邵康+倪松

醫(yī)學(xué)問題還是哲學(xué)問題？再談肺微小結(jié)節(jié)

——解讀專家：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸外科邵康

近年來，做醫(yī)生的尤其是胸外科醫(yī)生，都會有一個共同的感受，即臨床發(fā)現(xiàn)肺部微小結(jié)節(jié)的病例越來越多。有些是純毛玻璃樣結(jié)節(jié)，有些是實性結(jié)節(jié)，有些是部分實性結(jié)節(jié)；有些是一個結(jié)節(jié)，有些則是好多個。這些大小不等、虛實不同、數(shù)目不一的結(jié)節(jié)，不僅給患者同時也給醫(yī)生帶來煩惱。那么，肺部結(jié)節(jié)真的如此難纏嗎？

對于患者，肺部微小結(jié)節(jié)帶來的主要問題是：由于良惡性不定，給治療帶來困惑。不治，有可能耽誤；治，則可能過度。是良性還是惡性？醫(yī)生一時也弄不清楚，是做還是不做？做吧，可能是良性，白挨一刀，畢竟也是開胸的手術(shù)；不做吧，萬一是惡性，耽誤了就麻煩了。醫(yī)生關(guān)注的則多為專業(yè)問題，不外乎：這樣的結(jié)節(jié)有什么特點？有無毛刺？有無實性成分？有沒有手術(shù)指征？手術(shù)做大好還是做小好？淋巴結(jié)完全清掃還是部分清掃等。

這些問題使有些患者甚至家屬寢食難安、夜不能寐。再想想我們臨床治療的現(xiàn)狀，醫(yī)生的意見也是很不統(tǒng)一，造成有些醫(yī)生主張無論良性惡性，一律手術(shù)探查，免得將來患者怪怨；有些醫(yī)生則過度謹慎，怕誤診不敢做診斷，讓患者每三月做一次CT，患者長期處于不安與焦慮當(dāng)中；也有個別醫(yī)生，過度自信，造成延誤病情或不必要的手術(shù)創(chuàng)傷?；颊吲笥岩欢〞?，怎么會這樣？

原因之一在于，肺部微小結(jié)節(jié)由于缺少影像學(xué)特征因而很難確診。腫瘤標(biāo)志物等檢查參考價值不大，而唯一能夠明確診斷的穿刺活檢也很難命中目標(biāo)。醫(yī)生最為依賴的診斷依據(jù)常常就是胸部CT。但CT本身就有優(yōu)劣差異，如同一患者在不同醫(yī)院拍出來的CT表現(xiàn)差別就很大，甚至同一家醫(yī)院用不同參數(shù)拍出的CT也會不同。

第二，肺部微小結(jié)節(jié)的影像表現(xiàn)很難描述清楚，更多是來自醫(yī)生的經(jīng)驗或者感覺。臨床醫(yī)生必須經(jīng)歷相當(dāng)多數(shù)量的病例積累之后才能做出較為準(zhǔn)確的判定。我科目前對肺部結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確率至少在80%以上，這與我院治療肺部結(jié)節(jié)病例多，同時與我院有強大的影像診斷團隊，每周一次的院內(nèi)聯(lián)合查房密切相關(guān)，正是這些優(yōu)越條件和大家的共同努力才獲得今天的自信。

第三，目前雖然對肺部結(jié)節(jié)已有多個專家共識，但實際操作起來很難。有些結(jié)節(jié)直徑不足0.8cm，但切下后已是腺癌；有些結(jié)節(jié)雖然直徑已經(jīng)超過2cm，但生物學(xué)行為還傾向良性；有些結(jié)節(jié)這個專家認為是純毛玻璃，換個專家認為是部分實性，前者可繼續(xù)觀察，而后者則需手術(shù)；有些結(jié)節(jié)只需楔形切除即可，有些則需肺段或解剖性部分肺葉切除，還有些則需肺葉切除；有些結(jié)節(jié)不需系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，有些則需全面清掃。

由于以上這么多的不確定，醫(yī)生內(nèi)部都難達成共識。而對患者而言，最為關(guān)注的就是要弄清究竟是良性還是惡性。當(dāng)醫(yī)生不能給出肯定答案時，心理上難免產(chǎn)生諸多不安。筆者在門診經(jīng)常碰到有患者由于過度擔(dān)心結(jié)節(jié)是惡性或?qū)韾鹤兌鴩?yán)重影響正常生活的案例。有些雖基本可以認定是良性，醫(yī)生告知患者不需手術(shù)，可以觀察，但患者心理負擔(dān)仍然不能放下。因為先前已有醫(yī)生告訴他，趕緊做手術(shù)，不然會轉(zhuǎn)移。加之有些患者有家族史，更加恐慌。

因此，如何理性對待肺部微小結(jié)節(jié)的診治，已經(jīng)從學(xué)術(shù)和技術(shù)層面轉(zhuǎn)變成哲學(xué)問題。對醫(yī)生而言，不僅要嚴(yán)格遵守治療規(guī)范，同時還要因人因病而異，做到個體化診治。當(dāng)前我科已經(jīng)開展多項相關(guān)研究，有望在不遠的將來制訂出規(guī)范或指南。對患者而言，則一定要冷靜。發(fā)現(xiàn)肺部微小結(jié)節(jié)，不必緊張，更不必恐慌。因為即使惡性，治療效果也多是非常好的。一旦面臨抉擇，要全面分析，抓住主要問題。如對醫(yī)生認為良性可能性大的結(jié)節(jié)，不必著急手術(shù)，密切隨訪觀察即可。最好定期做低劑量CT，不僅不會延誤診斷，同時減少了常規(guī)CT對身體造成的輻射影響。而對于高度懷疑惡性的結(jié)節(jié)，則盡快手術(shù)為好。

另外，近年發(fā)現(xiàn)肺部多發(fā)性結(jié)節(jié)的病例也越來越多。我科對這類病例的處理也已基本形成共識。即重點處理實性成分最多的病變，盡可能切除全部病變。雙側(cè)病變能一次手術(shù)最好一次手術(shù)切除，不能耐受一次手術(shù)者則先處理對肺功能影響小的一側(cè)。

肺部結(jié)節(jié)尤其是微小結(jié)節(jié)，診斷處理雖然很難，但透過迷霧，我們已經(jīng)形成了可靠的診療手段。相信隨著檢查設(shè)備的進一步改進提高、醫(yī)生經(jīng)驗的不斷積累，對這類病例的處理會越來越成熟合理。

上面提到，對患者而言，最重要的就是要弄清結(jié)節(jié)究竟是良性還是惡性。接下來，再說說另一類常見的結(jié)節(jié)——甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別方法。

良性還是惡性？“熱結(jié)節(jié)”“冷結(jié)節(jié)”那些事

——解讀專家：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院頭頸外科倪松

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上常見的一類疾病，而且隨著人們對體檢的重視，以及超聲設(shè)備的改進，其發(fā)病率有逐漸上升的趨勢?；颊咦顬殛P(guān)心的問題就是甲狀腺結(jié)節(jié)到底是良性的還是惡性的。

對于甲狀腺結(jié)節(jié)來說，目前常用的檢查方法包括B超及B超引導(dǎo)下細針穿刺、CT、MRI、核素顯像及正電子發(fā)射體層成像（PET）等。應(yīng)該說，每種檢查方法均有其優(yōu)點和局限性，必要時需要幾種檢查方法聯(lián)合應(yīng)用。

超聲檢查方便，經(jīng)濟，無放射性輻射，對于甲狀腺結(jié)節(jié)的患者來說，這是首選的檢查。高頻超聲（7.5MHz）成像顯示甲狀腺為均勻的較高回聲，與周圍器官的解剖關(guān)系清晰。對于良性結(jié)節(jié)來說，超聲成像通常顯示結(jié)節(jié)有較完整的包膜，腫物內(nèi)無血流或有周邊血流，少數(shù)可有中央血流。此外，隨結(jié)節(jié)成分的不同，顯像也有差異。膠體囊腫可表現(xiàn)為低回聲，后方回聲增強，有囊內(nèi)出血者可出現(xiàn)光點，甲狀腺腫合并腺瘤樣增生時顯示有實性成分。對于惡性結(jié)節(jié)來說（因為甲狀腺乳頭狀癌占據(jù)了甲狀腺惡性腫瘤的絕大部分，所以以其為例，下同），典型的超聲圖像表現(xiàn)為低回聲，邊緣不清楚，有多發(fā)小點狀鈣化的腫物，多普勒超聲圖像呈中央不規(guī)則的雜亂血流。這是由于腫瘤血管狹窄，閉塞，小動脈瘤或動靜脈分流所致，有高血供囊壁結(jié)節(jié)的囊性腫物是甲狀腺乳頭狀癌的診斷征象。超聲成像顯示小的甲狀腺內(nèi)病變較其他影像學(xué)檢查優(yōu)越，可以顯示多灶癌。當(dāng)超聲檢查難以明確結(jié)節(jié)的良惡性時，可以進行超聲引導(dǎo)下細針穿刺。國外的文獻表明，超聲引導(dǎo)下細針穿刺診斷甲狀腺癌的準(zhǔn)確率通常在90%以上。

CT增強掃描顯示的解剖結(jié)構(gòu)清晰，對于了解甲狀腺較大的腫物有無周圍結(jié)構(gòu)的侵犯（喉、氣管、大血管、縱隔等）有重要意義，同時也能顯示腫物內(nèi)部的鈣化、出血、囊性變以及頸部淋巴結(jié)的改變。需要指出的是，行增強CT時，由于注射了大量碘造影劑，使甲狀腺內(nèi)的碘達飽和狀態(tài)，通常需要2周～4周后才能行核素檢查。

MRI需采用特殊的頸線圈，其適應(yīng)證與CT相仿，對于造影劑過敏的患者可以考慮行MRI檢查，一般我們把MRI作為二線釋疑檢查。

核素顯像顯示的甲狀腺結(jié)節(jié)的吸碘功能，吸碘功能高的就是我們常說的熱結(jié)節(jié)，反之為冷結(jié)節(jié)，介于兩者之間的則稱為溫結(jié)節(jié)。一般來說，如果是熱結(jié)節(jié)，其為癌的危險性為1%～4%，而如果是冷結(jié)節(jié)，癌的危險性為15%～25%。由于良、惡性結(jié)節(jié)的核素顯像有相當(dāng)大的重疊性，無論良性或惡性的結(jié)節(jié)均常表現(xiàn)為溫結(jié)節(jié)。因此，核素顯像對于判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性的價值相當(dāng)有限，特別是由于目前臨床上高分辨率超聲檢查的應(yīng)用越來越廣泛，目前使用核素顯像檢查的比例也在逐漸下降。

正電子發(fā)射體層成像（PET）是一種較新的檢查方法，對于分化型甲狀腺癌的敏感性和特異性均較高，但是昂貴的價格使其應(yīng)用受到了限制，通常不作為首選的檢查方法。在甲狀腺癌的隨診過程中，當(dāng)血清甲狀腺球蛋白升高，而核素掃描陰性的患者，行PET檢查有助于發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)檢查方法難以檢出的癌灶。