陸紹勇

垂直振動訓練對腦卒中偏癱上肢肌張力和運動功能的影響

陸紹勇

目的 研究垂直振動訓練對腦卒中患者偏癱上肢肌張力和運動功能的影響。方法 將60例腦卒中偏癱患者隨機分為治療組(n＝30)和對照組(n＝30)。兩組均給予常規(guī)肢體功能康復訓練，治療組加垂直振動訓練。8周后，比較兩組患者改良Ashworth量表(MAS)評分、簡化Fugl-Meyer量表(FMA)評分及改良Barthel指數(shù)(MBI)評分。結果 治療8周后，兩組MAS評分[(1.16±0.32)分和(1.62±0.36)分]、FMA評分[(28.26±4.33)分和(21.24±5.31)分]、MBI評分[(72.8±24.6)分和(55.3±18.7)分]均較治療前有改善(P＜0.05)，治療組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。結論 常規(guī)肢體功能康復訓練配合垂直振動訓練能更有效改善腦卒中患者偏癱上肢的肌張力和運動功能。

振動；痙攣；偏癱；上肢功能

上肢功能障礙是腦卒中后偏癱患者最常見的障礙之一，嚴重影響患者的日常生活活動[1]，痙攣是癱瘓肢體康復過程的必然階段，它可引起關節(jié)攣縮和運動模式異常，是偏癱上肢功能康復的難點。肌痙攣治療方法主要包括去除誘因、物理治療、藥物、針刺、手術等，技術的運用在各地區(qū)不一致[2]。國外報道周期性垂直振動訓練后腦卒中患者的肌力增加，且肌痙攣減輕[3]。全身周期性垂直振動訓練，是一種被動誘發(fā)主動運動最新理念，它的原理是：地心引力對人體作用為垂直方向，通過由下而上，由外而內達到全身周期性運動的功效，每律動一次肌肉即伸縮一次，如同走路或跑步的肌肉收縮，可引起骨骼和全身肌肉收縮并且達到反復訓練效果。這種全身振動訓練的方式被廣泛研究與應用，2000年開始更進一步應用于康復醫(yī)學，全身振動訓練對腦卒中患者多用于姿勢平衡控制、下肢力量方面，而對上肢的影響國內報道很少。在此基礎上能否結合一些動作設計以改善上肢的功能，本研究通過模仿手膝位負重，結合康復醫(yī)學新開發(fā)的全身有氧垂直振動機，觀察對腦卒中患者偏癱上肢肌張力和運動功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014-03—2015-12在廣西鐵道部桂林療養(yǎng)院康復中心接受治療的腦卒中偏癱患者60例。入選患者均符合2005年衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學會神經病學分會制定的《中國腦血管病防治指南》的診斷標準[4]。納入標準：①經腦CT或MRI確診；病情穩(wěn)定，病程不超過6個月。②單側肢體癱瘓，偏癱上肢改良的Ashworth(modified ashworth scale，MAS)評定分級Ⅱ～Ⅲ級。③患肢在幫助下能完成手膝位支撐動作(無嚴重患側上肢疼痛和關節(jié)活動范圍限制)。④能理解并執(zhí)行治療師的口令，患者簽署知情同意書。排除標準：嚴重的患側上肢疼痛；年齡＞70歲；住院前接受抗痙攣治療者；合并有膽或腎結石、惡性腫瘤、心臟起搏器；合并有嚴重肝、腎、造血系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)等疾病及骨關節(jié)病。

通過隨機數(shù)字表生成隨機系列，采用完全隨機的方法將患者分為治療組和對照組，每組30例，兩組患者在性別、年齡、病程、病性方面組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

1.2 方法 兩組均接受神經內科常規(guī)藥物治療，并根據自身功能障礙情況給予常規(guī)康復訓練(包括神經發(fā)育技術和運動再學習技術)，治療組在上述治療方案的基礎上增加垂直振動訓練。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.1 神經發(fā)育技術 在各種體位時肩、臂、手的抗痙攣體位；利用視、聽、觸、痛、溫等多種感覺輸入以促進運動反應，如Bobath支撐，使病肢負重，擠壓關節(jié)，輕叩拍打肌腱或肌腹，利用聯(lián)合反射，牽張反射等以引出上肢各部位的隨意運動，并予以強化。30 min/次，1次/d，5次/周，8周共40次。

1.2.2 運動再學習技術 借助體位、作業(yè)療法、器具、日常生活用品，由易到難，指導幫助患者完成日常生活中的某一動作并進行強化，如在仰臥位練習屈伸時，觸摸自己的前額、臉部、枕頭。坐位重心的控制，坐位時練習拍手、拍膝、指物，訓練用患手從各方位抓、拿、捏、放、推各種物件。坐位或站位時患上肢外展90°，肘伸直、手平置于墻上并承受身體壓力。并根據上肢的功能編制相應的醫(yī)療體操進行練習等。30 min/次，1次/d，5次/周，8周共40次。

1.2.3 垂直振動訓練 治療組加用BodyGreen(臺灣產)全身有氧垂直振動訓練器，患者在治療師輔助下完成：①手膝位適應性訓練。讓患者兩膝著地，兩手扒在訓練器平臺，并讓各掌指、指間關節(jié)呈伸展狀態(tài)，挺直軀干，完成手膝位支撐動作；治療師位于患側，以一手引導患側上肢肘關節(jié)的控制，可以用夾板輔助固定保持伸直；另一手置于骨盆，保持軀干平衡。②周期性垂直振動訓練：選擇以中間軸為轉動軸的上下擺動模式，以低頻率20 Hz，低振幅4 mm為主。身體重心開始可以靠后，逐漸往前，幫助體會重心的轉移，最后調整好患側上肢負重，注意保持抬頭。20 min/次，1次/d，5次/周，8周共40次。

1.2.4 不良反應及預防 治療組在垂直振動訓練中，第1周2例患者因緊張害怕出現(xiàn)有輕微的頭暈、惡心。一旦患者有輕微的頭暈、惡心或面色改變，應立即減少振動刺激，情況嚴重者應立即停止訓練。這些不良反應患者經及時對癥處理后均能堅持完成治療。

振動訓練時需遵守循序漸進的原則：患者開始時適當降低難度，重心可稍靠后，治療師根據患者的能力輔助完成，逐漸加大患側負重力度；練習時要重點強調患者肩關節(jié)屈曲保持90°、肘關節(jié)伸直、腕背伸、掌指、指間關節(jié)呈伸展狀態(tài)。

1.3 評價方法 采用MAS對兩組患者上肢肌張力進行評定，MAS評定結果共分為0、1、1+、2、3、4級，分別計0、1、2、3、4、5分，分值越高表示患者上肢肌張力越高；采用簡式Fugl-Meyer運動量表(FMA)對上肢運動功能評定，上肢部分共包括33項，每項分值為0～2分，滿分為66分，分值越高肢體運動功能越好；采用改良Barthel指數(shù)(MBI)評定患者日常生活活動能力改善情況，該量表評定內容共10個項目，滿分為100分，分值越高患者的ADL能力越好。量表均以中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司主編《中國康復醫(yī)學診療規(guī)范》為藍本，康復評定由專人完成，評價人對患者的訓練情況及組別不知情，完成8周治療前后各評定1次。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，等級計數(shù)資料采用秩和檢驗，計量資料采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

治療前治療組和對照組患者MAS評分、FMA評分、MBI評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療8周后兩組的評分指標與治療前相比，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療組效果比對照組效果明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表2)。

表2 兩組治療前后各項指標比較(±s，分)

表2 兩組治療前后各項指標比較(±s，分)

注：與對照組治療后比較，*P＜0.05；與治療前比較，#P＜0.05

指標治療組對照組治療前治療后治療前治療后MAS2.24±0.431.16±0.32*#2.31±0.311.62±0.36#FMA12.17±4.3528.26±4.33*#11.16±4.36 21.24±5.31#MBI28.51±9.8172.8±24.6*#28.9±10.255.3±18.7#

3 討論

腦卒中后肌張力增高是高級中樞喪失其對隨意性運動功能的控制能力，出現(xiàn)低位中樞控制表現(xiàn)以痙攣為主的異常運動模式，患者上肢運動容易呈“挎籃樣”動作。嚴重會導致關節(jié)僵硬和僵直，治療時功能恢復難度大、進展慢。因此，針對痙攣的治療在臨床上有重要意義。

全身振動治療是非藥物治療中的物理因子療法之一。它是通過裝置平臺將機械振動直接或間接的施加于治療對象，這些機械性的振動刺激具有較穩(wěn)定的發(fā)放頻率，產生加速度并持續(xù)一定的時間而對作用對象產生效應[5]。1987年，Nazarov與Spivak[6]首次將振動刺激結合阻力訓練應用于體操運動員，結果發(fā)現(xiàn)機械振動能顯著增加肌力和軀體伸展性。近10年有國外學者把垂直振動訓練應用于神經康復：Jae Myoung Park等[7]發(fā)現(xiàn)振動訓練可提高步速和步幅，縮短雙支撐相，改善步態(tài)；Constantino C等[8]使用300 Hz行30 min，3次/周，4周的振動刺激偏癱肌肉，可以顯著降低肌張力和疼痛，改善偏癱上肢功能；Caliandro P等[9]也發(fā)現(xiàn)振動訓練用于慢性卒中患者的上肢痙攣的治療，可提高患者運動功能。近期幾個研究報道對上下肢的痙攣肌肉的直接震動刺激的有效性[10-11]：這類患者在短期內(30 min)治療后相應指標明顯改善，包括肌張力、肌電參數(shù)(F波振幅和F/M比率)以及運動功能(手指，A-ROM，手功能測試)等參數(shù)。

事實上，對腦卒中患者的上肢痙攣肌肉的振動刺激可以明顯降低肌張力，以及減少F波振幅和F/M比率，這兩者都減少了運動神經的興奮性。此外，振動也減少了H反射[12]，可能通過后激活后抑制及樹突狀極化；在完全及部分脊髓損傷患者接受振動刺激后，出現(xiàn)了肌張力及H/M比率下降。目前，振動尚不能完全解釋目前研究的所有臨床效果[13]。

我們實驗目的是在振動儀器上上肢做閉鏈的刺激：讓患者各掌指、指間關節(jié)呈伸展狀態(tài)，可直接牽拉上肢屈肌并利于手膝位的水平支撐；這姿勢亦符合Bobath的反射抑制模式，即抑制上肢的屈肌張力增高模式；通過使用還可避免由于患者肌力不足而腕關節(jié)、掌指及指間關節(jié)長期處于屈曲位，并可促進遠端的靜脈及淋巴回流。因此具有保護無力的肌肉、預防和矯正畸形和幫助訓練肌力。對于運動功能的改善，目前認為肌張力、肌電頻率和肢體功能存在一定相關性，痙攣的減少可導致活動功能的改善。此外，借助振動平臺，將機械振動由手掌傳導至肩肘關節(jié)關節(jié)感受器甚而至全身。在振動過程中，骨骼肌，肌腱韌帶感受張力壓力變化刺激，并將由此產生的神經沖動傳入中樞，部分腦卒中后感覺障礙患者因感覺輸入刺激提高受損神經的興奮性，促進神經再生，從而達到改善本體感覺[14]。本體感覺的恢復促進神經肌肉再控制和運動功能恢復。此外，局部振動會增加偏癱側淺、深感覺的輸入，而感覺輸入對增強神經系統(tǒng)興奮性及其功能恢復具有重要作用[15]。最后，在肌肉主動收縮的前提下，振動刺激作為一種外源性刺激，能促使中樞神經系統(tǒng)發(fā)出調節(jié)性指令，使?jié)撛诘倪\動單位進一步激活，這就使肌肉在實際的運動中能夠募集到更多的運動單位，從而增大了肌肉的收縮力量。此外，振動刺激下，肌肉的募集方式可能發(fā)生了改變，更多的快肌纖維將被動員參加肌肉的收縮，這就使得肌肉的爆發(fā)力得到了很大提高[16]。試驗結果表明治療8周后，治療組MAS評定、FMA評分、MBI評分均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

但是，本研究仍然有局限性：由于樣本量較少，未能比較不同強度、頻率、振幅及干預周期的垂直振動訓練對腦卒中患者偏癱上肢肌張力和運動功能的影響，以探索最佳的訓練方案；再者，由于設備條件的不足，本研究觀測指標均為評分量表，未進行本體感覺和肌電圖等測試分析，缺乏對垂直振動訓練機制的深入探討。

垂直振動訓練能有效改善腦卒中患者偏癱上肢的肌張力和運動功能，在常規(guī)康復訓練的基礎上提高康復效率，為腦卒中康復治療提高提供了一個新思路，值得在臨床中推廣運用。

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Objective To study the influence of vertical vibration training on muscular tension and motor function of upper limbs in stroke hemiplegia.Methods 60 sufferers with stroke hemiplegia were randomly divided into treatment group(30 cases)and control group(30 cases).Both groups were given routine limb function training，while the treatment group were given additional vertical vibration training on upper limbs.After 8 weeks of treatment，the Modified Ashworth Scale(MAS)score，the simplified Fugl-Meyer assessment(FMA)score and the modified Barthel index(MBI)score in the two groups were compared.Results After 8 weeks of treatment，the MAS scores(1.16±0.32 and 1.62±0.36)，F(xiàn)MA scores(28.26±4.33 and 21.24±5.31)and MBI scores(72.8±24.6 and 55.3±18.7)in both groups were improved compared with those before treatment(P＜0.05)，and the treatment group was better than the control group(P＜0.05).Conclusion The routine limb function training combined with vertical vibration training can improve the muscular tension and motor function of the hemiplegic upper limbs in stroke sufferers.

Vibration；Spasm；Hemiplegia；Upper limb function

2016-08-16)

1005-619X(2017)01-0035-04

10.13517/j.cnki.ccm.2017.01.013

541002鐵道部桂林療養(yǎng)院