陸惠平，劉彥儒，高培培，龔婧如（1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海00040；.上海市浦東醫(yī)院，上海01399）

低分子肝素與利伐沙班預(yù)防老年患者骨折置換術(shù)后雙下肢深靜脈血栓的有效性和安全性比較Δ

陸惠平1，2＊，劉彥儒2，高培培2，龔婧如2（1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海200040；2.上海市浦東醫(yī)院，上海201399）

目的：比較低分子肝素、利伐沙班預(yù)防老年患者骨折置換術(shù)后雙下肢深靜脈血栓（DVT）的有效性和安全性。方法：58例行髖關(guān)節(jié)或人工股骨頭置換術(shù)的老年患者隨機(jī)分為低分子肝素組（29例）和利伐沙班組（29例）。所有患者術(shù)后均給予基本治療及物理預(yù)防DVT；在此基礎(chǔ)上，利伐沙班組患者術(shù)后10 h開始口服利伐沙班片10mg，每日1次，連用10 d；低分子肝素組患者術(shù)后10 h給予低分子肝素鈣注射液4 100 IU，皮下注射，每日1次，連用10 d。觀察兩組患者術(shù)后DVT發(fā)生情況，D-二聚體陽性發(fā)生情況，凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）及血小板計(jì)數(shù)異常發(fā)生情況。結(jié)果：兩組患者DVT發(fā)生率，術(shù)后4、10 d兩組患者D-二聚體陽性發(fā)生情況，PT、APTT、TT、FIB及血小板計(jì)數(shù)異常發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：低分子肝素、利伐沙班均可用于預(yù)防老年患者骨折置換術(shù)后雙下肢DVT，且其療效和安全性均相當(dāng)。

低分子肝素；利伐沙班；深靜脈血栓；骨折置換術(shù)；療效；安全性

骨科大手術(shù)由于手術(shù)本身的創(chuàng)傷、術(shù)后臥床及制動(dòng)患肢等原因而具有較高的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[1]。老年患者因骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)病、肌肉萎縮、生理功能衰退等多種原因，較青壯年更易發(fā)生各種類型骨折[2]，且由于老年患者基礎(chǔ)疾病多，常合并高血壓、高血脂、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病等多種并發(fā)癥，因此發(fā)生圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后下肢深靜脈血栓形成（DVT）的風(fēng)險(xiǎn)更高，這不但影響手術(shù)療效，而且栓子脫落，還可引起致死性的肺栓塞（PE），故術(shù)后進(jìn)行積極的DVT預(yù)防十分重要。目前，常用方法有基本預(yù)防、物理預(yù)防及藥物預(yù)防，其中藥物預(yù)防是最有效的方式[3]。低分子肝素具有較強(qiáng)的抗凝血因子Ⅹa活性和較弱的抗Ⅱa因子活性，抗血栓作用強(qiáng)，出血風(fēng)險(xiǎn)小，血小板減少癥發(fā)生率低[4-5]，同時(shí)其分子量較普通肝素低，具有生物利用度高、血漿半衰期長等優(yōu)點(diǎn)。利伐沙班是近年開始應(yīng)用于預(yù)防骨科大手術(shù)后DVT的新藥，口服給藥可避免因皮下注射帶來的痛苦和不良反應(yīng)，不會(huì)誘發(fā)血小板減少等并發(fā)癥。在本研究中，筆者比較了低分子肝素、利伐沙班用于預(yù)防老年患者骨折置換術(shù)后的有效性和安全性，旨為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年1月－6月我院58例行髖關(guān)節(jié)或人工股骨頭置換術(shù)的老年患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為低分子肝素組（29例）和利伐沙班組（29例）。低分子肝素組男性5例，女性24例；年齡62～89歲，平均年齡（76.9±11.4）歲；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)14例，人工股骨頭置換術(shù)15例。利伐沙班組男性7例，女性22例；年齡61～87歲，平均（73.4±7.1）歲；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)12例，人工股骨頭置換術(shù)17例。兩組患者性別、年齡等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①行下肢骨折大手術(shù)；②年齡＞60歲；③術(shù)前彩色多普勒檢查雙下肢無DVT。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者；②嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷者；③肝素過敏者；④肝素誘發(fā)血小板減少癥者。

1.3 治療方法

所有患者術(shù)后均給予基本治療及物理預(yù)防DVT。在此基礎(chǔ)上，利伐沙班組患者術(shù)后10 h開始口服利伐沙班片（德國Bayer Pharma.AG，規(guī)格：10mg/片，注冊(cè)證號(hào)：H20140132）10mg，每日1次，連用10 d；低分子肝素組患者術(shù)后10 h給予低分子肝素鈣注射液（法國Laboratoire GlaxoSm ithKline，規(guī)格：0.2m L∶2 050 AXa IU，注冊(cè)證號(hào)：H20130466）4 100 IU，皮下注射，每日1次，連用10 d。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后DVT發(fā)生情況，D-二聚體陽性發(fā)生情況，凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）和血小板計(jì)數(shù)異常發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后DVT發(fā)生率比較

兩組患者DVT發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者術(shù)后DVT發(fā)生率比較[例（%）]Tab 1 Comparison of the incidence of DVT between 2 groupsafter surgery[case（%）]

2.2 兩組患者D-二聚體陽性發(fā)生情況及PT、APTT、TT、FIB異常發(fā)生情況比較

術(shù)后4、10 d，兩組患者D-二聚體陽性發(fā)生情況及PT、APTT、TT、FIB異常發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者D-二聚體陽性發(fā)生情況及PT、APTT、TT、FIB異常發(fā)生情況比較（例）Tab 2 Com parison of the occarrence of positive D-dim er and the incidence of PT，APTT，TT，F(xiàn)IB abnormality between 2 groups（case）

2.3 兩組患者血小板計(jì)數(shù)異常發(fā)生情況比較

術(shù)后4、10 d，兩組患者血小板計(jì)數(shù)異常發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組患者血小板計(jì)數(shù)異常發(fā)生情況比較（例）Tab 3 Com parison of theoccarrenceof p latelet counts abnormality between 2 groups（case）

3 討論

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是一種嚴(yán)重威脅患者生命的疾病，包括DVT和PE[6]。DVT是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病，是骨科術(shù)后尤其是髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為下肢腫脹疼痛、局部深處觸痛和足背屈性疼痛，影響下肢活動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)可致殘。DVT形成后，除少數(shù)血栓能自行消融或局限于發(fā)生部位外，大部分血栓會(huì)擴(kuò)散至整個(gè)肢體的深靜脈主干，若未及時(shí)診斷和處理，90%患者會(huì)因血栓脫落而發(fā)生PE[7]。VTE形成的三大因素為血流緩慢、靜脈血管壁損傷和血液高凝狀態(tài)[8]。老年患者由于組織修復(fù)能力差，血管壁損傷后難以修復(fù)，全血黏度不同程度的增高，機(jī)體各組織器官出現(xiàn)生理性退變或器質(zhì)性病變，使得血液更易處于高凝狀態(tài)；加上術(shù)后長期肢體制動(dòng)，靜脈血流緩慢，導(dǎo)致血液瘀滯，既往合并有血栓史、高血壓、肥胖、糖尿病、慢性靜脈炎或下肢靜脈曲張等，而致老年患者術(shù)后更易發(fā)生DVT[9]。

低分子肝素是由普通肝素分離得到的一些組分或裂解后產(chǎn)生的片段，是新一代肝素類抗凝、抗血栓藥物，已被廣泛應(yīng)用于各種動(dòng)靜脈血栓栓塞性疾病中高凝狀態(tài)的預(yù)防和治療[10]。利伐沙班為第一個(gè)口服直接Ⅹa因子抑制劑，口服后吸收迅速，生物利用度可達(dá)80%以上，服用方便，該藥很少與食物或其他藥物發(fā)生相互作用，無需調(diào)整劑量和監(jiān)測凝血功能，每日10mg可用于各種VTE的預(yù)防治療[11]。但利伐沙班過量可造成出血并發(fā)癥，目前還未有拮抗藥物來對(duì)抗治療；而低分子肝素造成的大出血，可用硫酸魚精蛋白治療[12]。

盡管遠(yuǎn)端DVT發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于近端DVT，減少遠(yuǎn)端DVT發(fā)生對(duì)于患者的獲益目前尚存爭論，但在不增加出血風(fēng)險(xiǎn)的情況下減少遠(yuǎn)端DVT仍有重要的臨床意義。骨科大手術(shù)后需長時(shí)間抗凝治療，迫切需要安全、有效的抗凝藥，低分子肝素和利伐沙班均能滿足上述要求[13]。Eriksson BI等[14]報(bào)道發(fā)現(xiàn)，726例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，術(shù)后每日服用2.5～30mg成倍遞增的利伐沙班和皮下注射依諾肝素40mg/d的大出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，兩組患者DVT發(fā)生率，術(shù)后4、10 d兩組患者D-二聚體陽性發(fā)生情況，PT、APTT、TT、FIB及血小板發(fā)生異常發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示，低分子肝素和利伐沙班均可有效預(yù)防老年骨科大手術(shù)患者術(shù)后DVT的發(fā)生，且安全性相當(dāng)。

綜上所述，低分子肝素鈣、利伐沙班預(yù)防老年患者骨折置換術(shù)后雙下肢DVT的療效和安全性均相當(dāng)。由于本研究納入的樣本量較小，且未對(duì)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率進(jìn)行觀察，故此結(jié)論有待大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

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Comparison of Effectiveness and Safety of Low-molecular-weight-heparin and Rivaroxaban in Preventing Lower Extremity Deep Vein Thrombosis in the Elderly Patientsafter Surgery of Replacement of Fracture

LU Huiping1，2，LIU Yanru2，GAO Peipei2，GONG Jingru2（1.Huashan Hospital Affiliated to Fudan University，Shanghai200040，China；2.Shanghai Pudong Hospital，Shanghai201399，China）

OBJECTIVE：To compare the effectiveness and safety of low-molecular-weight-heparin（LMWH）calcium and rivaroxaban in preventing lower extrem ity deep venous thrombosis（DVT）in the elderly patients after surgery of replacement of fracture.METHODS：A totalof 58 elderly patientsunderwent hip or artificial femoral head replacementwere random ly divided into LMWH group（29 cases）and Rivaroxaban group（29 cases）.All patients

basic prevention and physical prevention for DVT after surgery.Based on this，LMWH group wasgiven Heparin calcium injection 4 100 IU subcutaneously 10 h after surgery，for 10 d.R ivaroxabar group was given Rivaroxaban tablet 10 mg 10 h after surgery，once a day，for consecutive 10 d.The occurrence of DVT and positive D-dimer were observed in 2 groups after surgery.The PT，APTT，TT，F(xiàn)IB and platelet counts abnormality were also observed in 2 groups.RESULTS：There was no statistical significance in the incidence of DVT，the occarrence of positive D-dimer，PT，APTT，TT，F(xiàn)IB and platelet countsabnormality 4，10 d after surgery between 2 groups（P＞0.05）.CONCLUSIONS：LMWH and rivar oxaban both can be used for lower extrem ity DVT in the elderly patients after replacement of fracture surgery of and havesimilar therapeutic efficacy and safety.

Low-molecular-weight-heparin；Rivaroxaban；Deep vein thrombosis；Surgery of replacement of fracture；Therapeutic efficacy；Safety

R 683

A

1001-0408（2017）18-2480-03

2016-12-07

2017-04-25）

（編輯：陳宏）

上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研課題（No.201344 22）

＊副主任藥師，碩士研究生。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：021-68035692。E-mail：lhp310@126.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.18.09