王賢明，華先平，鄭國良，陳觀木

彩色多普勒超聲血流參數(shù)在評估鎖骨下動脈近段狹窄的應用價值

王賢明1，華先平2，鄭國良3，陳觀木1

目的 探討彩色多普勒超聲（CDFI）血流參數(shù)在評估鎖骨下動脈近段狹窄中的應用價值。方法 回顧性分析2012年3月～2016年6月于南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院經頸動脈CT血管造影（CTA）檢查的52例患者，所有患者均接受彩色多普勒超聲，記錄鎖骨下動脈狹窄處舒張末期流速（EDV）、收縮期峰值流速（PSV1）、PSV1與健側收縮期峰值流速（PSV0）比值（PSV1/PSV0）、PSV1與患側遠段峰值流速（PSV2）比值（PSV1/PSV2）指標；應用SPSS軟件計算Kappa值，評估CDFI血流參數(shù)與頸動脈CTA結果之間的一致性，并繪制ROC曲線，評估CDFI各血流參數(shù)的診斷價值。結果 CDFI診斷陽性35例，陰性17例。頸動脈CTA診斷陽性38例，陰性14例，證實CDFI結果中假陽性3例，假陰性4例。CDFI診斷鎖骨下動脈近段狹窄敏感性89%，特異性79%，Kappa值為0.665。ROC曲線表明：在診斷鎖骨下動脈近段狹窄的指標中，PSV1/PSV0和PSV1/PSV2的診斷價值最高，其ROC曲線下面積均＞0.90。當以PSV1/PSV0=1.96為診斷界值時，診斷狹窄的靈敏度和特異度分別為94%和87%；以PSV1/PSV2=3.34為診斷界值時，診斷狹窄的靈敏度和特異度分別為83%和100%。結論 鎖骨下動脈血流指標對近段狹窄的診斷價值與頸動脈CTA結果中等程度的一致性，狹窄處與健側收縮期峰值流速之比（PSV1/PSV0）和狹窄處與狹窄遠段收縮期峰值流速之比（PSV1/PSV2）兩個血流參數(shù)的診斷價值最高。

ROC曲線；鎖骨下動脈動脈狹窄；彩色多普勒超聲；頸動脈CTA

鎖骨下動脈狹窄是由于多種病因引起的管腔變窄，血供減少，隨著狹窄程度的加重，逐漸出現(xiàn)遠端供血器官的缺血、缺氧，導致相應的臨床癥狀。血管造影為診斷該疾病的金標準，在臨床中占有重要地位，但其價格昂貴，有創(chuàng)，技術復雜且術后并發(fā)癥多等限制了臨床應用。隨著超聲設備的更新和對其聲像圖特征的認知，通過多個不同血流參數(shù)并結合椎動脈血流頻譜形態(tài)的觀測，可以更好的揭示近端鎖骨下動脈狹窄，從而提高該病的早期診斷率。本研究使用ROC曲線來評估CDFI血流參數(shù)在評估鎖骨下動脈近段狹窄中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年3月～2016年6月主因“頭暈、頭痛或上肢乏力”等癥狀于南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院門診或住院治療的患者，且同時接受頸動脈彩色多普勒超聲（CDFI）和頸動脈CT血管造影（CTA）檢查的患者。入選標準：①患者均因頭暈、頭痛或上肢乏力等癥狀來院就診。②同時接受頸動脈CDFI超聲檢查和頸動脈CTA檢查。排除標準：①雙側鎖骨下動脈均有中度以上狹窄者；②氣體干擾或頸部短粗超聲難以探測左鎖骨下動脈者；③欠缺CTA檢查資料者。最終納入52例患者。

1.2 檢查方法 使用Philips IU22彩超設備，并由同一位血管超聲亞專業(yè)方向的副主任醫(yī)師進行檢查。選擇高頻探頭探查右側鎖骨下動脈起始段，心臟探頭探查左鎖骨下動脈起始段，調整多普勒超聲角度與血流平行并≤60°。主要觀察鎖骨下動脈起始段有無斑塊及狹窄，并測量狹窄處收縮期峰值流速（PSV1）和舒張期峰值流速（EDV），患側遠段（肱動脈近分叉1cm處）收縮期峰值流速（PSV2）和對側鎖骨下動脈起始段收縮期峰值流速（PSV0），計算患側和健側的流速比值（PSV1/PSV0）以及患側與狹窄遠端肱動脈的流速比值（PSV1/PSV2）。超聲判斷標準[1,2]：鎖骨下動脈收縮期峰值流速PSV 200～250 cm/s，椎動脈頻譜波形無異?；虬橛惺湛s早期峰值的消失為血管狹窄Ⅰ級（0%～49%）；PSV 251～300 cm/s，椎動脈頻譜波形收縮期反向，舒張期正向為血管狹窄Ⅱ級（50%～69%）；PSV＞300 cm/s，椎動脈頻譜波形完全反向為血管狹窄Ⅲ級（70%～99%）。

頸動脈CTA判斷狹窄標準：①輕度狹窄:管腔狹窄率＜50%；②中度狹窄：管腔狹窄率50%～69%；③重度狹窄：管腔狹窄率70%～99%；④閉塞：管腔狹窄率100%。以頸動脈CTA狹窄率≥50%為陽性結果。

1.3 統(tǒng)計學分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用百分率（%）表示。以頸動脈CTA為診斷標準，對比分析CDFI與頸動脈CTA診斷鎖骨下動脈近段狹窄的結果，計算Kappa值，判斷CDFI與頸動脈CTA診斷鎖骨下動脈狹窄的一致性，利用ROC曲線判斷各超聲指標對鎖骨下動脈狹窄的診斷價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 該研究共納入患者52例，其中頸動脈CTA證實陽性患者38例，年齡55～79歲，平均年齡67±8歲，男性32例，女性6例；全部患者均有糖尿病和（或）高血壓病史，頭痛、頭暈癥狀明顯，5例有明顯的左上肢乏力病史。男性患者中25例有長期（＞20年）抽煙史。全部陽性病例中2例進行了鎖骨下動脈支架植入治療。彩色多普勒超聲共檢出37例陽性病例，評估狹窄率≥50%（34例左側病變，3例右側病變），陰性病例（評估狹窄率＜50%或未見明顯狹窄）15例。陽性病例彩色多普勒超聲可見同側椎動脈血流出現(xiàn)收縮期部分或完全反向，鎖骨下動脈狹窄處流速明顯加快，流速均＞250 cm/s，見圖1，陰性病例中同側椎動脈血流頻譜無異常或僅伴有收縮早期峰值的消失，鎖骨下動脈流速＜250 cm/s，兩組間血流速度和流速比值差異有統(tǒng)計意義（P＜0.05），見表1。CTA診斷陽性38例，陰性14例，證實超聲結果中假陽性3例，假陰性4例。彩色多普勒超聲診斷敏感性89%，特異性79%，準確性86%，Kappa值為0.665，表明CDFI與CTA結果有中等程度的一致性，見表2。

圖1 鎖骨下動脈重度狹窄超聲參數(shù)和CTA對比[左圖PSV1=339 cm/s，PSV1/PSV0=3.82，PSV1/PSV2=8.28；右圖為同一患者CTA證實重度狹窄（狹窄率約80%）]

表1 兩組間血流參數(shù)均數(shù)比較（±s）

表1 兩組間血流參數(shù)均數(shù)比較（±s）

注：PSV1：狹窄處收縮期峰值流速；EDV：舒張期峰值流速；PSV0：對側鎖骨下動脈起始段收縮期峰值流速；PSV2：收縮期峰值流速

陰性組（n=15）156±3734±51.41±0.402.29±0.75陽性組（n=37）297±10154±132.99±0.976.19±3.48 t值5.576.316.424.54 P值0.0000.0000.0000.000

表2 CDFI與CTA結果對比

2.2 CDFI血流參數(shù)的診斷效能 以CTA狹窄率≥50%為診斷標準，構建ROC曲線，見圖2，超聲各血流參數(shù)的診斷效能分析，見表3。其中血流參數(shù)PSV1和EDV曲線下面積分別為0.878（95%CI：0.778～0.977），0.874（95%CI：0.775～0.974），兩者均＜0.90，表明診斷價值有限；而PSV1/PSV0和PSV1/PSV2曲線下面積分別為0.932（95%CI：0.848～1.000），0.964（95%CI：0.920～1.000），兩者均＞0.90，表明診斷價值很高。

表3 各參考指標評估鎖骨下動脈狹窄的效能對比

圖2 超聲各血流參數(shù)與CTA對比ROC曲線圖

3 討論

鎖骨下動脈狹窄常見的病因有粥樣硬化斑塊及多發(fā)性大動脈炎，其他少見的病因有動脈畸形、肌纖維發(fā)育不良、血栓栓塞及動脈瘤等[3-5]。本組病例均為老年患者，病因為動脈硬化斑塊。當狹窄程度較輕時，患者可無明顯癥狀。當狹窄程度加重時，可出現(xiàn)頭暈、頭痛、共濟失調、面部感覺障礙，上肢肌肉酸痛等；對進行了乳內動脈-冠狀動脈旁路移植術的患者，可能出現(xiàn)冠狀動脈缺血的癥狀。因此，早期診斷鎖骨下動脈狹窄具有重要的臨床意義。

在各種影像學方法中，CTA患者易接受，且診斷外周血管狹窄的準確性很高[6]，故本組研究以CTA結果為對照。本研究表明，CDFI診斷的敏感性89%，特異性79%，Kappa值為0.665，證實CDFI結果與CTA結果有中等程度的一致性，且因其簡便、快捷、重復性好，故可作為篩選的影像學方法。在以往的文獻報道[7-9]中，更多的關注了狹窄部位血流參數(shù)和椎動脈頻譜形態(tài)的分析，對狹窄遠端的血流參數(shù)研究較少[10]。本研究除了評估常用的參數(shù)如狹窄處收縮期（PSV1）和舒張期峰值流速（EDV）外，還將常規(guī)診斷時較少應用的參數(shù)：患側與健側流速比值（PSV1/PSV0）、患側與狹窄遠端肱動脈流速比值（PSV1/PSV2）兩個參考指標進行探討，并引入ROC曲線，對各參數(shù)進行診斷價值評估。通過對ROC曲線的分析發(fā)現(xiàn)：PSV1和EDV曲線下面積下均＜0.90，診斷價值偏低；而PSV1/PSV0和PSV1/PSV2曲線下面積均＞0.90，診斷價值較高。當以PSV1/PSV0=1.96為診斷界值時，靈敏度和特異度分別為94%和87%；以PSV1/PSV2=3.34為診斷界值時，靈敏度和特異度分別為83%和100%。隨著比值的增高，診斷的敏感性降低，而特異性增高。本研究中PSV1/PSV0指標與于蕾[9]的研究診斷價值相當，但ROC曲線下面積偏小而診斷界值偏高，可能與選取的診斷標準不一致有關，本組病例以≥50%為準，而上述研究以≥70%為準，且測量流速的部位不一致，本組病例測量起始段狹窄處，上述研究在鎖骨下窩測量狹窄遠段。本研究表明，患側與健側流速比值（PSV1/PSV0）和患側與狹窄遠端肱動脈流速比值（PSV1/PSV2）這兩個參數(shù)可作為診斷鎖骨下動脈狹窄（≥50%）的有效判斷指標，其檢測難度小，計算簡單，而且不受顱內血管病變的影響，是實用的診斷參考標準。

綜上所述，ROC曲線在評估診斷鎖骨下動脈狹窄的血管超聲流速參數(shù)的價值中有很大作用，可有效的篩選出診斷價值較高的參考指標。但本研究僅分析了單側狹窄者，病例選擇上有一定的偏倚，雙側均有狹窄者可能會出現(xiàn)血流速度比值與鎖骨下動脈狹窄程度的不一致[11]，其診斷適用性還需進一步探討。部分患者因肺氣干擾或頸部短粗，左鎖骨下動脈顯示困難時，需要結合頸動脈CTA進一步檢查。

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本文編輯：陳亞磊，田國祥

Application value of color doppler flow imaging parameters in evaluation of approximal subclavian artery stenosis

WANG Xian-ming*, HUA Xian-ping, ZHENG Guo-liang, CHEN guang-mu.*Department of Ultrasound Imaging, Siu Lam Hospital of Southern Medical University, Zhongshan 528415, China.

HUA Xian-ping, E-mail: bressanon2799@sina.com

Objective To evaluate the value of Color Doppler Flow Imaging (CDFI) blood flow parameters in assessing proximal subclavian artery stenosis. Methods Fifty-two patients underwent cervical computer tomographic angiography (CTA) from March 2012 to June 2016 were retrospectively analyzed. All the CDFI parameters including EDV, PSV1, PSV1/PSV0, PSV1/PSV2were recorded. The Kappa values were calculated using SPSS software to evaluate the consistency between CDFI blood flow parameters and carotid artery CTA results, and ROC curve was calculated to evaluate the diagnostic value of CDFI blood flow parameters. Results 35 positive cases and 17 negative cases were diagnosed by CDFI, and 38 positive cases and 14 negative cases were diagnosed by CTA. There were 3 false-positive cases and 4 false-negative cases in CDFI diagnosis. The diagnostic sensitivity, specificity and Kappa value of CDFI were 89%, 79% and 0.665 respectively. The diagnostic value of PSV1/PSV0and PSV1/PSV2was the highest, and the area under the ROC curve was> 0.90. When PSV1/PSV0=1.96 was the diagnostic threshold, the sensitivity and specificity of diagnosis stenosis were 94% and 87% respectively. When PSV1/PSV2=3.34 was the diagnostic threshold, the sensitivity and specificity of diagnosis stenosis were 83% and 100%, respectively. Conclusion CTA and CDFI results are moderately consistent. Ratio between stenostic velocity and contralateral velocity(PSV1/PSV0) and ratio between stenostic velocity and distal post-stenostic velocity (PSV1/ PSV2) are the most valuable parameter for the diagnosis.

ROC curve; Subclavian artery stenosis; Color doppler flow imaging; Computer tomographic angiography (CTA)

R543.5

A

1674-4055(2017)06-0721-03

1528415 中山,南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院超聲影像科;2528415 中山,南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院心血管內科;3528415 中山,南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院CT室

華先平,E-mail:bressanon2799@sina.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.06.23