陽明春，林鳳閨蓉，管曉東，#，馬莉莉，韓晟，史錄文，（.北京大學藥學院，北京009；.北京大學醫(yī)藥管理國際研究中心，北京009）

·調(diào)查分析·

“三明醫(yī)改”患者滿意度調(diào)查研究Δ

陽明春1＊，林鳳閨蓉1，管曉東1，2#，馬莉莉1，韓晟2，史錄文1，2（1.北京大學藥學院，北京100191；2.北京大學醫(yī)藥管理國際研究中心，北京100191）

目的：為進一步深化醫(yī)改提供科學依據(jù)和參考。方法：結(jié)合“三明醫(yī)改”背景，采用自行設(shè)計的問卷對當?shù)鼗颊哌M行相關(guān)認知情況及滿意度調(diào)查，并對調(diào)查結(jié)果進行統(tǒng)計和分析。結(jié)果：共發(fā)放紙質(zhì)問卷275份，回收275份；并通過微信發(fā)放電子問卷，回收345份，共計回收620份，其中有效問卷372份，回收問卷有效率為60.00%。認為就診費用減少的受訪患者（31.45%）多于認為就診費用增加的受訪患者（22.31%），其中高收入者認為費用減少的比例顯著高于低收入者（P＝0.018）。27.42%的受訪患者認為存在藥品短缺，其中在三級醫(yī)院比在其他類型醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)更容易遇到藥品短缺（P＝0.062）。受訪患者對醫(yī)護人員和醫(yī)改的滿意度都較高，分別為86.56%和79.03%，其中農(nóng)村患者對醫(yī)護人員的滿意度低于城鎮(zhèn)患者（P＝0.051）。受訪患者對“三明醫(yī)改”的了解程度總體上較低，僅有20.70%的受訪患者完全了解或基本了解“三明醫(yī)改”。受訪患者中認為醫(yī)護人員技術(shù)水平升高的（40.32%）多于認為醫(yī)護人員技術(shù)水平降低的（5.91%）。結(jié)論：患者對“三明醫(yī)改”的總體滿意度較高，認同改革取得的成效，但仍存在部分藥品短缺、基層醫(yī)護人才匱乏、患者對醫(yī)改政策不了解等問題。

三明醫(yī)改；患者滿意度；藥品供應(yīng)；就診費用

2012年2月，福建省三明市以“公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能”為目標，在全市22家公立醫(yī)院推行一系列綜合改革，取得了顯著成效，引起社會廣泛關(guān)注。目前多數(shù)研究表明，“三明醫(yī)改”給患者、醫(yī)師、醫(yī)院及財政都帶來了改革紅利：藥品費用減少，患者負擔降低[1-5]；患者流量穩(wěn)定，到外地就醫(yī)患者人數(shù)減少[6-7]；醫(yī)師收入陽光，醫(yī)患關(guān)系改善，藥品濫用減少[8-11]；藥品流通更加規(guī)范[12-13]；醫(yī)院收入增加，結(jié)構(gòu)改善，得到可持續(xù)發(fā)展[14-17]；財政負擔未增加，醫(yī)保資金有結(jié)余[18-21]。但也有研究認為，“三明醫(yī)改”仍存在一些問題：“高薪”是否可以養(yǎng)廉還有待觀望[22-24]；改革沒有解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的人才匱乏問題，年薪制甚至導致部分優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人才流失[13，25-26]；企業(yè)基于自身利益最大化考慮，不進入三明市場，以致部分藥品短缺[6，14，25]。但現(xiàn)有研究多數(shù)只是籠統(tǒng)介紹改革效果，很少有實證研究評價患者對“三明醫(yī)改”的滿意度[27-28]。

傾聽患者意見，了解患者需求，對于提高患者滿意度、促進醫(yī)患關(guān)系和諧至關(guān)重要，也是醫(yī)改要實現(xiàn)的最終目標之一[29]。本研究結(jié)合“三明醫(yī)改”背景，采用自行設(shè)計的問卷對當?shù)鼗颊哌M行了相關(guān)認知情況及滿意度調(diào)查，旨在探究患者對“三明醫(yī)改”的滿意度及人群差異，以期為進一步深化醫(yī)改提供科學依據(jù)和參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

調(diào)查對象為擁有三明市戶籍、長期居住在三明市并且自2012年醫(yī)改以來在當?shù)赜芯驮\行為的患者。

1.2 調(diào)查問卷設(shè)計

本研究自行設(shè)計“三明市醫(yī)改滿意度調(diào)查問卷”，問卷包括6個部分：第1部分為受訪患者的人口學特征，包括性別、年齡、居住地、民族、婚姻狀態(tài)、受教育程度、職業(yè)、醫(yī)保類型、家庭成員數(shù)、個人年收入和家庭年收入；第2部分為受訪患者就診情況，包括年均門診次數(shù)、年均住院次數(shù)和主要就診醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)類型；第3部分為受訪患者對就診費用的看法，包括認為就診費用的變化及認為就診費用增加/減少的原因；第4部分為受訪患者對藥品供應(yīng)的看法，包括是否認為存在藥品短缺以及如果認為存在短缺列舉具體藥品；第5部分為受訪患者滿意度評價，包括對醫(yī)護人員的滿意度、對醫(yī)改的滿意度；第6部分為受訪患者對“三明醫(yī)改”的認知，包括封閉式選擇題——對“三明醫(yī)改”的了解程度和認為醫(yī)護人員技術(shù)水平的變化，以及開放性問答題——對“三明醫(yī)改”的看法或意見。

1.3 調(diào)查實施

本研究向北京大學醫(yī)學部和福州大學招募三明市生源地學生作為調(diào)查員，經(jīng)統(tǒng)一培訓后，于2016年8月1－31日在三明市進行問卷調(diào)查。由調(diào)查員向本社區(qū)或本村患者發(fā)放紙質(zhì)問卷，并現(xiàn)場回收，或者通過微信發(fā)放電子問卷，網(wǎng)絡(luò)回收。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Stata14.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析，統(tǒng)計學方法包括描述性統(tǒng)計分析和χ2檢驗。就受訪患者對就診費用的看法、對藥品供應(yīng)的看法、對醫(yī)護人員和醫(yī)改的滿意度從居住地、醫(yī)保類型、家庭人均年收入、主要就診醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)類型等方面進行亞組比較。在就受訪患者對醫(yī)護人員和醫(yī)改的滿意度進行亞組比較時，將“非常滿意”“滿意”“較為滿意”的選擇比例合并計算滿意度。本研究以α＝0.1為顯著性水平，由此判斷組間是否存在差異性。

2 結(jié)果

2.1 受訪患者人口學特征

共發(fā)放紙質(zhì)問卷275份，回收275份；并通過微信發(fā)放電子問卷，回收345份，共計回收620份。剔除自2012年醫(yī)改以來未在三明市就診者的問卷78份，未成年人及學生的問卷142份，缺少就診情況和滿意度等關(guān)鍵信息的問卷28份，最終得到有效問卷372份，回收問卷有效率為60.00%。

受訪患者男女各一半；平均年齡為32.5歲，94.29%的年齡不超過50歲，總體偏年輕；大專和本科及以上的比例為67.74%，總體受教育程度較高；居住地為城鎮(zhèn)的比例為66.13%；職業(yè)以技術(shù)人員/醫(yī)師/教師為主，占38.38%；醫(yī)保類型以新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險為主，極少數(shù)未享受任何醫(yī)療保險，詳見表1。

2.2 就診情況

受訪患者中2人無門診經(jīng)歷，大部分年均門診次數(shù)少于4次；44.62%無住院經(jīng)歷，28.76%僅住院1次；其中四成就診主要選擇二級醫(yī)院，有18.01%主要選擇去外地醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，詳見表2。

2.3 對就診費用的看法

受訪患者中22.31%的認為就診費用增加，31.45%的認為就診費用減少，46.24%的認為就診費用不變。受訪患者認為就診費用增加的原因主要是醫(yī)療服務(wù)的價格上漲及不必要的檢查和藥品增加；認為就診費用減少的原因主要是醫(yī)保報銷金額增加和藥品的價格下降，詳見表3。

進一步統(tǒng)計學檢驗發(fā)現(xiàn)，居住地對于受訪患者對就診費用的看法無顯著影響（P＞0.1）。不同醫(yī)保類型的受訪患者對就診費用的看法差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.1），但未享受任何醫(yī)療保險者認為就診費用增加的比例顯著高于有醫(yī)療保險者（P＝0.026），認為就診費用減少的比例顯著低于有醫(yī)療保險者（P＝0.003）；不同家庭人均年收入的受訪患者中高收入者認為就診費用減少的比例顯著高于低收入者（P＝0.018）；不同主要就診醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)類型的受訪患者中選擇外地醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診者認為就診費用降低的比例顯著低于選擇其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診者（P＝0.068），詳見表4。

2.4 對藥品供應(yīng)的看法

受訪患者中102人（27.42%）認為存在藥品短缺，具體藥品包括拜糖平（阿卡波糖）、利福平、白加黑（氨酚偽麻美芬）、恩替卡韋、卡孕栓（卡前列甲酯栓）等。

進一步統(tǒng)計學檢驗發(fā)現(xiàn)，不同居住地、醫(yī)保類型、家庭人均年收入的受訪患者認為存在藥品短缺的比例差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.1）。不同主要就診醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)類型的受訪患者中選擇三級醫(yī)院就診者認為存在藥品短缺的比例最高，顯著高于選擇其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診者（P＝0.062），詳見表5。

2.5 滿意度評價

表1 受訪患者人口學特征Tab 1 Demographic characteristicsof the patients

2.5.1 對醫(yī)護人員的滿意度評價受訪患者對醫(yī)護人員的滿意度較高，26人（6.99%）非常滿意，183人（49.19%）滿意，113人（30.38%）較為滿意，43人（11.56%）不滿意，7人（1.88%）非常不滿意，滿意度為86.56%。

表2 受訪患者就診情況Tab 2 Treatmentstatusof patients

表3 受訪患者對就診費用的看法Tab 3 Patients’viewson treatm ent costs

進一步統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，不同主要就診醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)類型的受訪患者對醫(yī)護人員的滿意度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.1）。不同居住地的受訪患者中城鎮(zhèn)居住者對醫(yī)護人員的滿意度顯著高于農(nóng)村居住者（P＝0.051）；不同醫(yī)保類型的受訪患者中有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險者對醫(yī)護人員的滿意度顯著高于其他醫(yī)保類型者（P＝0.005）；不同家庭人均年收入的受訪患者中中等收入者對醫(yī)護人員的滿意度顯著低于其他收入者（P＝0.097），詳見表6。

2.5.2 對醫(yī)改的滿意度評價受訪患者對醫(yī)改的滿意度較高，其中16人（4.30%）非常滿意，169人（45.43%）滿意，109人（29.30%）較為滿意，67人（18.01%）不滿意，11人（2.96%）非常不滿意，滿意度為79.03%。居住地、家庭人均年收入、醫(yī)保類型、主要就診醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)類型對于患者對醫(yī)改的滿意度均無顯著影響（P＞0.1）。

2.6 對“三明醫(yī)改”的認知

表4 不同亞組受訪患者認為就診費用增加/減少的比例比較Tab 4 Com parison of cost changes am ong different subgroups

表5 不同亞組受訪患者認為存在藥品短缺的比例比較Tab 5 Comparisons of drug shortage among different subgroups

表6 不同亞組受訪患者對醫(yī)護人員的滿意度比較Tab 6 Comparisons of satisfaction w ith medical staff among differentsubgroups

受訪患者對“三明醫(yī)改”的了解程度總體上較低，其中12人（3.23%）完全了解，65人（17.47%）基本了解，138人（37.10%）了解程度一般，126人（33.87%）不太了解，31人（8.33%）完全不了解。受訪患者中，認為醫(yī)護人員技術(shù)水平升高的多于認為醫(yī)護人員技術(shù)水平降低的，其中19人（5.11%）認為升高很明顯，131人（35.22%）認為升高了一些，200人（53.76%）認為沒有變化，15人（4.03%）認為降低了一些，7人（1.88%）認為降低很明顯。

119人回答了自己對“三明醫(yī)改”的看法或意見，主要包括以下幾方面：（1）不了解相關(guān)疾病報銷政策，不知道哪些可以報銷，哪些不能報銷；信息不公開，老百姓對醫(yī)改內(nèi)容不了解，很少有渠道讓老百姓監(jiān)督醫(yī)改的落實情況；希望能夠提高報銷比例，擴大報銷范圍，政策向農(nóng)村傾斜。（2）基層醫(yī)療資源還是比較薄弱，優(yōu)質(zhì)醫(yī)師不足，需要引進人才；希望增強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療水平，減輕縣級醫(yī)院看病難的現(xiàn)狀；加強對藥品質(zhì)量的監(jiān)督。（3）就診效率低，掛號、繳費仍然需要排很長時間的隊；希望預約掛號，網(wǎng)絡(luò)繳費，節(jié)約時間。（4）掛號、收費人員服務(wù)態(tài)度不好，影響就醫(yī)心情；還有部分醫(yī)師態(tài)度不好，表現(xiàn)出對患者不耐心；應(yīng)加強患者反饋渠道建設(shè)，使管理者可以知道真實的意見反饋。（5）擔憂藥價降低會導致藥品的質(zhì)量下降。

3 討論

3.1 就診費用

本調(diào)查結(jié)果顯示，受訪患者認為就診費用減少的比例（31.45%）高于認為就診費用增加的比例（22.31%）；認為就診費用減少的主要原因是醫(yī)保報銷金額增加和藥品的價格下降，認為就診費用增加的主要原因是醫(yī)療服務(wù)的價格上漲、不必要的檢查和藥品增加及藥品質(zhì)量下降、延長治療周期。“三明醫(yī)改”“騰籠換鳥”舉措的重點在于擠壓藥價水分，使藥價下降，從而使患者、醫(yī)院、醫(yī)保受益[26]。而醫(yī)院在醫(yī)改中通常通過提高檢查、服務(wù)費用彌補藥品收入損失[11]。但由于醫(yī)改過程會觸及藥品流通領(lǐng)域中既得利益者的利益，以致出現(xiàn)部分高價、高質(zhì)量藥品繞開三明市場的現(xiàn)象，這可能也是部分患者感覺藥品質(zhì)量下降的原因[14]。

本調(diào)查結(jié)果還顯示，高收入者認為就診費用減少的比例顯著高于低收入者。一定程度上是因為即使藥品價格有所降低，但對低收入者而言依然難以承受，不愿意購買使用。相對于高收入者，低收入者對醫(yī)療資源消費較少，可能造成其使用醫(yī)療資源的不公平。另外，部分選擇去外地醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診者認為就診費用降低的比例較低，可能是由于他們所享受到的政策帶來的優(yōu)惠較少。因此，“三明醫(yī)改”的持續(xù)深化仍需要提高患者尤其是低收入患者的醫(yī)保待遇水平，更合理地利用醫(yī)療資源，方便患者就醫(yī)，切實減輕患者就醫(yī)負擔。

3.2 藥品供應(yīng)

本調(diào)查結(jié)果顯示，超過四分之一的受訪患者曾遇到過部分藥品短缺的情況。文獻報導，“三明醫(yī)改”擠壓了藥商在藥品流通環(huán)節(jié)的利益，使藥商有意避開三明市場[25]。盡管三明市提高了藥品配送費，但是由于目前部分省市實行最低價聯(lián)動措施，如果藥商在三明低價銷售藥品，在這些省市的藥品價格也需要降低，由此制約了藥商進入三明市的步伐[30]。已有研究提出的解決方法有兩種：一是三明市可以通過藥品采購城市聯(lián)盟，改變相關(guān)藥品流通企業(yè)對三明市場的認識，使其打消“無量降價”的顧慮，參與到醫(yī)改的進程中來，使三明市的患者能夠及時用上高質(zhì)量、低價格的藥品[31]；二是通過管放結(jié)合、實行分類采購、完善“雙信封制”公開招標采購等方式，讓藥品價格回歸理性，做到量價掛鉤，保障藥品的供應(yīng)[30]。

本調(diào)查結(jié)果還顯示，在三級醫(yī)院比在其他類型醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)更容易遇到藥品短缺（37.50%）。這可能是因為三級醫(yī)院主要是提供高水平專科性的醫(yī)療服務(wù)，需要藥品種類更多，發(fā)生藥品短缺的幾率也相應(yīng)更高。藥品在“以藥補醫(yī)”體制下作為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收入的一項重要來源，在醫(yī)改中扮演了重要的角色。而“三明醫(yī)改”倡導的“藥品回歸治病功能”讓藥品從醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的收入變成了成本，這一改革方向無疑是正確的。但在其他省份改革尚未進展到這一程度時，“三明醫(yī)改”無疑成為了各利益相關(guān)方的眾矢之的，三明市的藥品集中采購也變成了“最低價中標”的重要反面案例?！白畹蛢r中標”在實踐中難以保障藥品質(zhì)量安全，本調(diào)查中開放性問答題調(diào)查結(jié)果也顯示，受訪患者擔心藥品質(zhì)量會下降。因此建議，“三明醫(yī)改”應(yīng)加強與藥品質(zhì)量監(jiān)督管理部門合作，杜絕質(zhì)量不合格藥品進入三明市場[32]，以免使改革效果大打折扣。

3.3 對醫(yī)護人員的滿意度

本調(diào)查結(jié)果顯示，受訪患者對醫(yī)護人員的滿意度總體較高，但農(nóng)村患者對醫(yī)護人員的滿意度低于城鎮(zhèn)患者。已有研究表明，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量因素是影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能發(fā)揮的關(guān)鍵因素，尤其表現(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人力素質(zhì)及基本藥物配備比例上[33]。本研究開放性問答題調(diào)查中也有許多患者建議改善農(nóng)村醫(yī)療環(huán)境，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)引進高水平醫(yī)護人員。因此建議，針對農(nóng)村患者對醫(yī)護人員滿意度較低的問題，短期內(nèi)，可以通過實行家庭責任醫(yī)師制度，強化鄉(xiāng)村醫(yī)師對患者就醫(yī)行為的指導來緩解；長期來看，需要優(yōu)化農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人力資源結(jié)構(gòu)，保持其在年齡、學歷、職稱等方面比例的合理性，才能從根本解決[33]。

3.4 對醫(yī)改的滿意度

本調(diào)查結(jié)果顯示，受訪患者對醫(yī)改的滿意度總體比較高，但依然存在一些不滿意之處。開放性問答題調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者對醫(yī)改的不滿意之處主要集中在：不了解不知道哪些疾病可以報銷，哪些不能報銷；就診效率低，掛號、繳費仍然需要排很長時間的隊；掛號、收費人員服務(wù)態(tài)度不好，影響就醫(yī)心情等。本調(diào)查中受訪患者對“三明醫(yī)改”的了解程度總體上較低，僅有20.70%完全了解或基本了解“三明醫(yī)改”。而在新醫(yī)保政策實施時，若患者不清楚報銷比例和報銷政策[34]，高估或者低估政策帶來的優(yōu)惠，由此可能產(chǎn)生落差或者沒有足夠動力去報銷，從而對醫(yī)改產(chǎn)生不滿。因此，進一步深化醫(yī)改需要拓展政策宣傳途徑，加大宣傳力度，讓患者充分了解政策，使政策真正發(fā)揮作用。電子掛號系統(tǒng)可以減少患者排隊等候的時間，改善服務(wù)體驗，提高工作效率[35]，特別是為老年患者提供了便捷的掛號服務(wù)[36]。因此，醫(yī)院可以增加網(wǎng)上預約掛號數(shù)量，開通網(wǎng)上繳費，簡化掛號流程，為患者提供便利。另外，“三明醫(yī)改”還應(yīng)重視對掛號、收費等處工作人員的規(guī)范培訓，使患者能得到更好的服務(wù)，減少患者在就醫(yī)過程中的不愉快，從而提高患者對醫(yī)改的滿意度。

綜上所述，患者對“三明醫(yī)改”的總體滿意度較高，認同改革取得的成效，但仍存在部分藥品短缺、基層醫(yī)護人才匱乏、患者對醫(yī)改政策不了解等問題。故應(yīng)保障藥品供應(yīng)，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)引進人才，加強醫(yī)改政策宣傳，進一步深化改革。

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Investigation and Study on Patients’Satisfaction about“Sanm ing Medical Reform”

YANG M ingchun1，LIN Fengguirong1，GUAN Xiaodong1，2，MA Lili1，HAN Sheng2，SHI Luwen1，2（1.School of Pharmacy，Peking University，Beijing 100191，China；2.International Research Center of Medicinal Administration，Peking University，Beijing 100191，China）

OBJECTIVE：To provide the scientific evidence and reference for improving medical reform.METHODS：Based on background of“Sanm ing Medical Reform”，self-designed questionnaireswere used to investigate the cognition and satisfaction of local patients.The results of investigation were analyzed statistically.RESULTS：A total of 275 paper questionnaireswere sent out and all were collected；345 electronic questionnaires were sent out by Wechat and all collected.Among 620 questionnaires，372 valid questionnaireswere collected w ith effective rate of 60.00%.More patients（31.45%）thought the cost of treatment decreased，and less（22.31%）thought the cost increased.The proportion of high-income people who thought cost reduced was significantly higher than the proportion of low-income people（P＝0.018）.27.42%of patients believed shortage of drugs，and tertiary hospitalswere more prone to drug shortage than other medical institutions（P＝0.062）.The patients’satisfaction w ith medical staff and healthcare reform were both high（86.56%and 79.03%），but the satisfaction of rural patientswas lower than that of urban patients（P＝0.051）.Understanding of patientson“Sanming Medical Reform”was in low level.Only 20.70%of the patients fully understood or generally understood of“Sanm ing M edical Reform”.The patientswho thought the skills ofmedical staff were improved（40.32%）weremore than those who thought the skills ofmedical staff were reduced（5.91%）.CONCLUSIONS：Most patients are satisfied w ith“Sanming Medical Reform”，and agree the achievements；but some problems are not solved，such as the shortage of some drugs，lack of grassrootsmedical personnel，not understandmedical policy.

Sanming Medical Reform；Patient satisfaction；Supply ofmedicine；Medical cost

R 197.1；R 195

A

1001-0408（2017）18-2468-06

2016-12-11

2017-05-08）

（編輯：周箐）

國家自然科學基金資助項目（No.71303011）

＊碩士研究生。研究方向：藥事管理。E-mail：yangm ingchun123@126.com

#通信作者：講師，博士。研究方向：國家基本藥物制度、藥品采購、藥品定價和報銷等國家藥物政策。電話：010-82805019。E-mail：guanxiaodong@bjmu.edu.cn

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.18.06