余海峰 魯光銳 殷佩 郭通 俞亞紅

經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)與三鏡聯(lián)合術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的對(duì)比分析

余海峰 魯光銳 殷佩 郭通 俞亞紅

目的 比較腹腔鏡膽囊切除+經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)(laparoscopic transcyctic common bile duct exploration，LTCBDE)與腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石+鼻膽管置入+膽總管一期縫合術(shù)(以下簡(jiǎn)稱為三鏡聯(lián)合術(shù))治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效。方法 膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者410例，其中A組130例，行LTCBDE術(shù)；B組280例，行三鏡聯(lián)合術(shù)；比較A組和B組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、結(jié)石殘留率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及安全性和可行性。結(jié)果 A、B兩組的手術(shù)時(shí)間分別為(105.32±29.60)分鐘和(124.47±44.88)分鐘，術(shù)中出血量分別為(27.26±14.33)ml 和(68.12±16.47)ml，術(shù)后住院時(shí)間分別為(5.38±1.08)天和(7.35±1.36)天，住院費(fèi)用分別為(25182.16±3190.35)元和(47389.87±2608.01)元，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組優(yōu)于B組。兩組患者中均無(wú)死亡及需二次手術(shù)病例。A組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥2例(1.5%)，B組11例(3.9%)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 與三鏡聯(lián)合術(shù)比較，腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、恢復(fù)快、費(fèi)用低，適合較小的膽總管結(jié)石。臨床醫(yī)生可根據(jù)患者病情選擇合適的手術(shù)方式。

腹腔鏡； 膽道鏡； 膽總管探查術(shù)； 經(jīng)膽囊管； 膽總管結(jié)石

目前治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)方法有腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)+術(shù)前/術(shù)后endoscopic retrograde cholangiopancreatography/endoscopic sphincterotomy(ERCP/EST)(兩步法)、腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石+鼻膽管置入+膽總管一期縫合術(shù)(簡(jiǎn)稱為三鏡聯(lián)合術(shù))、腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查+T管引流術(shù)、腹腔鏡膽囊切除+經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)(LC+LTCBDE、簡(jiǎn)稱LTCBDE)，手術(shù)趨向于進(jìn)一步的微創(chuàng)化。膽囊管是膽總管的自然通路，經(jīng)膽囊管取石后，無(wú)需切開(kāi)膽總管放置T管，理論上經(jīng)膽囊管取石更具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。我們對(duì)LTCBDE的安全性和適用性進(jìn)行分析。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2012年2月～2016年12月我院收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者695例。所有患者術(shù)前均行彩超、磁共振膽胰管造影(MRCP)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：有上腹部開(kāi)放手術(shù)史；心肺功能較差，不能耐受較長(zhǎng)時(shí)間腹腔鏡手術(shù)；并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎、急性胰腺炎、膽囊壞疽或穿孔、Mirizzi綜合等并發(fā)癥；合并妊娠、膽總管鑄型結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石。695例患者中行LTCBDE者130 例，三鏡聯(lián)合術(shù) 280 例，腹腔鏡膽總管探查+T管引流術(shù)132例，LC+術(shù)前/術(shù)后EST 153例。410例納入本研究，A組(LTCBDE組)130例，B組(三鏡聯(lián)合術(shù)組)280 例。納入本研究者均行MRCP而非ERCP明確膽道結(jié)石情況，記錄兩組患者年齡、性別、結(jié)石大小及數(shù)目、術(shù)前黃疸、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、膽總管直徑等。兩組患者術(shù)前臨床資料比較見(jiàn)表1。A組患者膽總管結(jié)石相對(duì)較小，與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料比較

注：與B組比較，aP<0.05

表2 A組與B組術(shù)中及術(shù)后情況比較±s)

注：與B組比較，aP<0.05

二、方法

1.LTCBDE組：采用靜脈、吸入復(fù)合麻醉，建立氣腹，Trocar同三鏡聯(lián)合術(shù)組。解剖Calot三角，膽囊管暫時(shí)不離斷，膽囊管橫行剪開(kāi)，用導(dǎo)尿管或球囊擴(kuò)張膽囊管，然后置入膽道鏡，部分膽囊管較細(xì)患者可沿膽囊管方向再縱行切開(kāi)至膽囊管與膽總管交匯處后再置入膽道鏡，也可置入超細(xì)膽道鏡。用取石籃網(wǎng)取出結(jié)石，較大者可抓鉗咬碎或激光碎石后取出。膽道鏡確認(rèn)結(jié)石完全取盡后可吸收夾夾閉膽囊管，部分膽囊管切開(kāi)靠近膽總管或無(wú)法用可吸收夾夾閉者，用吸收線縫合后夾閉。溫室孔放置腹腔引流管縫合切口。

2.三鏡聯(lián)合術(shù)組：患者采用靜脈、吸入復(fù)合麻醉，建立氣腹，分別在臍上或臍下穿刺放置10 mm Trocar、劍突下10 mm Trocar、右鎖骨中線肋緣下5 mm Trocar、右腋前線肋緣下5 mm Trocar。常規(guī)切除膽囊后取出，腔鏡切開(kāi)刀縱行切開(kāi)膽總管中段1 cm左右，較大結(jié)石者可適當(dāng)延長(zhǎng)切口。放置膽道鏡進(jìn)入膽總管，取石籃網(wǎng)取出結(jié)石，較大者可采用抓鉗咬碎或激光碎石后取出。取石結(jié)束后再次置入膽道鏡確認(rèn)膽總管下端通暢，肝內(nèi)膽管及分支無(wú)結(jié)石。然后將導(dǎo)絲沿劍突下Trocar 進(jìn)入膽總管通過(guò)膽總管下端進(jìn)入十二指腸，內(nèi)鏡醫(yī)師置入胃鏡，在胃鏡下用活檢鉗抓取導(dǎo)絲拖出體外。將鼻膽管沿導(dǎo)絲送入膽總管切口以上，拔出導(dǎo)絲，確認(rèn)鼻膽管通暢后固定于患者耳側(cè)。最后3-0或4-0可吸收線全層間斷縫合膽管切口，針距2 mm左右。溫氏孔置腹腔引流管，縫合關(guān)閉Trocar切口。

3.觀察指標(biāo)：記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、結(jié)石殘留情況、并發(fā)癥及手術(shù)成功率。并發(fā)癥采用Dindo-Clavien Classification進(jìn)行分級(jí)[1]，膽漏采用ISGLS分級(jí)[2]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較見(jiàn)表2。兩組患者中均無(wú)死亡及二次手術(shù)病例。A組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組手術(shù)并發(fā)癥(1.5%)與B組(3.9%)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組膽漏等并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

A組中7例失敗，其中4例改行三鏡聯(lián)合術(shù)，2例改行腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查取石+T管引流術(shù)，1例行開(kāi)腹膽囊切除+膽總管探查取石+T管引流術(shù)。B組中4例失敗，其中1例行開(kāi)腹膽囊切除+膽總管探查取石+T管引流術(shù)，3例行腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查取石+T管引流術(shù)。

術(shù)后隨訪：A組116例，B組224例，術(shù)后隨訪3～41個(gè)月，平均隨訪21.8個(gè)月。隨訪期間A組中無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)，B組1例患者結(jié)石復(fù)發(fā)(表3)。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

討 論

三鏡聯(lián)合手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)比較，在處理膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石上有明顯的優(yōu)勢(shì)，可一次手術(shù)解決膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，不需要留置T管，舒適度好，膽汁流失少。腹腔鏡膽囊膽總管切開(kāi)取石+膽總管一期縫合術(shù)仍有膽道并發(fā)癥，膽漏發(fā)生率為1.9%～11%[3-4]。本研究中，B組膽漏發(fā)生率為1.8%，與文獻(xiàn)報(bào)道近似[5]，說(shuō)明鼻膽管負(fù)壓吸引在一定程度上減少了膽漏的發(fā)生。同時(shí)三鏡聯(lián)合手術(shù)程序較復(fù)雜，需要外科醫(yī)生與內(nèi)鏡醫(yī)生的良好配合，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。腹腔鏡經(jīng)膽囊管探查取石術(shù)手術(shù)流程較簡(jiǎn)單，膽漏更少[5]。有研究表明，相對(duì)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，LTCBDE并不增加術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥[6]。

本研究中，經(jīng)膽囊管組和三鏡組結(jié)石殘留率為0，取出率100%，其原因有以下幾個(gè)方面：(1)嚴(yán)格的病例篩選，術(shù)前行MRCP檢查，明確了結(jié)石的大小和數(shù)目。(2)充分利用膽道鏡可直視取石的優(yōu)勢(shì)，所有患者均行膽道鏡檢查或取石，確保結(jié)石取盡。(3)熟練的膽道鏡操作經(jīng)驗(yàn)。Cai等[7]報(bào)道，利用膽道鏡結(jié)石殘留率為0。

經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)，因較小的并發(fā)癥率，許多學(xué)者建議腹腔鏡經(jīng)膽囊管探查取石可作為膽囊結(jié)石、合并膽總管結(jié)石的首選手術(shù)方法[8]。結(jié)合以往文獻(xiàn)資料及我們的經(jīng)驗(yàn)[9]，我們認(rèn)為，腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)應(yīng)有以下適應(yīng)證：(1)膽囊管直徑≥3 mm；(2)膽總管結(jié)石直徑≤10 mm；(3)膽總管結(jié)石數(shù)目≤3個(gè)；(4)膽總管不擴(kuò)張、不適合行膽總管切開(kāi)的膽總管結(jié)石。然而，這一適應(yīng)證仍需要多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

關(guān)于如何經(jīng)膽囊管進(jìn)入膽道，我們的經(jīng)驗(yàn)是：(1)切開(kāi)膽囊管后用導(dǎo)尿管或球囊擴(kuò)張膽囊管；(2)可沿膽囊管方向縱向切開(kāi)至膽總管或進(jìn)一步行膽總管微切開(kāi)；(3)若膽囊管較細(xì)，膽總管不擴(kuò)張，結(jié)石較小，可選擇超細(xì)膽道鏡。

與三鏡聯(lián)合術(shù)比較，腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、恢復(fù)快、費(fèi)用低，適合較小的膽總管結(jié)石。應(yīng)根據(jù)患者病情及自身的技術(shù)條件合理掌握手術(shù)適應(yīng)證，選擇合適的手術(shù)方式，綜合應(yīng)用各種微創(chuàng)技術(shù)，達(dá)到患者的最佳治療效果。

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(本文編輯：楊澤平)

Comparison of two minimally invasive surgical methods(LTCBDE vs.Tri-scopy common bile duct exploration)in treating of cholecystolithiasis

YUHaifeng，LUGuangrui，YINPei，etal.

(DepartmentofPancreatic-biliarySurgery,Tongjihospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430000，China)

Objective To compare the safety and applicability of laparoscopic transcystic common bile duct exploration(LTCBDE)and combined duodenoscopic，laparoscopic and choledochoscopic common bile duct exploration(namely Tri-scopy common bile duct exploration)in treatment of cholecystolithiasis.Methods We retrospectively enrolled 410 consecutive patients with choledocholithiasis.Among these people，130 patients

LTCBDE(group A)，and 280 patients underwent Tri-scopy common bile duct exploration(group B).The variables of two groups(including the demographic factors，operative time，intraoperative blood loss，length of hospital stay，cost of hospitalization stay，stone clearance，and postoperative complications)were collected and analyzed.Results There were no significant differences between two groups in age，gender，jaundice，serum ALT，the diameter of the common bile duct and the number of stones(with allP>0.05).The mean diameter of the stones in group A was smaller than that in group B(P<0.05).There was no severe complication resulting in death and reoperation.There was no significant difference in the incidence of complications between Group A and Group B(P>0.05).Group A had shorter operation time[(105.32±29.60)min vs(124.47±44.88)min)]，less blood loss[(27.26±14.33)ml vs.(68.12±16.47)ml]，less hospital stay [(5.38±1.08)d vs(7.35±1.36)d] and lower cost[￥(25182.16±3190.35)vs ￥(47389.87±2608.01)]，with allP<0.05 compared to group B.Conclusion LTCBDE which is suitable for smaller CBD stones，has shorter operation time，less blood loss，less hospital stay and lower cost.Surgeons should choose the best surgical method depending on the patients＇ situation.

larparoscopy; choledochoscopy; common bile duct exploration; transcystic; choledocholithiasis

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.06.010

武漢市科技攻關(guān)資助項(xiàng)目(201260523171-3)；華中科技大學(xué)自主創(chuàng)新研究基金資助項(xiàng)目(2013YLQX006)

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院膽胰外科(余海峰、殷佩、郭通、俞亞紅)；湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院肝膽胰脾外科(魯光銳)

俞亞紅，Email：yuyahong615@sina.com

2017-04-01)