蔡銀河，溫俊茂，魯可，吳偉

? 循證理論與實(shí)踐·論著 ?

生脈注射液治療病毒性心肌炎有效性與安全性的Meta分析

蔡銀河1，溫俊茂1，魯可1，吳偉2

目的 評價(jià)生脈注射液聯(lián)合西藥治療病毒性心肌炎的臨床療效和安全性。方法 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane library、CNKI、VIP、萬方數(shù)據(jù)庫和CBM，收集關(guān)于生脈注射液聯(lián)合西藥治療病毒性心肌炎的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT），2名研究者獨(dú)立嚴(yán)格進(jìn)行納入研究的質(zhì)量評價(jià)和資料提取，采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析，采用TSA v0.9軟件進(jìn)行試驗(yàn)序貫分析（TSA），并采用GRADEpro軟件進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量分級評價(jià)。結(jié)果 最終納入14個RCT，共1492例患者。Meta分析結(jié)果顯示：①生脈+支持治療的總有效率優(yōu)于支持治療（RR=1.11，95%CI：1.02～1.20，P＜0.05）；②生脈+對癥治療的總有效率優(yōu)于對癥治療（RR=1.23，95%CI：1.17～1.30，P＜0.00001）；③治療后試驗(yàn)組患者的CK含量（MD=-66.31，95%CI：-110.38～-22.23，P=0.003）、CK-MB含量（MD=-12.91，95%CI：-14.91～-10.90，P＜0.00001）、LDH含量（MD=-64.11，95%CI：-107.07～-21.15，P=0.003）、AST含量（MD=-11.85，95%CI：-14.15～-9.55，P＜0.00001）均低于對照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。試驗(yàn)序貫分析提示生脈+支持治療與生脈+對癥治療的總有效率優(yōu)于單用西藥、生脈聯(lián)合西藥更能降低肌酸磷酸激酶（CK）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）的含量證據(jù)確切，而對于乳酸脫氫酶（LDH）含量尚需進(jìn)一步證實(shí)。證據(jù)分級提示，當(dāng)前等級從“低級”到“極低”質(zhì)量。結(jié)論 生脈注射液聯(lián)合西藥治療病毒性心肌炎具有一定的療效。但現(xiàn)有研究質(zhì)量偏低，且數(shù)量偏少，需要更多高質(zhì)量、多中心的隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)的進(jìn)一步驗(yàn)證。

生脈注射液；西藥；病毒性心肌炎；Meta分析

病毒性心肌炎（VMC）是由于病毒引起的心肌非特異性炎癥病變，發(fā)病率達(dá)5%，約12.5%的急性病毒性心肌炎可發(fā)展為擴(kuò)張型心肌病[1]。VMC患者臨床表現(xiàn)差異大，既有無癥狀的心電圖改變，又可出現(xiàn)心力衰竭，心律失常和心源性休克。目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制包括病毒直接損傷心肌和心臟的自身免疫反應(yīng)，細(xì)小病毒B19和腺病毒是近年來心內(nèi)膜活檢最常見的病毒[2]。目前VMC臨床尚無特異性的治療方法，西醫(yī)多采用一般治療、支持治療和對癥治療，而抗病毒治療和免疫制劑治療并未使患者明顯獲益。近年來中醫(yī)藥在治療VMC方面成果顯著，但缺乏系統(tǒng)的治療方法和治療標(biāo)準(zhǔn)[3]，中藥復(fù)方療效受個體差異影響較大。在VMC形成和發(fā)展過程中，正氣不足，素體羸弱，熱毒侵心是發(fā)病的關(guān)鍵[4]，故在中醫(yī)分型論治時，益氣養(yǎng)陰法常貫穿始終。生脈注射液（SMI）由紅參、麥冬、五味子3味中藥組成，具有益氣養(yǎng)陰，復(fù)脈固脫的作用，其應(yīng)用在VMC的中醫(yī)藥治療也頗為常見。但已有的研究多是小樣本的單中心研究，且劑量療程差異較大，使單個研究難以有效評價(jià)生脈注射液治療VMC的臨床療效，缺乏高質(zhì)量的證據(jù)支持，故有必要對其進(jìn)行Meta分析。因此，本研究就生脈注射液聯(lián)合西藥治療VMC有效性和安全性進(jìn)行Meta分析，為臨床實(shí)踐提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 生脈注射液聯(lián)合西藥治療VMC的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCTs），無論是否采用盲法，不限研究地域，僅限中、英文文獻(xiàn)。

1.1.2 研究對象 由于VMC的診斷標(biāo)準(zhǔn)較多，故凡符合《成人急性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)》[5]（1995）、《病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]（1999昆明會議）、《實(shí)用兒科學(xué)》[7]中VMC的診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者均可納入。性別、年齡不限。

1.1.3 干預(yù)措施 對照組和試驗(yàn)組患者在治療期間可給予一般治療、抗氧化及營養(yǎng)心肌代謝藥物、抗病毒治療、抗心律失常治療和免疫制劑等以保護(hù)心肌和對因?qū)ΠY治療為目的的常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組患者均給予生脈注射液的相關(guān)治療，有明確的用藥途徑，劑量和療程。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 主要研究指標(biāo)為總有效率[總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%]。次要指標(biāo)包括不良反應(yīng)和心肌酶，心肌酶包括肌酸磷酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、乳酸脫氫酶（LDH）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非臨床研究文獻(xiàn)，如動物實(shí)驗(yàn)，綜述，病例報(bào)道等；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③研究對象合并嚴(yán)重并發(fā)癥或其他疾??；④文獻(xiàn)中數(shù)據(jù)不全、混亂的研究。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane library、Embase、CNKI、VIP、萬方數(shù)據(jù)庫和CBM。檢索策略考慮查全，故檢索范圍包括：主題或題名或關(guān)鍵詞或摘要或全部字段。中文檢索詞：“生脈注射液”，“病毒性心肌炎”，檢索式為“生脈注射液”and “病毒性心肌炎”；英文檢索詞為“Shengmai”和“Viral myocarditis”，檢索式為“Shengmai” and “Viral myocarditis”。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫的特點(diǎn)，結(jié)合相應(yīng)高級檢索與自由詞檢索的方式進(jìn)行檢索，檢索時間為自建庫到2016年10月。文獻(xiàn)檢索僅限于中英文，收集所有生脈注射液聯(lián)合西藥治療病毒性心肌炎的RCT。

1.3 資料提取 按照PRISMA流程圖，由2名研究者根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，并進(jìn)行交叉核對，不一致處通過討論協(xié)商解決。用事先設(shè)計(jì)的EXCEL資料提取表提取信息，內(nèi)容包括：①納入研究的基本信息，包括作者和發(fā)表時間等；②試驗(yàn)和對照組的方法（兩組的樣本量、療程及用藥方法）；③結(jié)局指標(biāo)：總有效率、不良反應(yīng)、CK-MB、LDH含量；④文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)和研究方法學(xué)信息。

1.3.1 文獻(xiàn)評價(jià) 根據(jù)Cochrane Handbook 5.3 RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具評價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)和改良Jadad量表評價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量。前者評價(jià)納入文獻(xiàn)的隨機(jī)分配方法、分配是否隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果和其他偏移來源，每項(xiàng)評價(jià)結(jié)果分為低風(fēng)險(xiǎn)、不清楚和高風(fēng)險(xiǎn)3個級別，最終以偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖表示。后者主要包括：①隨機(jī)序列的產(chǎn)生：恰當(dāng)為2分，不清楚為1分，不恰當(dāng)為0分；②隨機(jī)化的隱藏：恰當(dāng)為2分，不清楚為1分，不恰當(dāng)或未使用為0分；③盲法的應(yīng)用：恰當(dāng)為2分，不清楚為1分，不恰當(dāng)為0分；④撤出與退出：描述為1分，未描述為0分?？偡譃?分，其中1～3分為低質(zhì)量研究，4～7分為高質(zhì)量研究。針對每篇納入文獻(xiàn)，由2名評價(jià)者獨(dú)立進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)，如遇分歧，討論解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用Revman5.3軟件對納入研究進(jìn)行Meta分析，應(yīng)用TSA v0.9軟件進(jìn)行試驗(yàn)序貫分析（TSA）[8]。二分類變量采用相對危險(xiǎn)度（RR）為合并統(tǒng)計(jì)量，連續(xù)性變量采用均數(shù)差（WMD），各效應(yīng)量分別給出95%可信區(qū)間（CI）。采用χ2進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P≥0.05，I2≤50%則按固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P＜0.05，I2＞50% 則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。若研究間異質(zhì)性較大則通過分組的方法進(jìn)行亞組分析，然后通過逐一剔除的方法進(jìn)行敏感性分析或進(jìn)行描述性分析。發(fā)表性偏倚采用倒漏斗圖顯示。隨后對研究結(jié)果進(jìn)行實(shí)驗(yàn)序貫分析?；谙到y(tǒng)評價(jià)的結(jié)果，運(yùn)用GRADEpro軟件對證據(jù)質(zhì)量等級進(jìn)行分級評價(jià)，具體證據(jù)分級分為：A為高質(zhì)量；B為中等質(zhì)量；C為低質(zhì)量；D為極低質(zhì)量，并根據(jù)證據(jù)質(zhì)量等級結(jié)合研究主題給出推薦等級[9]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 中英文數(shù)據(jù)庫初檢出相關(guān)文獻(xiàn)共491篇，中文數(shù)據(jù)庫444篇，英文數(shù)據(jù)庫47篇。其中CNKI：175篇，VIP：92篇，CBM：87篇，萬方：90篇，PubMed：5篇，Embase：7篇，The Cochrane Library：35篇。剔除重復(fù)文獻(xiàn)250篇，閱讀題目和摘要初篩排除208篇，剩余33篇可能納入研究，下載全文復(fù)篩剔除19篇，最終納入定量合成Meta分析的文獻(xiàn)14篇，共1492例患者，見圖1。

2.2 納入研究試驗(yàn)的基本特征 納入14篇文獻(xiàn)[10-23]共1492例患者，其中試驗(yàn)組766例，對照組726例，均為隨機(jī)對照試驗(yàn)。在納入的14篇文獻(xiàn)中，有12篇[11-20,22,23]報(bào)道了總有效率，7篇[10,12,14,17,19,21,22]報(bào)道是否有不良反應(yīng)情況，8篇[11,13,14,17,19-22]報(bào)道了CK-MB含量，7篇[11,14,17,19-22]報(bào)道了LDH含量，8篇[11,13,14,17,19-22]報(bào)道了CK含量，4篇[11,13,17,21]報(bào)道了AST含量。納入的14篇RCT的基本特征描述詳見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.3 納入研究的質(zhì)量評價(jià) 納入的14項(xiàng)RCT中，所有試驗(yàn)均提及“隨機(jī)”[10-23]，有2篇[20,22]描述了具體的隨機(jī)方法，都是隨機(jī)數(shù)字表法。有1篇[23]描述實(shí)行雙盲法，所有試驗(yàn)均未提及撤出和失訪的數(shù)目和理由，納入研究的改良Jadad評分均為低質(zhì)量研究[10-23]。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)詳見圖2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率 由表1可見，西藥干預(yù)措施主要可分為：①支持治療：營養(yǎng)心肌代謝和（或）一般治療；②對癥治療：在支持治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用抗病毒和（或）抗心律失常和（或）抗生素等藥物。因此，根據(jù)西藥干預(yù)措施的不同進(jìn)行亞組分析，結(jié)果如圖3所示。

表1 納入研究試驗(yàn)的基本特征

圖2 各納入研究試驗(yàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

圖3 兩組患者總有效率的Meta分析森林圖

2.4.1.1 生脈注射液+支持治療 vs. 支持治療 3篇[18,20,22]RCT報(bào)道了總有效率，包含246例患者。對納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)分析，結(jié)果顯示各研究間具有同質(zhì)性（P=0.83，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，見圖3。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者總有效率的合并分析效應(yīng)為（RR=1.11，95%CI：1.02～1.20，P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明在支持治療的基礎(chǔ)上加用生脈注射液的總有效率優(yōu)于單用支持治療。

2.4.1.2 生脈注射液+對癥治療 vs. 對癥治療 9篇[11-17,19,23]RCT報(bào)道了總有效率，包含1046例患者。對納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)分析，結(jié)果顯示各研究間具有同質(zhì)性（P=0.05，I2=49%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，見圖3。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者總有效率的合并分析效應(yīng)為（RR=1.23，95%CI：1.17～1.30），P＜0.00001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明對癥治療聯(lián)合生脈注射液能顯著提高VMC臨床治療的總有效率。

2.4.2 CK含量 8項(xiàng)RCT[11,13,14,17,19-22]對CK含量進(jìn)行了報(bào)道，涵括966例患者，見圖4。對納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)分析，結(jié)果顯示存在較高的異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=100%），初步考慮是3項(xiàng)[11,14,21]研究的療程較短（10 d），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并效應(yīng)量分析。Meta分析結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組患者的CK含量明顯低于對照組（MD=-66.31，95%CI：-110.38～-22.23，P=0.003），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明生脈注射液聯(lián)合西藥比單用西藥更能明顯降低CK含量。

圖4 兩組患者治療后CK值的Meta分析森林圖

2.4.3 CK-MB含量 8項(xiàng)RCT[11,13,14,17,19-22]對CK-MB含量進(jìn)行了報(bào)道，涵括966例患者，見圖5。對納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)分析，結(jié)果顯示存在較高的異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=94%），存在異質(zhì)性的原因不清楚，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并效應(yīng)量分析。Meta分析結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組患者的CK-MB含量低于對照組（MD=-12.91，95%CI：-14.91～-10.90，P＜0.00001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明生脈注射液聯(lián)合西藥更能降低CK-MB的含量。

圖5 兩組患者治療后CK-MB值的Meta分析森林圖

2.4.4 LDH含量 7篇[11,14,17,19-22]報(bào)道了LDH的含量，涵括886例患者，見圖6。對納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)分析，結(jié)果顯示存在較高的異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=100%），初步考慮是3項(xiàng)[11,14,21]研究的療程較短（10 d），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并效應(yīng)量分析。Meta分析結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組患者的LDH含量低于對照組（MD=-64.11，95%CI：-107.07～-21.15，P=0.003），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明生脈注射液聯(lián)合西藥更能顯著降低LDH的含量。

圖6 兩組患者治療后LDH值的Meta分析森林圖

圖7 兩組患者治療后AST值的Meta分析森林圖

2.4.5 AST含量 4篇[11,13,17,21]報(bào)道了AST含量，涵括351例患者，見圖7。對納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)分析，結(jié)果顯示存在較高的異質(zhì)性（P=0.04， I2=64%），初步考慮可能是有一項(xiàng)[13]研究結(jié)果并未顯示明顯陽性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并效應(yīng)量分析。Meta分析結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組患者的AST含量低于對照組（MD=-11.85，95%CI：-14.15～-9.55，P＜0.00001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明生脈注射液聯(lián)合西藥相比于單用西藥更能明顯降低AST的含量。

2.4.6 不良反應(yīng) 發(fā)生率7篇RCT[10,12,14,16,19,21,22]（共942例患者）報(bào)道是否有不良反應(yīng)情況，治療組出現(xiàn)兩例面部有一過敏性皮疹，未見其他不良反應(yīng)。說明試驗(yàn)組治療VMC具有相當(dāng)?shù)陌踩浴?/p>

2.5 GRADE系統(tǒng)證據(jù)分級 按照GRADEprofile工具方法，對納入的系統(tǒng)評價(jià)共計(jì)5個結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)等級進(jìn)行評估，結(jié)果顯示，高質(zhì)量（HIGH）證據(jù)0條；中等質(zhì)量（MODERATE）證據(jù)0條；低質(zhì)量（LOW）證據(jù)4條，分別是總有效率、CK含量、LDH含量和AST含量；極低質(zhì)量（VERY LOW）1條，為CK-MB含量。主要降級因素為①納入的原始研究異質(zhì)性較大；②大部分研究未使用具體的隨機(jī)方法；③系統(tǒng)評價(jià)存在發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)三個方面。因此，推薦等級為C-D。

2.6 試驗(yàn)序貫分析 對于生脈注射液聯(lián)合支持治療總有效率、CK的含量、AST的含量累計(jì)Z值（Z-curve）同時跨過傳統(tǒng)界值和TSA界值，雖未達(dá)到期望信息量但不需更多試驗(yàn)證明，提前得到肯定結(jié)論，見圖8～10；對于生脈注射液聯(lián)合對癥治療總有效率、CK-MB含量累計(jì)Z值同時跨過傳統(tǒng)界值和TSA界值，且樣本量達(dá)到RIS，表示生脈注射液與對癥治療聯(lián)合優(yōu)于對癥治療、生脈注射液聯(lián)合西藥降低CK-MB的含量優(yōu)于西藥，證據(jù)確切，見圖11～12；對于LDH的含量累計(jì)Z值跨過傳統(tǒng)界值但未跨過TSA界值，且尚未達(dá)到RIS（1953），提示傳統(tǒng)Meta分析可能得到假陽性結(jié)論，需更多試驗(yàn)證明，見圖13。

圖8 生脈注射液聯(lián)合支持治療總有效率TSA

圖9 肌酸激酶（CK）的含量TSA

圖10 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）的含量TSA

圖11 生脈注射液聯(lián)合對癥治療總有效率TSA

圖12 肌酸激酶同工酶（CK-MB）含量TSA

2.7 發(fā)表偏倚 選取總有效率為指標(biāo)繪制倒漏斗圖，見圖14。倒漏斗圖分布基本在區(qū)間范圍之內(nèi)，但分布對稱程度較低，提示納入研究存在發(fā)表偏倚的可能性較大，方法學(xué)質(zhì)量較低或者存在未發(fā)表的陰性結(jié)果研究等。

圖13 乳酸脫氫酶（LDH）含量TSA

圖14 總有療效的倒漏斗圖

3 討論

VMC是臨床常見的由病毒感染引起的心肌非特異性炎癥病變，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。目前VMC的發(fā)病機(jī)制研究集中于宿主遺傳背景、氧化作用、病毒直接作用以及免疫反應(yīng)總共四個方面，其中病毒直接損傷心肌和心臟的自身免疫反應(yīng)最為關(guān)鍵[24]。不同患者的前期癥狀差異變化較大，可有心悸、心慌、呼吸困難和早期外感癥狀，因與冠心病、β-受體功能亢進(jìn)癥和甲狀腺功能亢進(jìn)癥等類似而極易發(fā)生誤診、漏診；大多數(shù)患者恢復(fù)后無后遺癥，但病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)早搏、房室傳導(dǎo)阻滯和擴(kuò)張性心肌病等[1,25]。目前臨床治療VMC缺乏特效治療手段，通常采用綜合措施，選用一般治療，抗氧化及改善心肌代謝治療，同時積極進(jìn)行對癥治療給予抗心律失常、抗病毒和免疫抑制劑等藥物。

根據(jù)VMC的癥狀表現(xiàn)，中醫(yī)將其歸屬到“心悸”、“胸痹”、“心癉”等范疇。本病的病因病機(jī)多與素體正氣不足、溫?zé)岫拘扒忠u肺心以致氣血陰陽逆亂，痰瘀互結(jié)相關(guān)。范增光等[26]在對VMC中醫(yī)病因病機(jī)進(jìn)行綜述后，認(rèn)為素體羸弱、溫邪熱毒趁虛侵心是病機(jī)關(guān)鍵，淤血阻滯是主要病機(jī)產(chǎn)物。生脈注射液源于張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》中的“生脈散”，由紅參、麥冬、五味子組成，具有益氣養(yǎng)陰，復(fù)脈固脫的功效，用于氣陰兩虧、脈虛欲脫引起的心悸、氣短、脈欲絕，以及心肌梗死、心源性休克、感染性休克等具有上述證候者[27]。紅參具有大補(bǔ)元?dú)?、益氣攝血固脫功能，配伍麥冬之滋潤，五味子之收澀益津共奏益氣養(yǎng)陰之功效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，生脈注射液具有抗心肌缺血、抗心肌損傷、抗組織缺血再灌注損傷、抗細(xì)胞氧化損傷、增加大鼠心肌細(xì)胞耐缺氧能力，抗非特異性炎癥及血漿皮質(zhì)酮水平等作用[28]，揭示生脈注射液對心肌結(jié)構(gòu)和功能的保護(hù)作用。

Meta分析表明：生脈注射液聯(lián)合西藥相比于單用西藥能顯著提高總有效率，更能明顯降低心肌酶含量，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入的RCT中有7篇提及了不良反應(yīng)，其中5篇報(bào)道均未發(fā)生不良反應(yīng)，2篇[10,21]報(bào)道患者發(fā)生不良反應(yīng)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究具體局限性主要有：文獻(xiàn)一般情況提示：①研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，且未采用較新的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②納入研究對象較分散，年齡跨度較大；且有些文獻(xiàn)未報(bào)道基線水平可比性；③注重近期療效，均未進(jìn)行隨訪；④安全性方面報(bào)道少且不規(guī)范。⑤生脈注射液的使用劑量、療程差異較大，且部分文獻(xiàn)未明確描述對照組藥物的用藥劑量和使用情況；⑥本系統(tǒng)評分析各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)時可用樣本量受限，這可能導(dǎo)致各種偏倚的產(chǎn)生。文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)：納入的14項(xiàng)RCT，僅有2篇提及具體的隨機(jī)化隱藏方法，1篇提及隨機(jī)雙盲法，所有試驗(yàn)設(shè)計(jì)均無提及撤出和退出理由，改良Jadad評分均為低質(zhì)量研究。

綜上所述，生脈注射液聯(lián)合西藥治療VMC的療效優(yōu)于單純用西藥的常規(guī)治療，安全性相當(dāng)。但由于納入研究的異質(zhì)性較大且樣本量少，方法學(xué)質(zhì)量偏低，研究的可信度較低。為提供更為確鑿的證據(jù)，未來此類研究應(yīng)提高研究方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量，盡可能開展大樣本、多中心、長期隨訪的RCT試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

[1] 汪朝暉,廖玉華. 病毒性心肌炎[J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2012,32(7):511-3.

[2] Shauer A,Gotsman I,Keren A,et al. Acute viral myocarditis: current concepts in diagnosis and treatment[J]. Isr Med Assoc J,2013,15(3):180-5.

[3] 周亞濱,王毅然,陳會君. 病毒性心肌炎中醫(yī)藥研究進(jìn)展[J]. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2016,18(12):1-2.

[4] 王艷玲,李康康,張?jiān)s. 急性病毒性心肌炎的中醫(yī)藥研究概況[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2016,14(18):2118-21.

[5] 全國心肌炎、心肌病專題研討會. 成人急性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)[S]. 臨床心血管疾病雜志,1995,11(6):325.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會心血管學(xué)組. 病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（修訂草案）[J]. 中華兒科雜志,2000,38(2):75-81.

[7] 吳瑞萍,胡亞美,江載芳. 實(shí)用兒科學(xué)[M]. 第6版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:1495-6.

[8] 翁鴻,李勝,曾憲濤,等. 試驗(yàn)序貫分析軟件在Meta分析中的應(yīng)用[J]. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2016,16(5):604-11.

[9] 曾憲濤,冷衛(wèi)東,李勝,等. 如何正確理解及使用GRADE系統(tǒng)[J]. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2011,15(9):985-90.

[10] 呂靖怡. 生脈注射液輔助治療病毒性心肌炎臨床療效分析[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2007,1(4):16-7.

[11] 張俊彪. 生脈輔助治療病毒性心肌炎臨床療效分析[J]. 中國醫(yī)療前沿,2010,5(16):35.

[12] 張秀萍. 生脈注射液治療小兒病毒性心肌炎70例[J]. 中國中醫(yī)急癥,2011,20(2):307-8.

[13] 張育彬. 生脈注射液治療病毒性心肌炎40例療效觀察[J]. 山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2007,8(5):20-1.

[14] 李加. 生脈注射液治療病毒性心肌炎的臨床觀察[J]. 西南軍醫(yī),2010,12(5):851-2.

[15] 林勤劼. 生脈注射液用于治療病毒性心肌炎療效評價(jià)[J]. 醫(yī)學(xué)信息,2014,27(3): 365-6.

[16] 樊小平. 中西醫(yī)結(jié)合治療病毒性心肌炎臨床觀察[J]. 實(shí)用中醫(yī)藥雜志,2006,22(5):295.

[17] 羅志英,卿國忠. 生脈注射液聯(lián)合果糖二磷酸鈉治療小兒病毒性心肌炎療效觀察[J]. 兒科藥學(xué)雜志,2006,12(2):12-4.

[18] 趙亞佩. 生脈注射液治療小兒病毒性心肌炎療效觀察[J]. 現(xiàn)代保健:醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究,2006,3(3):102.

[19] 金麗杰,謝敬東. 生脈注射液治療病毒性心肌炎188例臨床觀察[J]. 中國當(dāng)代醫(yī)藥,2012,19(7):80-1.

[20] 高應(yīng)紅. 應(yīng)用生脈注射液治療病毒性心肌炎的療效分析[J]. 當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2015,13(7):250-1.

[21] 魏洪偉,趙序云. 生脈注射液治療病毒性心肌炎臨床療效分析[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,5(1):64-5.

[22] 鮑國頌. 生脈注射液治療病毒性心肌炎的效果分析[J]. 世界臨床醫(yī)學(xué),2016,10(10):173-5.

[23] 齊斌. 生脈注射液治療小兒病毒性心肌炎療效觀察與護(hù)理[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2010,7(20):153-4.

[24] 鄭紀(jì)寧,張鳳英,高玉峰,等. 生黃合劑對病毒性心肌炎小鼠心肌細(xì)胞的保護(hù)作用[J]. 遼寧中醫(yī)雜志,2012,33(9):1195-6.

[25] 趙述強(qiáng),李翔宇. 病毒性心肌炎中西醫(yī)防治的研究進(jìn)展[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2016,14(18):2115-8.

[26] 范增光,袁野,皇甫海全,等. 中醫(yī)藥治療病毒性心肌炎的研究進(jìn)展[J]. 中國中醫(yī)急癥,2016,25(8):1555-7.

[27] 李廷謙,劉雪梅,馮敏,等. 生脈注射液臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)的系統(tǒng)評價(jià)[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,29(11):965-9.

[28] 周洪玉. 生脈注射液藥效物質(zhì)基礎(chǔ)研究[D]. 吉林大學(xué),2011.

本文編輯：翁鴻，田國祥

Meta-analysis of efficacy and safety of the treatment of Shengmai Injection for viral myocarditis

CAI Yin-he*, WEN Jun-mao, Lu Ke, WU Wei.*The First Clinical College, Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510405, China.

WU Wei,E-mail:zywuwei@163.com

Objective To systematically review the clinical effect and safety of Shengmai Injection combined with western medicine in the treatment of viral myocarditis (VMC). Method Databases as PubMed, Embase, Cochrane library, CNKI, VIP, Wanfang data and CBM were searched in order to collect randomized clinical trials (RCTs) on the effectiveness and safety of Shengmai Injection combined with western medicine in the treatment of VMC. Two researchers independently screened literatures according to the inclusion and exclusion criteria, and evaluated the methodological quality of included studies. We carried out meta-analysis and TSA analysis by using RevMan 5.3 version and TSA v0.9 respectively, and GRADEpro was used to evaluate the quality of evidence. Result 14 RCTs including 1492 cases were included eventually. The analysis shows that: ①the total effective rate of Shengmai Injection (SMI) + supportive therapy was superior to those of pure supportive therapy (RR=1.11, 95%CI: 1.02 to 1.20, P<0.05); ②the same as the total effective rate of SMI + symptomatic treatment versus pure symptomatic treatment (RR=1.23, 95%CI: 1.17 to 1.30, P<0.00001); ③the levels of Creatine phosphokinase (CK, MD=-66.31, 95%CI: -110.38 to -22.23, P=0.003), creatine kinase isoenzyme (CK-MB, MD=-12.91, 95%CI: -14.91 to -10.90, P<0.00001), lactate dehydrogenase (LDH, MD=-64.11, 95%CI: -107.07 to -21.15, P=0.003), and aspartate aminotransferase (AST, MD=-11.85, 95%CI: -14.15 to -9.55, P<0.00001) were lower with SMI combined with western medicine than with western medicine controls. Result of TSA analysis showed that SMI combined with western medicine were effectively for VMC treatment, and could lower CK, CK-MB and AST, but the effecton LDH was unclear. Conclusion Shengmai injection combined with Western medicine in the treatment of viral myocarditis has a certain effect. However, the quality of existing research is low and the number is too small, which required more high-quality, multi-center randomized double-blind clinical trials for further validation.

Shengmai Injection; Western medicine; Viral myocarditis; Meta-analysis

R542.21

A

1674-4055(2017)06-0644-06

1510405 廣州,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院;2510405 廣州,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管科

吳偉,E-mail:zywuwei@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.06.02