湯慕群，李展妹，張泳珊

(佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科1、檢驗(yàn)科2、藥劑科3，廣東佛山528211)

甲氨蝶呤妊娠囊內(nèi)注射聯(lián)合米非司酮口服在子宮瘢痕妊娠治療中的應(yīng)用

湯慕群1，李展妹2，張泳珊3

(佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科1、檢驗(yàn)科2、藥劑科3，廣東佛山528211)

目的探討甲氨蝶呤妊娠囊內(nèi)注射聯(lián)合米非司酮口服在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠治療中的應(yīng)用效果。方法選擇我院于2014年1月至2016年6月期間收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者74例為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對(duì)照組，每組37例，對(duì)照組采用甲氨蝶呤肌肉注射聯(lián)合米非司酮口服治療，觀察組予甲氨蝶呤妊娠囊內(nèi)注射聯(lián)合米非司酮口服治療，比較兩組患者的臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果觀察組患者陰道出血量為(321.4±123.6)m L，明顯少于對(duì)照組的(508.5±178.1)m L，血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間及住院時(shí)間分別為(18.9± 5.3)d和(16.1±5.6)d，均明顯短于對(duì)照組的(32.4±10.7)d和(29.8±11.4)d，治療成功率為94.59%，明顯高于對(duì)照組的75.68%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為29.73%，明顯低于對(duì)照組的54.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論甲氨喋呤妊娠囊內(nèi)注射聯(lián)合米非司酮口服治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠可以減少陰道出血量、縮短療程，提高治療成功率。

甲氨蝶呤；妊娠囊內(nèi)注射；米非司酮；剖宮產(chǎn)；子宮瘢痕妊娠

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1]。隨著患者妊娠的進(jìn)展，絨毛可粘連、植入到子宮肌層，有造成子宮破裂而不得不切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)。因此臨床上對(duì)于本病一經(jīng)明確診斷，應(yīng)及時(shí)采取措施以終止妊娠。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的治療方法較多[2]，但是尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)方案。近年來(lái)，筆者應(yīng)用甲氨蝶呤妊娠囊內(nèi)注射聯(lián)合米非司酮口服治療取得了較好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院婦科于2014年1月至2016年6月期間收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者74例為研究對(duì)象，患者年齡20～44歲，懷孕6～12周；所有患者均經(jīng)陰道彩超或?qū)m腔鏡檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心力衰竭、肝腎功能不全的患者；合并血液系統(tǒng)疾病者；對(duì)本研究所用甲氨蝶呤及米非司酮過(guò)敏的患者；合并精神系統(tǒng)疾病的患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組37例，其中觀察組年齡平均(28.2±3.5)歲，孕周平均(8.2±1.4)周；對(duì)照組年齡平均(27.3±3.6)歲，孕周平均(8.4±1.6)周。兩組患者的孕周、年齡等臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法對(duì)照組采用甲氨蝶呤(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn))，用法：0.4 mg/kg，肌肉注射，1次/d，連續(xù)注射5次；同時(shí)應(yīng)用米非司酮(北京紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn))，用法：50 mg，口服，2次/d，連續(xù)服用6 d，待血β-HCG明顯下降后予以B超監(jiān)視下的刮宮術(shù)治療。觀察組采用甲氨蝶呤妊娠囊內(nèi)注射，方法：在B超引導(dǎo)下，經(jīng)宮頸穿刺于妊娠囊，抽凈囊液后予以甲氨蝶呤75 mg囊內(nèi)注射，米非司酮用法及刮宮術(shù)同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)監(jiān)測(cè)兩組患者的血β-HCG濃度，記錄血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間(即血β-HCG降至100 U/L)，并比較兩組患者陰道出血量、治療成功率、住院時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況。其中治療失敗指患者出現(xiàn)孕囊不縮小、血β-HCG持續(xù)不下降，且腹痛加劇、陰道出血增多等情況，并轉(zhuǎn)手術(shù)治療；不良反應(yīng)主要包括惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)，口腔潰瘍、肝功能損害及輕微骨髓抑制等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，兩樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較兩組共11例患者治療不成功而轉(zhuǎn)行子宮切開取胚加修補(bǔ)手術(shù)治療，其中觀察組2例，對(duì)照組9例，觀察組患者的治療成功率為94.59%，明顯高于對(duì)照組的75.68%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.232，P＜0.05)；觀察組患者的陰道出血量明顯少于對(duì)照組，血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間和住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，治療成功率顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)比較觀察組患者胃腸道反應(yīng)10例、輕度肝功能損害1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為29.73%，對(duì)照組胃腸道反應(yīng)、輕度骨髓抑制、口腔潰瘍、輕度肝功能損害分別為14例、2例、2例、2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為54.05%，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.497，P＜0.05)。

表1 兩組患者的臨床療效比較()

表1 兩組患者的臨床療效比較()

組別例數(shù)陰道出血量(m L)血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間(d)住院時(shí)間(d觀察組對(duì)照組t值P值37 37 321.4±123.6 508.5±178.1 5.257＜0.05 18.9±5.3 32.4±10.7 6.877＜0.05 ) 16.1±5.6 29.8±11.4 6.561＜0.05

3 討論

近年來(lái)，由于社會(huì)因素、孕婦、醫(yī)務(wù)人員等多種因素的影響，剖宮產(chǎn)率在我國(guó)呈逐年增加的趨勢(shì)。研究表明我國(guó)剖宮產(chǎn)率普遍大于40%，部分地區(qū)甚至高達(dá)70%～80%[3]，因而子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率也不斷增加。目前子宮瘢痕妊娠的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，有研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜和子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕間存在微小腔道，受精卵可通過(guò)此腔道并立刻在瘢痕及纖維組織中著床、植入，胎囊被瘢痕組織的纖維組織和肌層完全包繞，使胎囊完全隔離于子宮腔[4]。子宮瘢痕妊娠患者臨床上以不規(guī)則陰道流血為主，可伴有或不伴停經(jīng)史，因而缺乏特異性的癥狀，容易與宮內(nèi)早孕混淆，早期診斷存在較大難度。子宮瘢痕妊娠對(duì)患者最大的威脅在于可引起子宮破裂，嚴(yán)重者可引起出血性休克并危及患者生命[5]。因此，本病一經(jīng)診斷即應(yīng)給予及時(shí)處理。

目前子宮瘢痕妊娠尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，主要包括藥物保守治療、手術(shù)治療及介入治療[6-7]。其中，甲氨蝶呤及米非司酮是最常用的治療藥物。甲氨蝶呤在治療滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的方面已獲得了廣泛的臨床應(yīng)用，其作為一種抗葉酸代謝類細(xì)胞周期特異性藥物，可通過(guò)干擾細(xì)胞代謝、對(duì)妊娠早期滋養(yǎng)葉細(xì)胞活性的抑制作用及促進(jìn)絨毛或胎盤組織變性、壞死等機(jī)制發(fā)揮作用[8]。米非司酮?jiǎng)t是甾體類激素，作為新型的孕酮拮抗劑也是一種有效的殺胚藥物，可與內(nèi)源性孕酮在分子水平與孕酮受體上競(jìng)爭(zhēng)性地結(jié)合，具有顯著的抗孕酮效果，促進(jìn)蛻膜及絨毛組織變性、加快黃體的萎縮，進(jìn)而殺滅依賴黃體發(fā)育的胚胎[9]。黎會(huì)麗等[10]研究指出甲氨蝶呤肌肉注射聯(lián)合米非司酮口服治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠具有較好的臨床療效。但是甲氨蝶呤肌肉注射給藥也具有起效慢、療程長(zhǎng)的不足，且治療期間必須對(duì)妊娠囊包括周圍的血流信號(hào)進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)，以及早發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的子宮出血等并發(fā)癥。本研究對(duì)觀察組患者探索應(yīng)用妊娠囊內(nèi)注射甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮口服，因?yàn)閷⒓装钡手苯舆M(jìn)行囊內(nèi)注射給藥可以明顯提高局部的藥物濃度，對(duì)妊娠的發(fā)展起到快速的阻斷作用[11]。本研究結(jié)果表明，陰道出血量在觀察組患者明顯少于對(duì)照組，血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間及住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，治療成功率也顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。此外，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明甲氨蝶呤妊娠囊內(nèi)注射聯(lián)合米非司酮口服的治療方案對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠具有更好的臨床療效。

綜上所述，對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者應(yīng)用甲氨蝶呤妊娠囊內(nèi)注射聯(lián)合米非司酮口服治療，可以明顯減少陰道出血量、縮短療程，提高治療成功率，值得臨床推廣。

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R714.46

B

1003—6350（2017）13—2179—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.13.036

2016-12-09)

湯慕群。E-mail：tmqauuu@126.com