麥偉良，張敏森，陳榮強，胡永成，黃曉華

(云浮市人民醫(yī)院麻醉科，廣東云浮527300)

右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯輔助全麻對難治性鼻竇炎鼻內(nèi)鏡手術的影響

麥偉良，張敏森，陳榮強，胡永成，黃曉華

(云浮市人民醫(yī)院麻醉科，廣東云浮527300)

目的研究右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯輔助全麻對難治性鼻竇炎患者鼻內(nèi)鏡手術的臨床效果。方法選取我院2015年1月至2016年6月耳鼻喉科難治性鼻竇炎患者68例，按照隨機數(shù)字生成器分為觀察組與對照組，每組34例。對照組采用常規(guī)全麻鼻內(nèi)鏡手術治療；觀察組在對照組的基礎上，術前與術后加用氟比洛芬酯抗炎止痛，術中給予右美托咪定輔助治療，觀察兩組患者術中、術后7 d的臨床表現(xiàn)，采用視覺模擬評分(VAS)、Lund-Mackay鼻竇CT評分對主要癥狀改善進行評價。比較兩組患者麻醉達標時間、術后拔管時間與術中出血量，采用手術術野評分表(SSFQ)評價術野質(zhì)量，采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分表評價復蘇質(zhì)量。觀察術后麻醉并發(fā)癥情況。結果對照組患者的總有效率為82.35%，觀察組為91.18%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但對照組患者的痊愈率僅為14.71%，而觀察組為41.77%，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組患者麻醉達標所需時間為(15.26±2.47)m in，少于對照組的(17.39±3.10)min，術后拔管時間為(12.09±2.3)min，也明顯少于對照組的(17.74±2.61)m in，而對照組患者的出血量為(149.53±21.26)m L，明顯多于觀察組的(122.43±18.79)m L，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組患者的SSFQ評分為(1.76±0.47)分，低于對照組的(2.69±0.31)分，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；此外，觀察組患者的Ramsay評分為(2.03±0.58)分，也低于對照組的(3.47±0.45)分，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；術后7 d，觀察組患者的VAS評分為(1.92±1.09)分，明顯低于對照組的(3.16±2.45)分，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論右美托咪定能夠輔助控制性降壓在DTR全麻鼻內(nèi)鏡手術中的應用，還可以通過減少呼吸抑制與通過調(diào)節(jié)自然非動眼睡眠狀態(tài)而提高術后的蘇醒恢復，氟比洛芬酯術前應用具有抗炎效果，兩者聯(lián)合輔助治療不僅能夠減少出血量以提高手術術野質(zhì)量，還可以通過減少機體炎癥反應而提高術后的恢復情況，近期療效痊愈率優(yōu)于常規(guī)圍手術方案。

右美托咪定；氟比洛芬酯；難治性鼻竇炎；鼻內(nèi)鏡

難治性鼻竇炎(difficult-to-treat rhinosinusitis，DTR)是指慢性鼻竇炎患者經(jīng)過規(guī)范化治療以及在過去一年中經(jīng)過至少兩個療程的抗生素或者糖皮質(zhì)激素治療后，炎癥反應仍未見明顯控制的難治性疾病[1]。其特點是慢性鼻竇炎患者常伴有鼻息肉、嗅覺障礙與其他變態(tài)反應性疾病。鼻內(nèi)鏡不僅能夠提供完整的鼻腔、鼻竇、竇口黏膜的解剖學狀況，對鼻竇炎病理學診斷提供證據(jù)，還可以為鼻息肉較大且影響呼吸的DTR患者提供有效治療手段，因而得到廣泛的認可和使用[2]。穩(wěn)定的血壓控制、有效的鎮(zhèn)痛作用以及良好的手術術野是鼻內(nèi)鏡手術麻醉的重要內(nèi)容，目前的常規(guī)手段是加強圍手術期處理。為此，通過研究右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯輔助降壓全麻對DTR患者鼻內(nèi)鏡手術的作用，為治療DTR提供一定的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機選取我院2015年1月至2016年1月耳鼻喉科DTR須擇期行鼻內(nèi)鏡手術患者68例，采用隨機數(shù)表法將患者分為對照組與觀察組，每組34例。對照組患者中男性16例，女性18例；年齡26～48歲，平均(34.12±5.68)歲；平均病程(7.86±2.42)個月。觀察組患者中男性17例，女性17例；年齡24～50歲，平均(36.30±4.09)歲；平均病程(7.29±2.38)個月。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準參考《歐洲鼻竇炎和鼻息肉診療意見》[3](2012)與《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》[2](2012)關于DTR的診斷標準。慢性鼻竇炎：病程超過3個月；以鼻塞，黏性或伴有膿性鼻涕為主要癥狀；鼻內(nèi)鏡檢查示鼻竇炎，伴有鼻息肉；影像學檢查提示竇口鼻道復合體或鼻竇黏膜炎性病變。難治性鼻竇炎：經(jīng)正規(guī)的治療以及在過去一年中經(jīng)過至少兩個療程的抗生素或者糖皮質(zhì)激素治療后，炎癥反應仍未見被明顯控制。

1.3 納入標準符合DTR診斷標準者；年齡18～50歲；符合擇期鼻內(nèi)鏡手術指征者[2]；患者與家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準不符合DTR診斷標準；年齡超過50歲或小于18歲；存在心腦血管、凝血功能、肝腎功能不全等嚴重基礎疾病與其他不符合擇期手術指征者；無法配合或難以配合手術治療和隨訪觀察者；對藥物過敏者。

1.5 治療兩組患者均給予常規(guī)圍手術期處理，主要包括手術前期采用大環(huán)內(nèi)酯類藥物、短期糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑等減少炎癥反應，控制相關疾??；手術后給予預防感染與間隔術腔清理治療。而在手術期處理上，對照組采用常規(guī)氣管插管降壓全麻下鼻內(nèi)鏡手術治療，主要包括結構修正、息肉等病變清除、引流通暢和黏膜保留等。觀察組在對照組的基礎上，術前及術后加用氟比洛芬酯抗炎止痛(凱紛，北京泰德制藥有限公司，規(guī)格：50 mg，國藥準字H20041508)，術中給予給予右美托咪定輔助氣管插管降壓全身麻醉治療(艾貝寧，江蘇恒端醫(yī)藥股份有限公司，以4 μg/m L的濃度，按0.6～1 μg/kg的劑量緩慢靜脈泵注)。

1.6 觀察指標觀察患者術中與術后7 d的臨床表現(xiàn)，采用視覺模擬評分(VisualAnalogue Scale，VAS)、Lund-Mackay鼻竇CT評分對主要癥狀改善進行評價。觀察兩組患者麻醉達標時間、術后拔管時間與術中出血量，采用手術術野評分表(scores of surgical field quality，SSFQ)評價術野質(zhì)量，采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分表評價復蘇質(zhì)量。觀察術后麻醉并發(fā)癥情況。

1.7 療效標準參考《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》[2](2012)的療效評定擬定標準。其中，痊愈：癥狀完全消失，VAS評分為0分，Lund-Mackay評分不超過1分。術后3個月竇口開放良好，黏膜水腫、分泌物均消失，上皮化良好。好轉(zhuǎn)：癥狀改善明顯但未完全消退，VAS評分減少3分或以上，Lund-Mackay評分減少1分。術后3個月僅見部分區(qū)域水腫，少量黏性分泌物。無效：癥狀無改善，VAS評分減少少于3分，Lund-Mackay評分無明顯減分。術后3個月仍見竇腔黏膜充血水腫，息肉組織形成，較廣泛粘連，竇口狹窄，有黏性或伴有膿性分泌物?？傆行?(痊愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計學方法應用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計分析。其中，計數(shù)資料采用率表示，計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差()表示，組間差異采用兩獨立樣本t檢驗(方差不齊采用t'檢驗)，組內(nèi)差異采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的總體療效比較對照組患者的總有效率為82.35%，觀察組為91.18%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.16，P=0.28＞0.05)。但是，對照組痊愈率僅為14.71%，而觀察組為41.77%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=5.92，P=0.02＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的總體療效比較(例)

2.2 兩組患者麻醉達標時間、術后拔管時間與術中出血量比較觀察組患者麻醉達標所需時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組患者術后拔管時間也明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；對照組患者出血量明顯多于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者麻醉達標時間、術后拔管時間與術中出血量比較()

表2 兩組患者麻醉達標時間、術后拔管時間與術中出血量比較()

組別例數(shù)對照組觀察組t值P值34 34麻醉達標時間(min) 17.39±3.10 15.26±2.47 3.13 0.00術后拔管時間(min) 17.74±2.61 12.09±2.33 9.42 0.00術中出血量(m L) 149.53±21.26 122.43±18.79 5.57 0.00

2.3 兩組患者的SSFQ和Ramsay評分比較觀察組SSFQ評分低于對照組，Ramsay評分也低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的SSFQ和Ram say評分比較(分，)

表3 兩組患者的SSFQ和Ram say評分比較(分，)

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)34 34 SSFQ 2.69±0.31 1.76±0.47 9.63 0.00 Ramsay 3.47±0.45 2.03±0.58 11.44 0.00

2.4 兩組患者術中與術后7 d的VAS評分比較兩組患者術中VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術后7 d，兩組患者的VAS評分均低于術后，且觀察組患者VAS評分明顯低于對照組，差異均統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術中與術后7 d的VAS評分比較()

表4 兩組患者術中與術后7 d的VAS評分比較()

組別例數(shù)術中術后7 d t值P值對照組觀察組t值P值34 34 6.12±1.43 6.33±0.96 0.71 0.48 3.16±2.45 1.92±1.09 2.70 0.01 6.08 17.70 0.00 0.00

3 討論

控制性降壓技術是指在全麻手術中，采用降壓藥物可控地將平均動脈壓降至基礎血壓的70%，從而減少手術出血量和改善術野狀況[4]。其特點是強調(diào)了圍手術期的降壓作用，在避免缺血缺氧性損害或永久性損害的前提下，進行的輔助性預處理手段，加之鼻腔難于止血，因而對于鼻內(nèi)鏡手術具有重要的支持作用。由此可見，選擇良好的輔助控制性降壓藥物對于鼻內(nèi)鏡手術的臨床療效具有廣泛的應用前景。

本研究結果表明，右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯可以提高DTR患者手術治療的總有效率。一方面，其能夠減少DTR患者的術中出血量以提高術野質(zhì)量；另一方面，其能減少疼痛，改善VAS評分，從而減少術后拔管所需時間，對于術后喚醒有良好的輔助效果。目前藥理研究認為，氟比洛芬酯是非甾體抗炎藥，具有靶向鎮(zhèn)痛作用，通過抑制環(huán)氧化酶減少前列腺素的生成，其特點是沒有中樞抑制效果，在術前及術后疼痛管理中起到重要作用[5]。同時，右美托咪定不僅能夠作用于腦干藍斑，調(diào)節(jié)自然非動眼睡眠狀態(tài)，從而產(chǎn)生無呼吸抑制的可被刺激喚醒的鎮(zhèn)靜作用，還可以通過作用于脊髓后角突觸前及中間神經(jīng)元突觸后膜α2受體，從而達到陣痛的作用。再者，其作為選擇性α2AR受體激動劑，小劑量的情況下能夠減少兒茶酚胺循環(huán)含量、外周神經(jīng)節(jié)遞質(zhì)傳遞與交感神經(jīng)活性，從而降低血壓[6]。

綜上所述，右美托咪定在DTR全麻鼻內(nèi)鏡手術中，不僅能夠減少兒茶酚胺循環(huán)含量、外周神經(jīng)節(jié)遞質(zhì)傳遞與交感神經(jīng)活性，從而降低血壓，減少出血量以提高手術術野質(zhì)量，還可以通過減少呼吸抑制與通過調(diào)節(jié)自然非動眼睡眠狀態(tài)而提高術后的蘇醒恢復，近期療效痊愈率優(yōu)于常規(guī)手術組，氟比洛芬酯術前應用具有抗炎效果，兩者聯(lián)合輔助治療不僅能夠減少出血量以提高手術術野質(zhì)量，還可以通過減少機體炎癥反應而提高術后的恢復情況，近期療效痊愈率優(yōu)于常規(guī)圍手術方案。

[1]楊驅(qū)云,趙侃,沈毅,等.難治性鼻-鼻竇炎綜合治療的療效觀察[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2016,30(2)：111-114.

[2]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組,中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012)[S].中國醫(yī)刊,2013,48(11)：103-105.

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[4]Shams T,Bahnasawe NSE,Abusam ra M,et al.Induced hypotension for functional endoscopic sinus surgery：A comparative study of dexmedetom idine versus esmolol[J].Saudi J Anaesth,2013,7(2)：175-180.

[5]趙紅,王瑩,馮藝,等.環(huán)氧化酶-2抑制劑對功能性鼻內(nèi)鏡手術后血漿及術野滲液前列腺素E2的作用[J].北京大學學報(醫(yī)學版), 2011,43(2)：255-258.

[6]Snidvongs K,Tingthanathikul W,Aeum jaturapat S,et al.Dexmedetom idine improves the quality of the operative field for functional endoscopic sinus surgery[J].J Laryngol Otol,2015,129(3)：8-13.

Effect of depressurization and general anesthesia assisted with dexmedetomidine and flurbiprofen in treating thedifficult-to-treat rhinosinusitis with endoscopy.

MAI Wei-liang,ZHANG Min-sen,CHEN Rong-qiang,HU Yong-cheng,HUANG Xiao-hua.Department of Anesthesia,Yunfu People’s Hospital,Yunfu 527300,Guangdong,CHINA

Objective To investigate the effect of depressurization and general anesthesia assisted w ith dexmedetomidine and flurbiprofen in treating the difficult-to-treat rhinosinusitis(DTR)w ith endoscopy.Methods A total of 68 patients w ith DTR in Department of ENT in Yunfu People’s Hospital from January 2015 to June 2016 were selected. They were divided into observation group and control group by the random number generator,w ith 34 patients in each group.Patients in the control group were treated w ith the conventional endoscopy operation w ith the depressurization and general anesthesia,while the observation group was given dexmedetom idine and flurbiprofen on the basis of control group as the assistant medication during the perioperative period.The manifestations after the surgery and 7 d were observed,and visual analogue scale(VAS)and the paranasal sinus CT Lund-Mackay scale were used to evaluate the main symptom improvement.Moreover,the time to reach anesthetic effect,extubation time after the operation,and the intraoperative blood loss during the surgery were compared between the two groups.Then the scores of surgical field quality (SSFQ)was used to evaluate the quality of the surgical field,while the Ramsay sedation scale was used to evaluate the quality of recovery.Results The total effective rate of control group was 82.35%,and that of the observation group was 91.18%,w ith no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05).However,the cure rate of control group was only 14.71%,which was significantly lower than 41.77%in the observation group,P＜0.05.The time to reach anesthetic effect in the observation group(15.26±2.47)m in was significantly less than(17.39±3.10)m in in the control group(P＜0.05).The extubation time after the operation in the observation group(12.09±2.33)m in was significantly less than(17.74±2.61)min in the control group(P＜0.05).Nevertheless,the blood loss in the control group(149.53± 21.26)m L was significantly more than(122.43±18.79)m L in the observation group(P＜0.05).The SSFQ score in the observation group was(1.76±0.47),which was significantly lower than(2.69±0.31)in the control group,P＜0.05.In addi-tion,the Ramsay scale in observation group was(2.03±0.58),which was significantly lower than(3.47±0.45)in the control group,P＜0.05.At 7-day after the operation,the VAS score in the observation group was significantly less than that in the control group,(1.92±1.09)vs(3.16±2.45),P＜0.05.Conclusion Dexmedetomidine combined w ith flurbiprofen can assist the depressurization and general anesthesia in treating DTR w ith the endoscopy.It could not only decrease the blood loss for improving the surgical field,but also it could regulate the inflammatory reaction to help the patients promote the body recovery,and the cure rate of short-term effect was better than the conventional operation.

Dexmedetom idine;Flurbiprofen;Difficult-to-treat rhinosinusitis(DTR);Endoscopy

R765.4+1

A

1003—6350（2017）13—2107—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.13.013

2017-01-09)

麥偉良。E-mail：maiweiliang1@163.com