史少華，王駿飛

（1.南通大學附屬海安醫(yī)院骨科，江蘇海安226600；2.南京市鼓樓醫(yī)院骨科，江蘇南京210000）

M IPPO與IMN治療脛骨遠端關節(jié)外骨折的療效及其對血清炎性因子的影響

史少華1，王駿飛2

（1.南通大學附屬海安醫(yī)院骨科，江蘇海安226600；2.南京市鼓樓醫(yī)院骨科，江蘇南京210000）

目的探討交鎖髓內(nèi)釘(IMN)與微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定(M IPPO)技術對脛骨遠端關節(jié)外骨折的療效及其對血清炎性因子的影響。方法選取2013年1月至2015年12月來我院進行治療脛骨遠端外關節(jié)骨折患者60例，按照隨機數(shù)字表將其分為IMN組和M IPPO組，每組各30例。比較兩組患者主要圍術期基本指標，包括術中出血量、手術時長、住院時間和愈合周期；通過Mazur評分系統(tǒng)評價兩組患者術后踝關節(jié)功能恢復情況；比較兩組患者血清炎性因子白介素-1(IL-1)和超敏C-反應蛋白(hs-CRP)水平。結果IMN組術中出血量和住院時間分別為(83.6±13.5)m L、(17±3)d，M IPPO組分別為(82.5±14.6)m L、(18±2)d，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；IMN組手術時長和愈合周期分別為(64.5±7.4)m in、(13.65±2.1)周，M IPPO組分別為(58.4±3.5)m in、(10.49±1.4)周，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術后半年IMN組踝關節(jié)功能(90.00%)與M IPPO組(93.33%)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后IMN組IL-1和TNF-α水平分別為(79.5±4.9)ng/L、(70.97±0.32)ng/L，M IPPO組分別為(50.5±5.3)ng/L、(53.56±0.19)ng/L，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論M IPPO與IMN治療脛骨遠端關節(jié)外骨折療效相似，但M IPPO可以明顯縮短創(chuàng)傷愈合時間，減少炎性反應。

微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定；交鎖髓內(nèi)釘；脛骨遠端關節(jié)外骨折；炎性因子

脛骨遠端關節(jié)外骨折幾乎占臨床上所有骨折類型中的10%左右，是一種非常常見的骨折類型[1]。采用國際通用的骨折和軟組織損傷分型系統(tǒng)AO分型來表示，A型表示病情較輕的簡單骨折，而B型和C型則屬于病情較重復雜骨折。臨床上，髓內(nèi)釘內(nèi)固定系統(tǒng)(intramedullary nail，IMN)是治療脛骨遠端關節(jié)外骨折最為常用的方式，當然，也可以采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定(m inimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，M IPPO)進行治療[2]。髓內(nèi)釘屬于相對穩(wěn)定的內(nèi)固定系統(tǒng)；M IPPO是一種通過中合鋼板對骨折部位進行固定[3]，從而減少治療中造成的對脛骨供血系統(tǒng)和軟組織的不必要的進一步損傷。M IPPO起步較晚，但是發(fā)展迅速，已經(jīng)成為近年來臨床上治療脛骨遠端骨折一種常用手段[4-5]。本文旨在探討交鎖髓內(nèi)釘與微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術對脛骨遠端關節(jié)外骨折的臨床效果及對血清炎性因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料根據(jù)本研究采用的納入標準和排除標準，選取2013年1月至2015年12月入院的脛骨遠端關節(jié)外骨折患者60例，按照隨機數(shù)字表法將其分為IMN組和M IPPO組，每組30例。我院相關醫(yī)學倫理委員會的批準本次研究，所有參與研究的患者自愿簽署了知情同意書。

1.2 納入標準和排除標準本研究采用的納入標準如下：(1)患者入院時立即進行影像學檢查，只納入骨折分型為A型、B1和B2型脛骨遠端關節(jié)外骨折；(2)患者入院時神智清晰，可進行自主選擇；(3)骨折傷為新鮮傷，骨折事件發(fā)生后24 h內(nèi)入院接受治療的患者。本研究采用的排除標準如下：(1)入院時影響學檢查顯示為B3型和C型脛骨遠端關節(jié)外骨折；(2)年齡不滿20歲和年齡超過60歲的患者；(3)存在病理性骨折和骨質疏松患者。

1.3 實驗方法

1.3.1 治療方法所有患者接受相同的術前靜脈滴注抗生素抗感染治療。麻醉方式均為腰硬聯(lián)合麻醉，術前準備措施包括將患者置于仰臥位、為患者骨折端進行止血和傷口消毒，而后進行手術。IMN組患者接受交鎖髓內(nèi)釘治療。經(jīng)X線檢查對患者髓腔長度和大小進行了解，選擇合適特定患者髓腔狀況的髓內(nèi)釘。而后在脛骨結節(jié)上端位置打開暴露髓腔，擴髓，并同時復位近端骨折位點，遠端骨折位點通過瞄準器將帶鎖的髓內(nèi)釘打入固定。M IPPO組患者接受M IPPO治療。首先，做一切口完全暴露患者骨折端，避免剝離骨折部位附近的骨膜，以保護患者骨膜；其次，清除骨折端殘留在其中的軟組織和瘀血；而后，對骨折部位進行解剖復位，并垂直加壓以拉力螺釘固定復位部位；接著，選擇與患者骨折部位相匹配的鎖定鋼板在骨折脛骨的遠端和近端均采用螺釘再次固定。術后對所有患者進行抗感染治療，主要通過靜脈滴注抗生素實現(xiàn)。術后第2天可以對患者進行踝關節(jié)康復訓練，術后2個月可根據(jù)患者恢復情況進行部分負重行走，術后3個月后方可進行完全負重行走。

1.3.2 觀察指標(1)圍術期基本指標：記錄兩組患者進行手術的圍術期指標，包括手術時長、術中出血量、骨折愈合情況和愈合周期，其中骨折愈合情況和周期由患者術后定期到院進行的影像學檢查確定；(2)踝關節(jié)功能評價[6]：對患者術后半年的踝關節(jié)功能的評價采用Mazur評分系統(tǒng)。其中，踝關節(jié)可自由活動，無明顯疼痛感者為優(yōu)，對應Mazur得分＞92分；活動度略微受限，有普通人群的3/4，踝關節(jié)有輕微疼痛感者為良，對應Mazur得分＞87分；活動度部分受限，有普通人群的1/2，踝關節(jié)有顯著疼痛感者為合格，對應Mazur得分＞65分；活動度極度受限，不到普通人群的1/2，踝關節(jié)腫脹為不合格，對應Mazur得分≤65分。(3)血清炎性因子：測定兩組患者治療后24 h血清中炎性因子白介素-1(IL-1)和超敏C-反應蛋白(hs-CRP)水平，檢測方法為ELISA試劑盒。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較兩組患者在年齡、性別、病程、骨折原因和分型方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者的圍術期基本指標比較兩組患者術中出血量和住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，兩組患者手術時長和愈合周期差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者的踝關節(jié)功能比較術后半年兩組患者踝關節(jié)功能比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

2.4 兩組患者的炎性因子水平比較兩組患者在治療前體內(nèi)各種炎性因子水平差異均無統(tǒng)計學意義，但治療后24 h兩組患者的IL-1和TNF-α差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表1 兩組患者的一般資料比較

表2 兩組患者的圍術期基本指標比較()

表2 兩組患者的圍術期基本指標比較()

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表3 兩組患者的踝關節(jié)功能比較(例)

表4 兩組患者的炎性因子水平比較()

表4 兩組患者的炎性因子水平比較()

組別例數(shù)IL-1(ng/L) TNF-α(ng/L) IMN組M IPPO組t值P值30 30治療前22.7±5.8 20.6±6.7 1.341 0.185治療后79.5±4.9 50.5±5.3 16.458 0.000 t值12.897 9.974 P值0.000 0.000治療前24.43±0.23 23.68±0.89 1.538 0.133治療后70.97±0.32 53.56±0.19 23.373 0.000 t值14.098 10.942 P值0.000 0.000

3 討論

在普通人群的日常生活中，不太可能發(fā)生脛骨遠端關節(jié)外骨折，因此這種骨折類型在臨床上并不是十分常見。但是，其治療手段還是發(fā)展的比較成熟。對于骨折患者來說，首先需要對骨折部位進行解剖復位，但復位后對復位骨頭進行穩(wěn)定牢靠的內(nèi)固定也是十分必要的[7]。內(nèi)固定選擇不恰當或者固定不穩(wěn)定造成對創(chuàng)口的二次傷害對患者身心都是巨大打擊。髓內(nèi)釘一直是臨床公認的治療骨折傷后內(nèi)固定的金標準。盡管如此，髓內(nèi)釘內(nèi)固定系統(tǒng)還是存在一定的缺陷，譬如對A型簡單骨折進行內(nèi)固定時髓內(nèi)釘就不是十分適用了。在本研究中，我們引入了一種新興的內(nèi)固定系統(tǒng)M IPPO。M IPPO采用拉力螺釘以垂直加壓的方式對復位部位進行固定，并且在此基礎上還采用了鎖定鋼板對固定部位進行進一步穩(wěn)固[8-9]。因此，與髓內(nèi)釘僅為相對穩(wěn)定內(nèi)固定系統(tǒng)不同，M IPPO的穩(wěn)定系數(shù)更高。而鎖定鋼板的存在對保護骨折部位的血液供應又起到很大作用，它們并不直接與骨折部位的骨面接觸，因此也不會破壞骨膜，因而可以有效避免創(chuàng)口愈合延遲或不愈合[10-12]。

從本研究的結果上來看，在圍術期指標方面，兩組患者在術中出血量和手術時長上差異均無統(tǒng)計學意義，但M IPPO患者愈合周期和住院時間都顯著短于IMN患者。由此可知，M IPPO可以顯著縮短患者創(chuàng)口愈合時間，減少患者住院時間。進一步比較兩組患者術后半年踝關節(jié)功能恢復情況可以發(fā)現(xiàn)，兩組患者術后半年踝關節(jié)功能差異無統(tǒng)計學意義。髓內(nèi)釘是治療脛骨遠端骨折的金標準，以此作為參照，足以說明M IPPO是否會影響踝關節(jié)功能的恢復，若M IPPO僅起到促進骨折部位創(chuàng)口愈合的作用，但延緩了踝關節(jié)功能恢復，則M IPPO的臨床運用效果將大打折扣。但本研究的結果說明，M IPPO并不會對患者踝關節(jié)功能的恢復造成影響，接受M IPPO治療的患者與接受髓內(nèi)釘治療患者得分一致。說明M IPPO技術對于脛骨遠端關節(jié)外骨折患者的治療效果非常良好。

比較兩組患者的血清炎性因子水平可以發(fā)現(xiàn)，M IPPO可以有效降低骨折恢復期內(nèi)體內(nèi)的炎性水平。M IPPO相對于傳統(tǒng)手術模式，其最大的優(yōu)勢是可以減少手術創(chuàng)傷。在傳統(tǒng)手術模式中，術中牽拉和手術切口都會誘發(fā)和加劇機體炎性反應[13]。一旦炎性反應被誘發(fā)，血清中的炎性因子水平將急劇上升。白細胞介素是機體常見的一類重要炎性因子。IL-1是白細胞介素的一種，它直接參與炎性反應中的各類組織損傷，同時它還可以通過級聯(lián)放大反應募集其他的炎性因子，加深加重機體的炎性反應[14-15]。在本研究中治療后兩組患者血清炎性因子水平在治療后均有上升，但是M IPPO組治療后血清炎性因子水平明顯更低。由此可見，M IPPO可以顯著降低手術創(chuàng)傷，減少炎性反應。

綜上所述，M IPPO與IMN治療脛骨遠端關節(jié)外骨折療效相似，但M IPPO可以明顯縮短創(chuàng)傷愈合時間，減少炎性反應。

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Clinical effect of MIPPO and IMN in the treatment of distal tibial fracture and its effect on serum inflammatory factors.

SHI Shao-hua1,WANG Jun-fei2.1.Department of Orthopedics,Haian Hospital Affiliated to Nantong University, Haian 226600,Jiangsu,CHINA;2.Department of Orthopedics,Nanjing Drum Tower Hospital,Nanjing 210000,Jiangsu, CHINA

Objective To explore the clinical effect of m inimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (M IPPO)and intramedullary nail(IMN)in the treatment of distal tibial fracture and its effect on s0erum inflammatory factors.Methods A total of 60 patients w ith distal tibial fracture,who admitted to our hospital from Jan.2013 to Dec. 2015,were random ly divided into group IMN and group M IPPO,w ith 30 cases in each group.The group IMN and M IPPO were respectively treated w ith IMN and M IPPO.The perioperative basic indexes of the two groups,including intraoperative blood loss,duration of surgery,length of stay and fracture healing,were compared.The functional recovery of the ankle joint in the two groups was evaluated by Mazur score.The serum levels of inflammatory factors interleukin-1 (IL-1)and tumor necrosis factor-α(TNF-α)were compared between the two groups.Results There was no significant difference between the two groups in the amount of bleeding(83.6±13.5)m L vs(82.5±14.6)m L and length of stay(17±3)d vs(18±2)d(P＞0.05).However,the duration of surgery and the healing period in the group IMN were respectively(64.5± 7.4)min and(13.65±2.1)weeks,which were significantly longer than(58.4±3.5)min and(10.49±1.4)weeks in the group M IPPO(P＜0.05).Half a year after the treatment,there was no significant difference in the ankle functions between the two groups(90.00%vs 93.33%,P＞0.05).A fter the treatment,the levels of IL-1 and TNF-α in the group IMN were(79.5± 4.9)ng/L and(70.97±0.32)ng/L,which were significantly higher than(50.5±5.3)ng/L and(53.56±0.19)ng/L in the group M IPPO(P＜0.05).Conclusion M IPPO and IMN have the similar efficacy in the treatment of distal tibial fractures,but M IPPO can significantly shorten the healing time and reduce the inflammatory reaction.

M inimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(M IPPO);Intramedullary nail(IMN);Distal tibial fractures;Inflammatory factors

R683.42

A

1003—6350（2017）13—2089—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.13.007

2017-02-21)

江蘇省南京市醫(yī)學科技發(fā)展項目（編號：ZKX12016）

史少華。E-mail：jinfeixibiii@163.com