羅是是，王振平，楊凱，袁利，李建軍

(海南省人民醫(yī)院放射科，海南?？?70311)

256層CT血管成像在冠狀動(dòng)脈瘺診斷中的價(jià)值

羅是是，王振平，楊凱，袁利，李建軍

(海南省人民醫(yī)院放射科，海南?？?70311)

目的探討256層CT對(duì)冠狀動(dòng)脈瘺的診斷價(jià)值。方法回顧分析我院2010年11月至2016年12月間收治的256層CT冠狀動(dòng)脈CTA檢查10 068例患者的影像資料，用容積再現(xiàn)(VR)、曲面重建(CPR)及最大密度投影(M IP)等重建方法觀(guān)察有無(wú)冠狀動(dòng)脈瘺，分析冠狀動(dòng)脈瘺的CT血管造影(CTA)特點(diǎn)及其診斷價(jià)值。結(jié)果10 068例CTA中檢出冠狀動(dòng)脈瘺(CAF)28例，檢出率為0.28%，冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺21例，冠狀動(dòng)脈-右心房1例，冠狀動(dòng)脈-右心室1例，冠狀動(dòng)脈-左心室4例，冠狀動(dòng)脈-冠狀靜脈竇1例。結(jié)論256層CT血管造影能夠準(zhǔn)確顯示冠狀動(dòng)脈瘺的血管異常和瘺口，是診斷冠狀動(dòng)脈瘺的首選方法。

冠狀動(dòng)脈瘺；血管造影術(shù)；體層攝影術(shù)；X線(xiàn)計(jì)算機(jī)

冠狀動(dòng)脈瘺(coronary artery fistula，CAF)是冠狀動(dòng)脈與心腔或大血管之間出現(xiàn)異常交通，是一種少見(jiàn)的心血管畸形，在普通人群中的發(fā)病率為0.002%，占冠脈造影檢出畸形的0.13%～0.22%[1-2]。多數(shù)CAF患者沒(méi)有明顯的臨床癥狀，部分患者隨著病情發(fā)展可能會(huì)導(dǎo)致心肌缺血及心功能障礙，而常被誤診為冠心病。近年來(lái)，隨著多層螺旋CT血管造影技術(shù)(CTA)的應(yīng)用，CAF發(fā)現(xiàn)率逐年提高。筆者收集近幾年來(lái)我院經(jīng)256層CT血管造影檢查的患者，分析其影像學(xué)表現(xiàn)，探討256層CT對(duì)CAF的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析我院2010年11月至2016年12月間行冠狀動(dòng)脈CTA檢查者10 068例患者的影像資料，其中CAF 28例，男性19例,女性9例，年齡6～77歲,平均52.8歲。19例患者臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛、心悸，5例伴有高血壓，3例伴血糖升高，其中2例為心病支架治療后復(fù)查；2例發(fā)現(xiàn)心臟雜音，其余7例無(wú)癥狀，經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)。所有患者均行冠狀動(dòng)脈CT造影檢查，8例行DSA檢查。其中4例患者行手術(shù)治療，其余病例臨床均建議隨訪(fǎng)觀(guān)察。

1.2 CT掃描技術(shù)采用256層螺旋CT(Philips Brilliance iCT)掃描儀，掃描范圍：氣管分叉下方1 cm至膈肌。采用對(duì)比劑跟蹤觸發(fā)技術(shù)，觸發(fā)閾值為180 Hu。采用回顧性或前瞻性心電門(mén)技術(shù)，CT掃描參數(shù)：管電壓100～120 kV，管電流800～1 000 mAs，層厚0.90 mm，間隔0.45 mm。對(duì)比劑采用碘普羅胺(370 mgI/m L)，60～70 m L，流速5 m L/s，隨后等速注入40 m L生理鹽水。

1.3 圖像重建及分析將獲得的CTA原始數(shù)據(jù)及ECG傳入EBW 4.5工作站進(jìn)行三維重建，選擇冠狀動(dòng)脈顯示最佳時(shí)相。三維重建方法包括容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)技術(shù)、曲面重建(curved multiplanner reformation，CPR)和最大密度投影(maximum intensity projection，M IP)。所有圖像由兩名主治醫(yī)師以上醫(yī)生采用雙盲法評(píng)價(jià)，評(píng)估有無(wú)冠狀動(dòng)脈瘺及其起源、行徑和瘺口位置，最后取得一致意見(jiàn)。

2 結(jié)果

本組10 068例冠狀動(dòng)脈CTA檢查者中檢出CAF患者28例，檢出率為0.28%。28例中冠狀動(dòng)脈瘺起源于右冠狀動(dòng)脈4例，左冠狀動(dòng)脈16例(其中左主干起源2例，前降支10例，回旋支4例)，左右冠狀動(dòng)脈雙側(cè)起源8例。按照冠狀動(dòng)脈瘺口所在位置分，瘺口位于肺動(dòng)脈21例，右心房1例，右心室1例，左心室4例，冠狀靜脈竇1例(表1)。所有病例均為單純冠狀動(dòng)脈瘺，未發(fā)現(xiàn)伴隨其他心臟畸形。

表1 冠狀動(dòng)脈瘺起源與瘺口位置分布（例）

21例冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺CTA表現(xiàn)為左、右或雙側(cè)冠狀動(dòng)脈圓錐支發(fā)出多支細(xì)小或迂曲血管走行于肺動(dòng)脈主干表面，形成雜亂強(qiáng)化血管團(tuán)(圖1a)，其中10例(47.6%)在靠近瘺口處管腔呈局限性瘤樣擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤，21例均可見(jiàn)到瘺口位置肺動(dòng)脈干腔內(nèi)見(jiàn)到與瘺口相連的束狀造影劑影，呈“噴射征”(圖1b)。冠狀動(dòng)脈-左心室瘺4例，其中2例瘺血管起自右冠狀動(dòng)脈，2例起自左冠狀動(dòng)脈回旋支，血管明顯增粗，迂曲，近瘺口處呈血管擴(kuò)張，瘺口略狹窄，未見(jiàn)側(cè)枝循環(huán)(圖2)。冠狀動(dòng)脈-右心室瘺1例，瘺血管起自左冠狀動(dòng)脈主干，血管增粗迂曲，沿室間溝內(nèi)側(cè)下行并在右室心尖部形成一瘤樣結(jié)構(gòu)，遠(yuǎn)端經(jīng)細(xì)小瘺口與右心室相通。冠狀動(dòng)脈-右心房瘺1例，表現(xiàn)為左冠狀動(dòng)脈明顯迂曲、擴(kuò)張，遠(yuǎn)段可見(jiàn)兩個(gè)“啞鈴狀”動(dòng)脈瘤形成(圖3a)，可見(jiàn)多條細(xì)小瘺口與右心房相連通(圖3b)。冠狀動(dòng)脈-冠狀靜脈竇瘺1例，表現(xiàn)為左冠狀動(dòng)脈回旋支遠(yuǎn)端增粗、膨大，瘺口處造影劑呈束狀瘺入冠狀靜脈竇(圖4)。

圖1 冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺

圖2 冠狀動(dòng)脈-左心室瘺VR及M IP像

圖3 冠狀動(dòng)脈-右心房瘺M IP像

圖4 冠狀動(dòng)脈-冠狀靜脈竇瘺

3 討論

CAF發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，通常認(rèn)為CAF屬于先天性疾病，在胚胎發(fā)育過(guò)程中，由于遺傳、感染等原因?qū)е滦募「]狀間隙未能退化而持續(xù)存在，使冠狀動(dòng)脈主干或其分支與心腔或大血管之間形成異常通道[1，3]。少數(shù)CAF可因創(chuàng)傷和醫(yī)源性損傷等原因所致[3]。CAF的發(fā)病率較低，本組冠狀動(dòng)脈CTA資料中，CAF的檢出率為0.28%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[1，3]。CAF可為獨(dú)立的心血管畸形，也可能合并其他心臟畸形，文獻(xiàn)報(bào)道CAF中20%～45%合并存在房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥等先天性心血管畸形[4]。而本組28例CAF均為獨(dú)立存在，未發(fā)現(xiàn)伴有其他畸形。

CAF的臨床表現(xiàn)缺乏特異性。由于CAF患者病理生理學(xué)改變?yōu)楫a(chǎn)生左向右分流的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)[5]，因此其臨床表現(xiàn)與癥狀、體征等與瘺管分流大小及病史長(zhǎng)短有明顯聯(lián)系[5-6]。當(dāng)瘺口小、分流量少時(shí)，可無(wú)明顯癥狀或偶爾在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)；瘺口大、分流量大時(shí)，可以出現(xiàn)心臟雜音，病變嚴(yán)重者可引起心絞痛、心肌梗死或猝死[3，6]。目前，CAF尚無(wú)統(tǒng)一的分型方法，最常用的是根據(jù)瘺口位置分型[6]。其中Ⅰ型引流入右心房；Ⅱ型引流入右心室；Ⅲ型引流入肺動(dòng)脈；Ⅳ型引流入左心房；Ⅴ型引流入左心室。但文獻(xiàn)報(bào)道尚有少部分CAF引流入冠狀靜脈、上腔靜脈、支氣管動(dòng)脈等[3，7]，上述分型方法并不能囊括這部分病例類(lèi)型，本組中既有1例引流入冠狀靜脈竇。此外CAF可按照瘺管起源可分為三種類(lèi)型，左冠狀動(dòng)脈起源、右冠狀動(dòng)脈起源及雙側(cè)起源。文獻(xiàn)報(bào)道CAF起源和瘺入部位發(fā)生率差異較大[1，3-9]，這可能與大多數(shù)為小樣本或單中心研究有關(guān)。本組中瘺入冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺最多，共22例(75%)，瘺入右心系統(tǒng)2例(7%)，瘺入左心系統(tǒng)4例(14%)，瘺入冠狀靜脈竇1例(4%)。按照瘺血管起源分，起自右冠狀動(dòng)脈4例(14%)，起自左冠狀動(dòng)脈16例(57%)，左右側(cè)共同起源8例(29%)。筆者認(rèn)為結(jié)合CAF瘺管起源和瘺口位置的描述，如“右冠狀動(dòng)脈-左心室瘺”較單純按照瘺口位置分型更恰當(dāng)?shù)拿枋鯟AF的病理特征。

CAF的診斷依靠影像檢查，以往冠狀動(dòng)脈造影作為CAF的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但隨著冠狀動(dòng)脈CT造影技術(shù)的發(fā)展，已成為診斷CAF的主要影像學(xué)手段[7-8]。CAF的CTA表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈與左右心室、心房或肺動(dòng)脈、上腔靜脈、冠狀竇之間形成異常的溝通，起源于冠狀動(dòng)脈血管全程或節(jié)段迂曲、擴(kuò)張，近瘺口處呈瘤樣擴(kuò)張，其中以冠狀動(dòng)脈-心房、心室瘺瘤樣擴(kuò)張明顯。CAF導(dǎo)致的高血流量和血壓差是受累的冠狀動(dòng)脈增粗、迂曲并在瘺口處形成瘤樣擴(kuò)張的主要原因[3，9]。由于冠狀動(dòng)脈CTA圖像采集時(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)造影劑濃度高于肺動(dòng)脈，冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺表現(xiàn)為多支細(xì)小或迂曲血管在肺動(dòng)脈主干表面形成雜亂血管團(tuán)，靠近瘺口處管腔呈瘤樣擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤形成，瘺口位置肺動(dòng)脈腔內(nèi)見(jiàn)到與瘺口相連的束狀高密度影，呈“噴射征”。而冠狀動(dòng)脈-心房、心室瘺，特別是左心房室瘺很少見(jiàn)到“噴射征”。曹志堅(jiān)等[9]研究表明瘤樣擴(kuò)張出現(xiàn)的位置結(jié)合“噴射征”會(huì)顯著提高CAF的診斷及對(duì)瘺口的評(píng)價(jià)。本組21例冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺中，100%出現(xiàn)“噴射征”，47.6%出現(xiàn)瘺口近端血管瘤樣擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤；而全部28例中瘺口近端血管呈瘤樣擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤者15例，占53.6%。

綜上所述，冠狀動(dòng)脈受累血管增粗迂曲和瘤樣擴(kuò)張以及瘺口處造影劑“噴射征”是CTA診斷CAF較為可靠和有效的征象。利用256排螺旋CT多種重建方法，如VR、M IP、CPR可多方位顯示異常的冠狀動(dòng)脈及其與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，CAF的起源、行徑和瘺口位置有助于臨床治療方案的選擇。

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Value of 256-slice CT angiography in diagnosis of coronary artery fistula.

LUO Shi-shi,WANG Zhen-ping,YANG Kai,YUAN Li,LI Jian-jun.Department of Radiology,Hainan General Hospital,Haikou 570311,Hainan,CHINA

Objective To explore the diagnostic value of 256-slice CT scanner in diagnosis of coronary artery fistula(CAF).M ethods Retrospective review were performed on 10068 patients who underwent 256-slice CT coronary angiography(CTA)examination in our hospital between November 2010 and December 2016.Coronary artery fistula was assessed by using reconstruction methods including volume rendering(VR),curved planar reconstructions (CPR)and maximum intensity projection(M IP).The analysis was processed about the characteristics of CT angiography (CTA)in CAF and its diagnostic value.Results Twenty-eight cases of 10 068 CTA exam inations were CAF(0.28%), including 21 patients w ith coronary-pulmonary artery fistula,1 patient w ith coronary artery-right atrium fistula,1 patient w ith coronary artery-right ventricle fistula,4 patients w ith coronary artery-left ventricle fistula and 1 patient w ith coronary artery-coronary sinus fistula.Conclusion 256-slice CT coronary angiography can accurately show the vascular malformations and fistulas of CAF,which is a preferable method for diagnosis of CAF.

Coronary artery fistula;Angiography;Tomography;X-ray computed

R543.3

A

1003—6350（2017）13—2131—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.13.021

2017-02-03)

國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)資助(編號(hào)：國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函[2013]554號(hào))；海南省醫(yī)學(xué)科研課題（編號(hào)：瓊衛(wèi)2011-24）

王振平。E-mail：wang_zp2013@163.com