫(yī)院·廣東省醫(yī)學科學院，1.麻醉科；2.心外科ICU；3.體外循環(huán)科，廣東 廣州 510080)

目的：總結主動脈全弓置換術患者術中應用自體血小板分離技術的麻醉管理經(jīng)驗。方法：收集本院61例術中應用自體血小板分離技術的主動脈全弓置換術的臨床麻醉資料，統(tǒng)計術中血小板分離采集的結果及采集過程中患者的心率、血壓、血管活性藥應用、術后并發(fā)癥等數(shù)據(jù)，回顧分析術中血小板分離采集技術對麻醉管理的影響。結果：61例患者除1例在血小板分離采集過程中發(fā)生室顫搶救而中止采集外，其余患者均順利完成全部采集過程，平均處理全血(2 265±386)mL，采集血小板(230±52)mL，分離血漿(926±152)mL、紅細胞懸液(592±124)mL。分離采集過程對血流動力學影響較為明顯，主要包括低血壓(65.6%)、心動過速(23%)、心動過緩(9.8%)等，除1例因嚴重低血壓誘發(fā)室顫(搶救成功)外，其余均為短暫性出現(xiàn)或處理后迅速好轉，血管活性藥總使用率43.5%。術后無麻醉相關并發(fā)癥和死亡病例。結論：術中自體血小板分離技術對循環(huán)功能有一定的影響，主要表現(xiàn)為低血壓和心率改變，麻醉管理需密切監(jiān)測和綜合調控血流動力學狀態(tài)，以維持循環(huán)穩(wěn)定并保障患者生命安全。

自體血小板分離；血液保護；麻醉；心血管手術

術中自體血小板分離采集回輸技術是近年來開展的一項新的血液保護措施，可以有效減少體外循環(huán)期間自身血小板的破壞損失，減少術中、術后對異體血小板和血制品的需要量，減少輸血相關并發(fā)癥[1-5]。然而，術中采集自體血小板需要短時間內大量放血，對患者循環(huán)功能影響較大，存在潛在的麻醉管理風險，需要較高的麻醉技術支持。

2015年1月至2016年12月，本院共有61例升主動脈及全弓置換手術患者接受了術中自體血小板分離采集回輸治療，取得了較好的臨床效果。本文現(xiàn)對該組患者的麻醉處理過程進行回顧分析，總結麻醉處理經(jīng)驗，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇2015年1月至2016年12月本院術中自體血小板分離采集回輸病例61例，均為A型主動脈夾層行主動脈全弓置換術的患者，其中男性42例，女性19例，年齡27～68歲，體重52～88 kg。術前合并高血壓30例，主動脈瓣反流者5例，冠脈病變者5例(兩支血管病變1例，單支血管病變4例，狹窄均小于60%，心電圖無明顯缺血征)，射血分數(shù)40%～60%者4例，非吸氧血氧飽和度(SpO2)90%～95%者3例。

本組術中自體血小板分離采集病例的術前納入標準為：(1)ASA分級II～III級，術前血流動力學維持穩(wěn)定；(2)術前血紅蛋白(Hb)>120 g/L或紅細胞比容(Hct)>35%；(3)術前2周以上未使用過抗凝劑及抗血小板藥物如阿斯匹林等，血小板計數(shù)(Plt)>150×109/L。排除標準為：(1)合并嚴重冠心病或心肌梗死病史；(2)有嚴重心律失常病史；(3)左室射血分數(shù)(EF)<40%；(4)嚴重低氧血癥，不吸氧血氧飽和度(SpO2)< 90%。

1.2 麻醉方法

術前1 h肌注嗎啡0.1 mg/kg和長托寧1 mg。入室后面罩吸氧，連接心電圖(ECG)、SpO2，局麻下行橈動脈穿刺置管監(jiān)測上肢血壓、足背動脈穿刺監(jiān)測下肢動脈壓。采用異丙酚1～2 mg/kg、咪唑達侖0.1 mg/kg、舒芬太尼0.1～0.15 μg/kg、順式阿曲庫銨0.3 mg/kg靜脈麻醉誘導氣管插管機械通氣，靜脈泵注異丙酚2～3 mg/kg，瑞芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·min)，順式阿曲庫銨0.1～0.2 mg/(kg·h)，間斷吸入七氟烷1%～3%維持麻醉。麻醉誘導完成后經(jīng)右側頸內靜脈置入7F三腔靜脈導管(供中心靜脈壓監(jiān)測、給藥兼補液)和8F靜脈鞘管(專供快速補液)，同時左側頸內靜脈置入8F靜脈鞘管供自體血小板采集放血。術中監(jiān)測包括：ECG、SpO2、呼末二氧化碳(ETCO2)、上下肢動脈血壓、中心靜脈壓、常規(guī)呼吸機監(jiān)測、血氣分析以及鼻咽溫、肛溫、尿量、出血量等。術中通過適量補液(萬汶、復方林格液等)、輸血(自體回收血、庫血等)、必要時使用去氧腎上腺素30～50 μg/次和(或)腎上腺素0.01～0.1 μg/(kg·min)，硝酸甘油0.1～1 μg/kg·min維持循環(huán)穩(wěn)定。術畢患者送ICU行復蘇治療。

1.3 自體血小板采集方法

使用美國血液公司的Cellsaver5型血液回收機連接頸內靜脈鞘管放血行血小板分離采集，同時從靜脈鞘管通路快速補充人工膠體液或乳酸林格氏液以維持循環(huán)穩(wěn)定，必要時可輔以小劑量血管收縮藥如去氧腎上腺素。每個采集循環(huán)大約需要放血500 mL左右，共采集3～5個循環(huán)，獲得富含血小板血漿的同時分離出濃縮紅細胞和血漿。濃縮紅細胞和血漿視需要隨時回輸或室溫保留至術后回輸。采集的血小板置于專用搖床上(震蕩頻率60 Hz)22 ℃左右保存，待體外循環(huán)結束魚精蛋白中和肝素后全部回輸。術中常規(guī)使用血液回收機回收術野出血并在需要時回輸。術中Hct<24%或CPB期間Hct<20%為輸血指征(自體和/或異體)，CPB后維持Hct>28%。

1.4 體外循環(huán)和手術方法

采取右側股動脈和腋動脈脈插管、股靜脈和/或上下腔靜脈插管引流建立體外循環(huán)。心肌保護液使用HTK液(30 mL/kg)，術中視手術需要采用中、深低溫停循環(huán)選擇性腦灌注技術進行腦保護。術中根據(jù)病變情況決定手術方式，包括主動脈瓣置換或Bentall術、升主動脈置換、半弓或全弓置換、降主動脈支架置入等。主要手術操作完成后開始復溫并行右房分流術，復溫完畢檢查吻合口無明顯出血即撤離體外循環(huán)，檢查胸腔無出血后關胸，手術結束。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 一般資料

61例患者中33例(54%)為急診手術，其余為限期手術。全組均行升主動脈及全弓置術，同期行主動脈瓣置換或Bentall術者5例，降主動脈支架植入者56例(92%)。全組手術過程順利，術中死亡0例，術后死亡3例，總死亡率4.9%，均非麻醉原因。

2.2 麻醉及循環(huán)情況

全組麻醉誘導、插管及穿刺均順利，術后未見麻醉相關并發(fā)癥和麻醉相關死亡。采集期間血流動力學波動較常見，主要表現(xiàn)為不同程度的血壓下降和心率變化，但多為短暫性(持續(xù)時間<5 min)且經(jīng)補液和/或血管活性藥等處理后迅速好轉，部分患者循環(huán)波動在采集后階段仍較為明顯(表1)。本組中有1例患者因放血過快(1 500 mL/10 min)且補液等處理不及時，導致嚴重低血壓并誘發(fā)室顫，停止放血并立即開始綜合復蘇，最終搶救成功并順利完成手術，術畢8 h患者清醒，15 d后康復出院，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)等相關并發(fā)癥。

表1 血小板采集期間血流動力學變化及干預情況

注：HR表示心率；MAP表示平均動脈壓；SP表示動脈收縮壓；bmp表示次/分鐘；采集中表示從第一次采集放血至最后一次放血完成；采集后表示從最后一次采集放血完成至體外循環(huán)開始。

2.3 自體血小板采集回輸情況

除1例患者采集過程中因室顫而中止采集外，其余病例全部順利完成預定采集計劃。術中分離處理全血量(放血量)1 660～2 990 mL,平均(2 265±386)mL；放血速度80～150min，平均(96±36) mL/min；分離耗時31～78 min，平均(53±19)min。分離獲得富含血小板血漿量為(230±52)mL、血漿(926±152)mL、紅細胞懸液(592±124)mL。所采集的血小板全部于CPB停機后回輸；分離的血漿和紅細胞，在采集期間部分或全部回輸者15例(25%)，其余均在CPB結束至術畢期間回輸完畢。

2.4 血制品使用情況

術中有13例(21%)患者使用了庫存血小板(1～2單位)，31例(51%)使用了冷沉淀(8～20單位)，26例(43%)使用了洗滌紅細胞(2～6單位)，34例(56%)使用了血漿200～600 mL。術后24 h血小板計數(shù)(155±52)×109/L、胸腔引流量(589±125)mL，再次開胸止血2例(3.3%)。

3 討論

升主動脈及全弓置換手術是治療主動脈夾層動脈瘤常用的方法，但因手術創(chuàng)傷大、體外循環(huán)時間長、出血多，常常需要輸入大量的血液制品，導致術后并發(fā)癥增多和死亡率升高[6-7]。因此，術中采取有效的血液保護措施是這類手術麻醉的重要任務[1]。自體血小板分離采集回輸技術是近年在臨床上推廣應用的新技術，大量研究和臨床應用已證實其在血液保護方面具有較好的效果，包括減少血小板破壞保護凝血功能，減少手術失血，減少異體血制品用量和術后相關并發(fā)癥等[1-5]，因此在臨床上得到了越來越多的應用，同時也對麻醉技術和管理提出了新的要求。

由于自體血小板采集過程中需要快速大量放血，可能對循環(huán)產(chǎn)生較大的干擾[5]。本次報告的61例病例中，采集過程中低血壓的發(fā)生率高達65%以上，心率異常率(過速或過緩)超過30%，血管活性藥的使用率超過43%，甚至采集結束后仍有部分病例出現(xiàn)低血壓和/或心率異常需要處理，提示術中循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)是該技術臨床應用中的重要問題，麻醉管理對此必須予以足夠的重視。

血容量急劇減少是自體血小板采集過程中低血壓發(fā)生的主要原因，而放血速度過快和短時間內放血量過大是導致血容量急劇減少的直接原因。因此術中準備足夠粗大的靜脈通路以備放血和快速補液用非常必要[8-9]。本組病例中，我們常規(guī)采用雙側頸內靜脈置入8F靜脈鞘管分別用以放血和快速補液，對快速調整和維持出入量平衡、維持血壓和心率基本穩(wěn)定發(fā)揮了重要作用。盡管如此，本組采集過程中血流動力學仍有較明顯的波動(低血壓發(fā)生率約65%)，其原因可能與本組平均放血量較大(2 265±386)mL(為提高血小板采集量)和平均放血速度較快(96±36) mL/min(手術節(jié)奏較快)有關。文獻[4-5,8-10]指出放血量低于1 500mL、平均放血速度低于80 mL/min時，血流動力學較易維持穩(wěn)定。據(jù)此筆者建議：在時間允許的情況下應盡量減慢放血速度，適當延長采集時間，以便機體具有足夠的代償時間來減輕循環(huán)波動。

血小板采集放血前適當擴容是維持循環(huán)穩(wěn)定較為有效的方法之一[8-9]。但由于心血管疾病患者對容量負荷變化的耐受力降低，易于發(fā)生心功能失代償。因此快速擴容補液時應小心謹慎、嚴密監(jiān)測[7]。本組采用放血前適量預補液的方法，控制補液速度在500 mL/30 min以內，效果較好，未發(fā)生嚴重不良反應。放血所致的低血壓主要依靠同步快速容量補充來糾正，但精確控制出入量平衡在臨床上通常難以做到。臨床實際工作中往往因擔心容量超負荷的風險而實際造成了低血容量風險的增加。本組中1例患者即因短時間放血量過大而補液不及時導致了嚴重低血壓失代償，并誘發(fā)室顫，雖然最終搶救治療成功，但警示意義較大。提示在自體血小板采集過程中血容量補充要及時和足量，必要時適量使用血管活性藥物以維持循環(huán)穩(wěn)定。本組患者血小板采集期間血管活性藥(去氧腎上腺素、腎上腺素)總使用率達到了43.5%，對確保循環(huán)安全起到了重要作用。

在單純以分離采集血小板為目標的情況下，全血分離所得的血漿和紅細胞可同步回輸，采集過程對循環(huán)的干擾相對較輕[1-2]。而大血管手術患者需要以“全血保護”為目標，故同步回輸并非首選，而是希望將更多的血漿和紅細胞留在CPB結束后回輸(本組術中同步回輸率僅為25%，且多為部分回輸)，以盡量減少體外循環(huán)對紅細胞和凝血因子的破壞，最大程度地提高血液保護的效果[5,8-10]。然而，這種情況對循環(huán)的干擾較大，維持循環(huán)的難度增加，麻醉醫(yī)師需要借助多種手段嚴密監(jiān)測并及時處理病情變化，以維護循環(huán)相對穩(wěn)定，必要時應及時回輸部分或全部分離所得血漿和紅細胞，以保證患者的安全。

雖然自體血小板采集回輸技術是一項較好的血液保護措施，但仍不能達到術中完全不使用庫血制品的臨床效果，尤其是大型手術[1-5,8-10]。因此，在患者安全需要的情況下，仍需及時合理計劃使用庫血制品。本組患者術中有21%使用了庫存血小板，51%使用了冷沉淀，43%使用了洗滌紅細胞，56%使用了血漿。與文獻報道相比[6-7]，庫血制品(尤其血小板)的使用率有明顯的降低，顯示了自體血小板分離采集技術的實際臨床效果。

總之，術中自體血小板分離采集回輸技術用于主動脈全弓置換等大型手術可產(chǎn)生較好的血液保護效果。但實施過程中若操作不當則對循環(huán)功能干擾較大，主要表現(xiàn)為不同程度的低血壓和心率改變，需要麻醉醫(yī)師密切監(jiān)測并綜合控制，以確保患者生命安全。

[1] Zhou SF,Estrera AL,Louber P,etal.Autologous platelet-rich plasma reduces transfusions during ascending aortic arch repair: a prospective,randomized,controlled trial[J].Ann Thorac Surg,2015,99(4):1282-1290.

[2] 王中,薛玉良,王洪武,等.富血小板血漿分離與急性等容性血液稀釋血液保護效果的對比研究[J].中國體外循環(huán)雜志,2013,11(4):213-216.

[3] 魏海燕,史宏偉,鮑紅光,等.急性血小板分離回輸對體外循環(huán)心臟直視手術患者的血液保護效果[J].中華麻醉學雜志,2011,31(17):812-815.

[4] Al-Rashidi F,Bhat M,Pierre L,etal.Acute plateletpheresis and aprotinin reduces the need for blood transfusion following Ross operation[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2007,6(5):618-622.

[5] Tomar AS,Tempe DK,Banerjee A,etal.Preoperative autologous plateletpheresis in patients undergoing open heart surgery[J].Ann Card Anaesth,2003,6(2):136-142.

[6] 王亮,常謙,于存濤,等.Stanford A 型主動脈夾層術后院內死亡危險因素分析[J].中華外科雜志,2012,50(5):422-425.

[7] 徐建紅,張雄信,陳寒,等.Stanford A 型主動脈夾層手術的麻醉管理[J].中華醫(yī)學雜志,2012,92(41):2905-2908.

[8] 韓宇,徐紅黨,高傳玉,等.探討自體富血小板血漿分離回輸在A型主動脈夾層手術中的血液保護作用[J].中國體外循環(huán)雜志,2016,4(31):389-392.

[9] 羅志超,彭東,周成斌,等.自體血小板分離技術在全弓置換術中的初步應用[J].中國體外循環(huán)雜志,2016,3(14):132-135.

[10]Zhou SF,Estrera AL,Miller CC,etal.Analysis of autologous platelet-rich plasma during ascending and transverse aortic arch surgery[J].Ann Thorac Surg,2013,95(5):1525-1530.

(學術編輯：楊小霖)

本刊網(wǎng)址：http：//www.nsmc.edu.cn

作者投稿系統(tǒng)：http：//noth.cbpt.cnki.net

郵箱：xuebao@nsmc.edu.cn

Anesthesia management for autologous plateletpheresis during aortic arch replacement surgery

CHAI Yun-fei1,ZHANG Jian-jun1，LEI Li-ming2,LUO Zhi-chao3, ZHOU Cheng-bin3

(1.DepartmentofAnesthesiology;2.DepartmentofSICU;3.DepartmentofPerfusion,GuangdongCardiovascularInstitute，GuangdongGeneralHospital，GuangdongAcademyofMedicalSciences，Guangzhou510080，Guangdong,China)

Objective：To summarize the experience of anesthesia management in aortic arch replacement surgery using autologous plateletpheresis technique.Methods：Collected the clinical data of 61 patients undergoing total aortic arch replacement using autologous plateletpheresis technique in our hospital were collected,the results of intraoperative platelet separation and the data of heart rate,blood pressure,vasoactive drugs and postoperative complications were collected.Retrospective analysis the effect of intraoperative platelet separation and collection technique on anesthesia management.Results:The whole plateletpheresis process was accomplished successfully in all cases except one patient who encountered a ventricular fibrillation induced by a severe hypotension during the plateletpheresis process.During the operation period,(2,265±386)mL of whole blood were processed and divided into autologous platelet-rich plasma (230±52)mL, autologous plasma (926±152)mL, and autologous red cells (592±124)mL.The separation and collection process had obvious influence on hemodynamics,including hypotension (65.6%),tachycardia (23%),bradycardia (9.8%) and so on.Except for 1 cases of ventricular fibrillation caused by severe hypotension (rescue success),the rest of them were transient or rapidly improved after treatment.And the total usage rate of vasoactive agents was 43.5%.There were no related anesthesia complications and dead cases in the perioperative period.Conclusion:Autologous plateletpheresis technology has a certain impact on the circulatory function,mainly for low blood pressure and heart rate changes,anesthesia management should be closely monitored and comprehensive regulation of hemodynamics,to maintain circulation stability and protect the safety of patients.

Autologous plateletpheresis;Blood conservation;Anesthesia;Cardiovascular surgery

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.03.009

廣東省衛(wèi)生廳課題(A2016051)

2017-03-29

柴云飛(1972-)，男，博士，副主任醫(yī)師。E-mail: wochaiyunfei@163.com

時間：2017-6-21 18∶09 網(wǎng)絡出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170621.1809.018.html

1005-3697(2017)03-0348-04

R654.1

A