曹信宇，劉榮新，楊金麗，張欣榮，姜 颯，王裕中

河北省秦皇島軍工醫(yī)院外科(秦皇島 066000)

輸尿管軟鏡治療腎鑄型結(jié)石臨床觀察*

曹信宇，劉榮新△，楊金麗，張欣榮，姜 颯，王裕中

河北省秦皇島軍工醫(yī)院外科(秦皇島 066000)

目的：觀察輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎鑄型結(jié)石的方法、技巧及臨床效果。方法：選擇腎鑄型結(jié)石病例164例。根據(jù)腎鑄型結(jié)石的大小、類型將其分為A(n=76)、B(n=34)、C(n=52)、D(n=24)共四組，根據(jù)實施手術(shù)方式不同分為軟鏡組(A軟62例、B軟13例、C軟22例、D軟10例)和腎鏡組(A腎14例、B腎21例、C腎30例、D腎14例)。軟鏡組實施輸尿管軟鏡治療(n=85)或軟鏡輔助腎鏡治療(n=22)，腎鏡組實施傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療(n=79)，分別比較組間治療效果。結(jié)果：四組中，軟鏡組比腎鏡組手術(shù)時間長，費用高，組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；軟鏡組、腎鏡組治療后6個月殘石率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組、C組中軟鏡組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于腎鏡組，組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)論：輸尿管軟鏡鈥激光系統(tǒng)通過不同的手術(shù)方式、技巧，能夠達(dá)到治療腎鑄型結(jié)石的目的，且安全、有效、并發(fā)癥少。對于較特殊的軟性感染石，提倡應(yīng)用腎鏡術(shù)。

腎鑄型結(jié)石復(fù)雜、難治，術(shù)后結(jié)石殘留率較高，以往經(jīng)皮腎鏡碎石取石(Percutaneous nephroscopic lithotomy，PCNL)是其最常用的治療方法，但PCNL存在手術(shù)難度大、腎出血、腎損傷、結(jié)石殘留、學(xué)習(xí)曲線長等缺點[1]。近幾年輸尿管軟鏡應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，但主要限制在治療腎直徑≤2 cm的結(jié)石中，其效果肯定[2]。近年輸尿管軟鏡的設(shè)計更加合理，鈥激光技術(shù)的發(fā)展，將輸尿管軟鏡和鈥激光完美的結(jié)合，使輸尿管軟鏡下腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)已經(jīng)有逐漸取代經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的趨勢。在實踐工作中，我們通過總結(jié)經(jīng)驗，拓展其應(yīng)用范圍，亦采取了軟鏡結(jié)合經(jīng)皮腎鏡手術(shù)方式，處理更加復(fù)雜的腎結(jié)石，效果良好。

資料與方法

1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查(KUB、IVU 、腎臟彩超、雙腎CT掃描+結(jié)石三維成像)確診腎鑄型結(jié)石；符合手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌者；②術(shù)前血常規(guī)、凝血功能、心肺、肝腎功能無明顯異常；③患者知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤或精神病患者；②合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病、心肺功能異常等影響手術(shù)及麻醉的疾?。虎奂韧I手術(shù)史者；④孤立腎結(jié)石者。選2012年至2016年5月腎鑄型結(jié)石患者164例。其中軟鏡手術(shù)85例，腎鏡手術(shù)79例，軟鏡聯(lián)合腎鏡手術(shù)22例。根據(jù)結(jié)石大小(直徑)及手術(shù)方式的不同將其分為四組：A組76例,結(jié)石2 cm≤直徑<3 cm ，其中軟鏡手術(shù)62例(軟鏡組) 和腎鏡手術(shù)14例(腎鏡組)；B組34例,結(jié)石3 cm≤直徑≤4 cm，軟鏡手術(shù)13例(軟鏡組)和腎鏡手術(shù)21例(腎鏡組)；C組52例,直徑≥3 cm 復(fù)雜腎結(jié)石，腎鏡手術(shù)30例(腎鏡組),腎鏡+軟鏡聯(lián)合手術(shù)22例(軟鏡組)；D組24例,特殊類型，軟性感染石，2 cm≤直徑<3 cm, 軟鏡手術(shù)10例(軟鏡組)和腎鏡手術(shù)14例(腎鏡組)。四組病例中腎鏡組和軟鏡組患者分別比較,在性別、年齡、發(fā)病部位等一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),見表1。

2 治療方法 各組中軟鏡手術(shù)采用WOLF眼鏡蛇雙通道一體式輸尿管軟鏡，愛科凱能60W鈥激光，200μm細(xì)光纖。預(yù)置DJ管半個月，吸入復(fù)合全麻，截石頭低位，先以F8/9.8輸尿管硬鏡探查輸尿管并留置COOK超滑導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入輸尿管鏡導(dǎo)引鞘，置入軟鏡探查腎內(nèi)情況后再置入光纖，將結(jié)石擊碎，碎石最大直徑<2 mm，術(shù)畢留置D-J管。如手術(shù)時間≥3h，視情況終止手術(shù)，防并發(fā)癥發(fā)生，1～2周后再次治療，或配合體外沖擊波碎石治療。如有輸尿管狹窄軟鏡置入不成功者改為經(jīng)皮腎手術(shù)處理。術(shù)后KUB檢查,1月后拔除DJ管，隨診3～6個月，總結(jié)清石率。

對照組為超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺建立F24標(biāo)準(zhǔn)通道的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)方式，采用愛科凱能60W鈥激光500μm光纖系統(tǒng)。術(shù)后隨診3～6月。 A、B、C、D組中的腎鏡組均使用此種方法。

C組中的軟鏡組患者使用軟鏡輔助經(jīng)皮腎鏡術(shù)的方法，根據(jù)結(jié)石的特點采用個體化治療方案，又分為以下手術(shù)方式：

2.1 經(jīng)皮通道順行輸尿管軟鏡輔助經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)：結(jié)石局限在腎盂、2～3個腎盞內(nèi)的，采用俯臥/側(cè)臥位，建立單一F24標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡通道清理目標(biāo)盞、腎盂及可觸及的大部分結(jié)石，對于遠(yuǎn)端、腹側(cè)盞、平行盞等處經(jīng)皮腎鏡無法處理的結(jié)石，通過皮腎通道置入輸尿管軟鏡進(jìn)行腎內(nèi)碎石。要求在穿刺過程和腎鏡碎石過程中操作輕柔，減少出血，以保證軟鏡下視野清晰，采用方法：①軟鏡接灌注泵，水流速度0.2～0.4ml/s，可提高視野清晰度;②腎鏡尋找到需處理的盞頸處，保持適當(dāng)角度，通過金屬鞘可將軟鏡直接送達(dá)目標(biāo)盞進(jìn)行碎石，或采用“鏡中鏡”的方法，將軟鏡置入腎鏡通道中，兩人采用兩套顯示系統(tǒng)，同時配合操作,降低了軟鏡進(jìn)入腎內(nèi)方向感差、視野差、尋找結(jié)石困難的難度；③軟鏡可以方便處理上段輸尿管結(jié)石。我們術(shù)中曾出現(xiàn)較大結(jié)石碎塊沖入輸尿管上段的情況，腎鏡無法處理，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將軟鏡置入輸尿管，過程中發(fā)現(xiàn)結(jié)石已沖入輸尿管中段，索性應(yīng)用軟鏡鈥激光將結(jié)石擊碎后順行推入膀胱，可見軟鏡具有其獨特優(yōu)勢。

2.2 逆行輸尿管軟鏡輔助經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)：腎內(nèi)及結(jié)石結(jié)構(gòu)特殊、分支型腎盂、合并中、上盞遠(yuǎn)端結(jié)石、盞頸狹小，設(shè)計單一經(jīng)皮腎通道無法處理，上盞穿刺位置高、難度大的情況。術(shù)中取斜仰臥截石位，先逆行進(jìn)行輸尿管軟鏡鈥激光碎石，處理中、上盞結(jié)石，軟鏡碎石過程中，腎盂擴(kuò)張，腎內(nèi)積水明顯，行經(jīng)皮腎穿刺可降低難度，建立皮腎通道，多選擇中盞或下盞，腎鏡清除目標(biāo)盞及腎盂結(jié)石，腎內(nèi)留有空間，如有穿刺通道平行盞結(jié)石可應(yīng)用軟鏡進(jìn)步處理，僅需要將結(jié)石擊碎成塊，移位置皮腎通道取出。需2人同時操作，2套顯示系統(tǒng)，其難度較大，要求皮腎通道不能出血，否則軟鏡視野不清無法操作，但效果明確，避免了軟鏡腎盂內(nèi)壓力大、小角度下盞結(jié)石處理困難、經(jīng)皮腎鏡建立多通道并發(fā)癥多的缺點，且清石效率高。

3 觀察指標(biāo) 分別觀察四組中的腎鏡及軟鏡患者的手術(shù)時間(d)、并發(fā)癥(例)、6個月殘石率(%)、平均費用(元)。

結(jié) 果

1 四組一般資料情況比較 見表1。

表1 四組一般資料情況比較

2 A組軟鏡組與腎鏡組臨床治療相關(guān)指標(biāo) 軟鏡組和腎鏡組比較，手術(shù)時間相對較長，并發(fā)癥較少，住院費用較高，兩組分別比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；兩組治療后6個月殘石率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。軟鏡組并發(fā)癥較輕微，出現(xiàn)1例發(fā)熱，經(jīng)對癥治療后，第2天好轉(zhuǎn)，腎鏡組出現(xiàn)發(fā)熱2例，有1例感染，對癥、抗感染治療后好轉(zhuǎn)。

表2 A組軟鏡組與腎鏡組臨床結(jié)果分析

注：與腎鏡組比較，*P<0.05

表3 B組軟鏡組與腎鏡組臨床治療相關(guān)指標(biāo)

注：與腎鏡組比較，*P<0.05

3 B組軟鏡組與腎鏡組臨床治療相關(guān)指標(biāo) 軟鏡組和腎鏡組比較，手術(shù)時間相對較長，住院費用較高(P 均<0.05)；兩組治療后6個月殘石率、并發(fā)癥比較，差異均不明顯，P均>0.05，見表3。軟鏡組出現(xiàn)發(fā)熱1例，經(jīng)治療后3d好轉(zhuǎn)，腎鏡組出現(xiàn)感染1例，發(fā)熱1例，經(jīng)治療7d好轉(zhuǎn)。

4 C組軟鏡組與腎鏡組臨床治療相關(guān)指標(biāo) 腎鏡組患者手術(shù)時間較短，但并發(fā)癥發(fā)生率較高，費用較低(P均<0.05)；腎鏡組殘石率也比軟鏡組稍高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。腎鏡組出現(xiàn)并發(fā)癥6例，其中血尿2例，治療2周后好轉(zhuǎn)；輸血患者2例；發(fā)熱1例，感染1例，對癥抗感染治療后逐漸好轉(zhuǎn)。軟鏡輔助腎鏡治療組無1例并發(fā)癥出現(xiàn)。

表4 C組軟鏡組與腎鏡組臨床治療相關(guān)指標(biāo)

注：與軟鏡組比較，#P<0.05

5 D組軟鏡組與腎鏡組臨床治療相關(guān)指標(biāo) 軟鏡組手術(shù)時間較長，費用較高(P均<0.05)；軟鏡組并發(fā)癥、殘石率與腎鏡組比較，結(jié)果稍高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。軟鏡組出現(xiàn)發(fā)熱1例，腎鏡組未出現(xiàn)并發(fā)癥。

表5 D組軟鏡組與腎鏡組臨床治療相關(guān)指標(biāo)

注：與腎鏡組比較，*P<0.05

討 論

腎結(jié)石是泌尿外科常見疾病。直徑2 cm以上及鑄型結(jié)石目前主要以經(jīng)皮腎鏡手術(shù)(PCNL)為主[3]。PCNL手術(shù)難度較大、有腎出血、腎損傷及結(jié)石殘留等缺點[4]。目前輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石系統(tǒng)廣泛應(yīng)用于臨床，手術(shù)通過自然腔道無需另做手術(shù)切口，且無明顯出血、腎臟損傷等并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)快。已有逐漸取代經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的趨勢[5]。隨著臨床醫(yī)生手術(shù)技能的不斷提高，已經(jīng)能夠處理更復(fù)雜的腎結(jié)石，在工作當(dāng)中我們不斷探索，解決了很多難題。下盞難以觸及結(jié)石采用頭低、患側(cè)抬高位、套石籃轉(zhuǎn)移、體外敲打腎區(qū)、導(dǎo)絲撬撥等方式將結(jié)石轉(zhuǎn)移后擊碎。對于3 cm≤直徑≤4 cm的結(jié)石，結(jié)構(gòu)簡單、CT值低、非小角度下盞的結(jié)石、無嚴(yán)重感染、肥胖(行腎鏡治療困難)者，經(jīng)嚴(yán)格篩選采用輸尿管軟鏡處理，有5例手術(shù)時間達(dá)3.5 h的，僅有一例出現(xiàn)術(shù)后寒顫、發(fā)熱，對癥處理后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。合并輸尿管上段結(jié)石可直接推回腎盂內(nèi)，應(yīng)用軟鏡處理。術(shù)中為減少術(shù)中碎石時間及術(shù)后排石負(fù)荷，鈥激光采用“高能低頻法”，使結(jié)石爆裂，套石網(wǎng)籃將大部分結(jié)石碎塊取出，取石過程中也可經(jīng)過軟鏡導(dǎo)引鞘沖出部分結(jié)石碎屑，防止術(shù)后輸尿管石街形成。有2例術(shù)后復(fù)查見輸尿管內(nèi)有多塊碎裂結(jié)石排列在DJ管旁，其直徑<0.4 cm，拔除DJ管后結(jié)石可自行排出。對于直徑≥4 cm結(jié)構(gòu)簡單的鑄型結(jié)石由于結(jié)石負(fù)荷大、單次軟鏡手術(shù)難完成、多次軟鏡手術(shù)費用高、個人經(jīng)驗有限等因素未能進(jìn)行單純軟鏡治療，而選擇經(jīng)皮腎鏡處理。因此隨著技術(shù)水平的提高及更高功率鈥激光引進(jìn)，可嘗試軟鏡下處理更復(fù)雜的結(jié)石。

本研究結(jié)果總體來看，軟鏡組患者手術(shù)時間相對較長，和腎鏡組比較，差異顯著；這也是使用軟鏡的缺點；軟鏡組患者在并發(fā)癥方面明顯優(yōu)于腎鏡組或相當(dāng)，說明軟鏡組能降低并發(fā)癥發(fā)生率，和江耀明[6]的研究結(jié)果相符。對于復(fù)雜性鑄型結(jié)石在軟鏡聯(lián)合腎鏡術(shù)實施過程中，選擇合適的經(jīng)皮腎通道為前提，可以在一期將多發(fā)結(jié)石清除，較多通道經(jīng)皮腎鏡減少了腎實質(zhì)的損傷，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，可見軟鏡具有其獨特的優(yōu)勢，從而提高腎結(jié)石的清除率[7]。本研究結(jié)果中，各組中并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，和李遜[7]的研究不相符，這可能是本研究樣本量較小所致，但術(shù)者的技術(shù)水平的提高可有效的減少并發(fā)癥的發(fā)生。對于較特殊類型腎結(jié)石(軟性感染石)單獨研究，其結(jié)石成分特殊，含有菌絲、結(jié)石松軟，鈥激光不易擊碎，即使擊碎后碎屑也有再次粘連現(xiàn)象，且多合并有腎內(nèi)積膿或膿苔表現(xiàn)，排石困難，且與DJ管有粘連現(xiàn)象，術(shù)后感染并發(fā)癥風(fēng)險高[8]，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。結(jié)果提示，軟鏡組并不能降低并發(fā)癥發(fā)生率及結(jié)石殘留率(反而有升高趨勢)。因此對于較特殊的軟性感染石而言，若結(jié)石直徑>2 cm，建議經(jīng)皮腎鏡將其一期清除，直徑<2 cm者應(yīng)用輸尿管軟鏡治療時，需應(yīng)用套石網(wǎng)籃將其取出。另外在殘石率的統(tǒng)計上也遇到一些問題，有幾例患者為尿酸結(jié)石，其治療依從性差，術(shù)后1個月其輸尿管支架管上即有大量附壁結(jié)石形成，術(shù)后3～6個月結(jié)石復(fù)發(fā)甚至殘留小結(jié)石生長明顯，故未列入本研究。

綜上所述，應(yīng)用輸尿管軟鏡鈥激光系統(tǒng)，根據(jù)腎鑄型結(jié)石特點制定個體化手術(shù)方案，能夠達(dá)到滿意效果。軟鏡直接處理的結(jié)石可擴(kuò)展到2 cm≤直徑<3 cm大小，對于復(fù)雜性多發(fā)性腎鑄型結(jié)石提倡使用軟鏡輔助腎鏡術(shù)，對于較特殊的軟性感染石，提倡應(yīng)用腎鏡術(shù)。

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(收稿：2016-10-12)

*河北省衛(wèi)生和計劃生育委員會青年科技課題(20150151)

腎結(jié)石/外科學(xué) 輸尿管鏡檢查 碎石術(shù)，激光 療效比較研究 鈥

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.07.016

△通訊作者