朱琰,曹琦,安彩萍,常翠芳

(上海復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,上海 200090)

針?biāo)幉⒂弥委煻嗄衣殉簿C合征所致不孕癥療效觀察

朱琰,曹琦,安彩萍,常翠芳

(上海復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,上海 200090)

目的觀察針?biāo)幉⒂弥委煻嗄衣殉簿C合征所致不孕癥的臨床療效和安全性。方法將90例多囊卵巢綜合征所致不孕癥患者隨機(jī)分為治療組和對照組,每組45例。對照組采用口服枸櫞酸氯米芬片配合注射用絨促性素肌肉注射治療,治療組在對照組基礎(chǔ)上采用電針治療。比較兩組患者排卵率、妊娠率、卵巢過度刺激征(OHSS)發(fā)生率、異位妊娠率及早期流產(chǎn)率。結(jié)果治療組排卵率和妊娠率分別為97.8%和37.8為%,對照組分別為75.6%和17.8%,兩組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組17例妊娠患者中早期流產(chǎn)2例(占11.8%),異位妊娠0例(占0.0%);對照組8例妊娠患者中早期流產(chǎn)4例(50.0%),異位妊娠0例(0.0%)。治療組OHSS發(fā)生率為4.4%,對照組為6.7%,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論針?biāo)幉⒂媚芴岣叨嗄衣殉簿C合征不孕癥患者的排卵率和妊娠率,對卵巢過度刺激及異位妊娠無明顯影響,可降低早期流產(chǎn)率。

針刺療法;多囊卵巢綜合征;不孕癥;針?biāo)幉⒂?電針

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是育齡婦女最常見的內(nèi)分泌紊亂疾病之一,累及6.5%～8%的女性[1-2]。本病主要表現(xiàn)為持續(xù)無排卵和高雄激素,而育齡婦女常因排卵障礙導(dǎo)致不孕[3-6]。枸櫞酸氯米芬(clomiphene citrate, CC)作為一線促排卵藥物,常與人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonado- trophin, HCG)合用誘發(fā)排卵時易發(fā)生卵巢過度刺激征(ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS),其受孕率相對于排卵率有所降低。大量研究[7-10]表明,PCOS患者發(fā)生早期妊娠丟失的幾率升高,人們對其機(jī)制尚未完全了解。

我院俞瑾教授早在上世紀(jì)80年代就通過臨床觀察和動物實驗發(fā)現(xiàn)針刺可以誘發(fā)排卵[11]。筆者采用針?biāo)幉⒂弥委烶COS所致不孕癥患者45例,并與單純藥物治療45例相比較,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

90例PCOS所致不孕癥患者均為2015年3月至2016年1月復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院門診患者,按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對照組,每組45例。治療組中年齡最小23歲,最大37歲,平均(29±3)歲;不孕時間最短1年,最長8年,平均(2.02±1.60)年;原發(fā)不孕32例,繼發(fā)不孕13例。對照組中年齡最小22歲,最大39歲,平均(29±3)歲;不孕時間最短1年,最長5年,平均(2.09±1.16)年;原發(fā)不孕29例,繼發(fā)不孕16例。兩組患者年齡、不孕時間、既往妊娠情況比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2003年歐洲人類生殖和胚胎與美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(ESHRE/ASRM)鹿特丹專家會議推薦標(biāo)準(zhǔn)。①稀發(fā)排卵或無排卵;②高雄激素血癥的生化指標(biāo)及/或臨床表現(xiàn);③卵巢多囊性改變,一側(cè)卵巢直徑2～9mm的卵泡≥12個和/或卵巢體積≥10mL;④上述3條中符合2條,并排除其他高雄激素病因,如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、分泌雄激素的腫瘤等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡為20～40歲;②符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);③有正常性生活且未避孕1年以上不孕的育齡期婦女;④簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①生殖系統(tǒng)先天性生理缺陷、畸形、腫瘤等器質(zhì)性病變;②男性因素不孕癥;③輸卵管性不孕癥;④抗精子抗體陽性等免疫因素不孕癥;⑤有嚴(yán)重心肝腎功能不全或精神疾病患者;⑥嚴(yán)重不良反應(yīng)不能繼續(xù)用藥及針刺患者;⑦治療期間使用其他藥物促排卵患者。

2 治療方法

2.1 對照組

在藥物撤退出血或月經(jīng)第5天開始口服枸櫞酸氯米芬片(高特制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字 H20140688),每日1片(50 mg),連續(xù)服用5d。然后隔日采用B超監(jiān)測卵泡大小,待卵泡＞17mm時,采用注射用絨促性素(上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H31020865)肌肉注射10000u。共治療1次。

2.2 治療組

在對照組基礎(chǔ)上采用針刺治療。取中極、關(guān)元及雙側(cè)子宮、三陰交、太沖、合谷穴。常規(guī)消毒后,采用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司出品的0.25mm×50mm毫針行直刺法進(jìn)行針刺,根據(jù)患者胖瘦程度選擇針刺深度,得氣后取中極、關(guān)元、子宮(雙)、三陰交(雙)接G9805-C型低頻電子脈沖儀,采用連續(xù)波,留針30min。共治療1次。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 排卵率

兩組治療后均進(jìn)行 B超檢測,以大卵泡消失或見黃體,且基礎(chǔ)體溫明顯雙相為排卵。

3.1.2 妊娠率

以體溫上升14d后未下降且來院檢測尿HCG呈陽性為妊娠。兩組妊娠患者門診繼續(xù)隨訪或于妊娠后每3個月進(jìn)行電話隨訪,統(tǒng)計妊娠結(jié)局,并記錄早期流產(chǎn)率(妊娠后3個月內(nèi))及異位妊娠率。

3.1.3 OHSS發(fā)生率

OHSS是在促排卵過程中由于多個卵泡發(fā)育、血清雌二醇過高等原因,導(dǎo)致血管通透性增加和血流動力學(xué)的病理生理改變[12]。根據(jù)患者臨床癥狀、體征和實驗室指標(biāo)分為輕、中、重度和OHSS危象[13]。兩組患者治療后分別記錄OHSS發(fā)生率。

3.1.4 不良反應(yīng)和事件

在治療過程中注意觀察患者有無不良事件和不良反應(yīng),并做好記錄。用藥期間不良反應(yīng)包括過敏性皮疹、陰道不規(guī)則出血、乳脹、頭痛、精神抑郁、胃腸道反應(yīng)、視力影響、OHSS等。針刺過程如有不良事件(暈針、皮下瘀血、皮膚感染、氣胸等)發(fā)生,應(yīng)判斷其原因,分析其與治療方法的相關(guān)性,并相應(yīng)處理;對出現(xiàn)的不良反應(yīng)需要緊急處理時,采取必要的救治措施,并做好詳細(xì)記錄。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。計數(shù)資料采用卡方檢驗,計量資料采用t檢驗。所有統(tǒng)計檢驗均用雙側(cè)檢驗,以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組患者排卵率比較

治療組排卵率為97.8%,對照組為75.6%,兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者排卵率比較 (例)

3.3.2 兩組患者妊娠率比較

治療組妊娠率為37.8%,對照組為17.8%,兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者妊娠率比較 (例)

3.3.3 兩組妊娠患者早期流產(chǎn)率及異位妊娠率比較

治療組17例妊娠患者中早期流產(chǎn)2例,占11.8%;異位妊娠0例,占0.0%。對照組8例妊娠患者中早期流產(chǎn)4例,占50.0%;異位妊娠0例,占0.0%。

3.3.4 兩組患者OHSS發(fā)生率比較

表3 兩組患者OHSS發(fā)生率比較 (例)

治療組OHSS發(fā)生率為4.4%,對照組為6.7%,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表3。

4 討論

枸櫞酸氯米芬十人絨毛膜促性腺激素在臨床上被廣泛應(yīng)用于PCOS不孕患者的治療,是目前較為可行的西醫(yī)治療方法。而相較于存在其他不孕癥的女性,PCOS患者發(fā)生OHSS的風(fēng)險更高[14]。從月經(jīng)產(chǎn)生的機(jī)理來看,西醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)的丘腦下部-垂體-卵巢軸類似于中醫(yī)婦科學(xué)的腎-天癸-沖任-胞宮軸,理論上取穴與肝、脾、腎經(jīng)及沖脈、任脈、督脈相關(guān)[15-18]。Maliqueoab M等[19]建立高雄激素大鼠模型,結(jié)合手動和低頻電刺激針灸、電針治療,發(fā)現(xiàn)針刺可降低 PCOS患者的內(nèi)分泌水平,并改善患者生殖功能障礙,其作用可能通過調(diào)節(jié)交感神經(jīng)活性和合成性類固醇起效,提示針刺能調(diào)節(jié)人體的內(nèi)分泌功能,使下丘腦-垂體-卵巢軸功能趨于新的平衡狀態(tài)。

金春蘭等[20]發(fā)現(xiàn)針灸治療PCOS最常用的5個主穴分別為三陰交、關(guān)元、子宮、中極、氣海。在靠近子宮、卵巢的穴位進(jìn)行深刺、重手法及較強(qiáng)的刺激可能對成熟的卵泡表面的包膜產(chǎn)生一定的物理刺激,使成熟的卵泡易于破裂從而誘發(fā)排卵。針刺能促進(jìn)1/3以上PCOS稀發(fā)排卵女性規(guī)律排卵,臨床上已證實針刺可作為HCG的替代品誘導(dǎo)促排卵[21]。

CC具有外周抗雌激素效應(yīng),能影響子宮內(nèi)膜的發(fā)育及宮頸黏液的形成。針刺可以調(diào)節(jié)血液循環(huán),改善子宮內(nèi)膜容受性,以利胚胎著床。潘碧琦等[22]通過腹叢刺觀察輔助促排卵的治療療效,結(jié)果提示腹叢刺可以改善患者盆腔血循環(huán),使血流更為充沛和流暢,使排卵率提高,改善子宮內(nèi)膜容受性和營養(yǎng)條件,從而提高妊娠率。

本研究采用肝脾腎三經(jīng)會穴三陰交加局部經(jīng)外奇穴的子宮及通沖任的關(guān)元、中極,輔以“開四關(guān)”的合谷、太沖調(diào)節(jié)氣血陰陽。結(jié)果顯示針刺聯(lián)合 CC+HCG促排卵可提高PCOS不孕癥患者的排卵率和妊娠率,異位妊娠率與OHSS發(fā)生率與單純藥物治療無明顯差異。筆者在今后的研究中將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,并對取穴的規(guī)律和治療機(jī)制進(jìn)行深入研究和探討。

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Observations on the Efficacy of Combined Acupuncture and Medicine in Treating Polycystic Ovarian Syndrome Infertility

ZHU Yan1, CAO Qi2, AN Cai-ping3, CHANG Cui-fang4. Fudan University Obstetrics and Gynecology Hospital,Shanghai 200090,China

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy and safety of combined acupuncture and medicine in treating polycystic ovarian syndrome infertility.MethodsNinety patients with polycystic ovarian syndrome infertility were randomly allocated to treatment and control groups,45 cases each. The control group

oral administration of clomifene citrate tablets plus muscular injection of chorionic gonadotropin and the treatment group,electroacupuncture in addition. The ovulation rates, pregnancy rates, incidences of ovarian hyperstimulation syndrome(OHSS), ectopic pregnancy rates and early miscarriage rates were compared between the two groups of patients.ResultsThe ovulation rate and the pregnancy rate were 97.8 % and 37.8%, respectively, in the treatment group and 75.6% and 17.8%, respectively, in the control group; there was a statistically significant difference between the two groups (P＜0.05). Of 17 pregnant patients in the treatment group,2 had early miscarriage, accounting for 11.8%and none had ectopic pregnancy, accounting for 0.0%. Of 8 pregnant patients in the control group, 4 had early miscarriage, accounting for 50.0% and none had ectopic pregnancy, accounting for 0.0%. The incidence of OHSS was 4.4% in the treatment group and 6.7% in the control group; there was no statistically significant difference between the two groups (P＞0.05).Conclusions Combined use of acupuncture and medicine can increase the ovulation rate and the pregnancy rate in patients with polycystic ovarian syndrome infertility. It does not significantly cause ovarian hyperstimulation and ectopic pregnancy and may decrease the early miscarriage rate.

Acupuncture therapy; Polycystic ovarian syndrome; Infertility; Combined use of acupuncture and medicine; Electroacupuncture

R246.3

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.07.0812

1005-0957(2017)07-0812-04

2017-03-02

上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會中醫(yī)藥科研專項課題(2016LP018)

朱琰(1983—),女,住院醫(yī)師,Email:judyfox@163.com