劉養(yǎng)歲 張昕輝 李歡送 齊敦峰

·論著·

外科Apgar評(píng)分對(duì)肝門部膽管癌患者術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估作用

劉養(yǎng)歲 張昕輝 李歡送 齊敦峰

目的 探討外科Apgar評(píng)分在肝門部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma，HCCA)患者術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的臨床意義。方法 行根治性切除術(shù)或姑息性手術(shù)的HCCA患者90例，分析外科Apgar評(píng)分與患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率間的相關(guān)性及不同術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥與Apgar評(píng)分的關(guān)系。根據(jù)Apgar評(píng)分分為低分組和高分組，手術(shù)前兩組患者年齡、性別對(duì)Apgar評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)前黃疸水平，白蛋白水平，Child 肝功能分級(jí)和TMN分期對(duì)Apgar評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者均成功完成手術(shù)。結(jié)果 90例患者中60例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中死亡1例，并發(fā)癥與無并發(fā)癥患者間Apgar評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；低分組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為82.4%，高分組為57.1%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。從單個(gè)并發(fā)癥來看，肝功能衰竭間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.053)，肺部感染間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同術(shù)式的患者進(jìn)行術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)比，發(fā)現(xiàn)行根治性切除術(shù)和姑息性手術(shù)間并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩種術(shù)式患者并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組間Apgar評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。結(jié)論 外科Apgar評(píng)分可以預(yù)測(cè)HCCA患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，特別是肝功能衰竭。

肝門部膽管癌； 外科Apgar評(píng)分； 并發(fā)癥

肝門部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma HCCA)是一種較為罕見的在近端膽管發(fā)生的惡性腫瘤，占膽管癌的50.0%～60.0%[1]，其解剖位置特殊，預(yù)后較差，術(shù)后平均生存期為1～4年[2]。目前，手術(shù)切除是唯一可能治愈HCCA的方法。早期患者容易出現(xiàn)血液、淋巴及周圍神經(jīng)和組織的轉(zhuǎn)移，以及HCCA患者常合并基礎(chǔ)性疾病、黃疸、肝功能異常、低蛋白血癥等，雖然手術(shù)技術(shù)日益完善，但術(shù)后并發(fā)癥仍然很高[3]。因此，尋找一種能很好預(yù)測(cè)HCCA并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的方法十分重要。2007年，Gawande等[4]提出一種外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)系統(tǒng)——Apgar評(píng)分系統(tǒng)(最早用于新生兒窒息情況的評(píng)估)。該系統(tǒng)通過術(shù)中失血量、最低平均動(dòng)脈壓、最低心率3個(gè)方面來評(píng)判患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。目前，該系統(tǒng)已經(jīng)在許多疾病中應(yīng)用，均取得了很好的預(yù)測(cè)作用[5-8]。我們對(duì)90例完成HCCA根治性切除或姑息性手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析，探討外科Apgar評(píng)分對(duì)評(píng)價(jià)其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的意義。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2012年1月～2016年11月間我院可行手術(shù)治療的HCCA患者90例，從手術(shù)記錄和麻醉記錄中獲取相關(guān)數(shù)據(jù)，并對(duì)患者進(jìn)行Apgar評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1?；颊咂骄а繛?78.32 ml，平均得分為1.97分；術(shù)中平均最低心率為57.6次/分，平均得分為3.18分；平均最低動(dòng)脈壓為65.17 mmHg，平均得分為2.42分。總平均為(7.57±1.78)分。故以7分為界，將患者分為≥7分的高分組和<7分的低分組兩組。高分組患者平均術(shù)中失血量為(307.57±65.78)，最低平均動(dòng)脈壓為(78.57±15.42)mmHg，最低心率為(50.57±12.44)次/分；低分組患者平均術(shù)中失血量為(760.49±72.46) ml，最低平均動(dòng)脈壓為(34.26±12.33) mmHg，最低心率為(70.57±13.37)次/分。兩組患者并發(fā)癥情況均在住院期間統(tǒng)計(jì)。兩組患者年齡、性別、黃疸程度、術(shù)前白蛋白水平、Child 肝功能分級(jí)、TNM分期等比較見表2。

表2 兩組患者術(shù)前一般資料比較(例，%)

二、方法

1.手術(shù)方法：根據(jù)患者腫瘤大小、轉(zhuǎn)移情況將患者分為兩種術(shù)式。68例患者行根治性切除術(shù)：切除包括十二指腸以上的肝外膽管，膽囊，腫瘤在內(nèi)的左右肝管，以及肝十二指腸韌帶內(nèi)的神經(jīng)、淋巴結(jié)、脂肪纖維組織，必要時(shí)切除半肝及尾狀葉，便于肝管與空腸吻合。其中聯(lián)合左半肝或擴(kuò)大左半肝切除18例，左內(nèi)葉切除10例，右半肝切除11例，肝方葉切除12例，右前葉14例，尾狀葉3例。22例患者行姑息性切除術(shù)：當(dāng)腫瘤范圍較大，或多發(fā)肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)移、廣泛的血管侵犯和淋巴轉(zhuǎn)移不能行根治性切除時(shí)，切除肝門部腫物，或行介入治療以緩解患者的黃疸等癥狀。

2.評(píng)估方法：比較Apgar高分組和低分組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，評(píng)估不同術(shù)式患者術(shù)后有無并發(fā)癥之間Apgar評(píng)分。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表1 外科Apgar評(píng)分計(jì)算方法

注：*出現(xiàn)病理性緩慢性心律失常，包括竇性停博、房室傳導(dǎo)阻滯或分離、房室交界性或室性逸搏心律和心搏停止等情況，此項(xiàng)得分為0[9]

結(jié) 果

1．兩組患者年齡、性別、術(shù)前黃疸程度比較：差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)前白蛋白，Child 肝功能分級(jí)、TNM分期比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明患者術(shù)前肝功能水平對(duì)術(shù)后Apgar評(píng)分有影響。

2.有并發(fā)癥與無并發(fā)癥患者間Apgar評(píng)分比較：90例患者中，有60例(66.7%)患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，包括切口并發(fā)癥、膽瘺、腸瘺、消化道出血、肝功能衰竭、心臟衰竭、肺部感染、腎功能衰竭、感染性休克等，其中死亡1例(1.1%)。另有30例(33.3%)患者術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。并發(fā)癥組平均Apgar評(píng)分為(6.921±1.457)，無并發(fā)癥組平均Apgar評(píng)分為(8.317±1.663)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由于病例數(shù)量不足，各并發(fā)癥之間Apgar評(píng)分未做分析。

3．兩組術(shù)后有并發(fā)癥的患者之間Apgar評(píng)分比較：低分組并發(fā)癥發(fā)生率為82.4%，高分組為57.1%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。低分組肝功能衰竭發(fā)生率最多，高分組肺部感染最多，兩者發(fā)生率分別為17.6%和12.5%。兩組間肝功能衰竭發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；肺部感染發(fā)生率間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其他并發(fā)癥由于病例數(shù)不足，未做分析。見表3。

4．兩種術(shù)式之間并發(fā)癥發(fā)生率及Apgar評(píng)分比較：行根治性切除術(shù)患者68例，并發(fā)癥發(fā)生率為63.2%，行姑息性手術(shù)的22例，并發(fā)癥發(fā)生率為77.3%，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。采用根治性切除術(shù)組患者Apgar評(píng)分為(7.546±1.523)分，采用姑息性切除術(shù)組患者Apgar評(píng)分為(7.628±1.548)，兩組比較異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

5．兩種術(shù)式患者并發(fā)癥與無并發(fā)癥Apgar評(píng)分比較：根治性切除術(shù)并發(fā)癥患者Apgar評(píng)分為(6.844±1.482)，無并發(fā)癥患者Apgar評(píng)分為(8.298±1.651)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；姑息性切除術(shù)并發(fā)癥組患者Apgar評(píng)分為(6.947±1.446)，無并發(fā)癥組患者Apgar評(píng)分為(8.332±1.673)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較(例，%)

討 論

HCCA手術(shù)切除困難，常涉及伴隨肝切除術(shù)最大化，分期較高的腫瘤患者術(shù)后極易并發(fā)肝功能衰竭[10]，其死亡率高和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率較高，其中術(shù)后患者出現(xiàn)腹腔出血、膽瘺、肝功能衰竭、感染以及其他多器官功能衰竭是影響HCCA術(shù)后預(yù)后的重要原因[11]。Apgar評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用廣泛，在不同的外科領(lǐng)域均發(fā)現(xiàn)其對(duì)患者圍手術(shù)期并發(fā)癥有較好的預(yù)測(cè)作用[5-8]。Apgar評(píng)分系統(tǒng)只需分析術(shù)中失血量、最低平均動(dòng)脈壓、最低心率等3個(gè)指標(biāo)，獲取簡(jiǎn)單，使外科醫(yī)師在手術(shù)中即對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥做出初步判斷，并較早的干預(yù)術(shù)后各種并發(fā)癥。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前的黃疸水平、白蛋白水平、Child肝功能分級(jí)、TMN分期都是影響術(shù)后Apgar評(píng)分的因素，其中術(shù)前肝功能水平對(duì)Apgar評(píng)分影響較大，年齡、性別不影響術(shù)后Apgar評(píng)分。Xiong等[12]認(rèn)為，HCCA術(shù)前總膽紅素水平TBIL>171 μmol/L可能是HCCA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立因素之一。Paik等[13]認(rèn)為，術(shù)前及時(shí)減黃能減少術(shù)后發(fā)生肝衰竭、感染等并發(fā)癥發(fā)病率?；颊咝g(shù)前肝功能水平是影響術(shù)后并發(fā)癥的主要原因，肝功較差者能增加患者術(shù)中出血量，從而增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)中出血量也是影響Apgar評(píng)分主要原因，因此，我們認(rèn)為術(shù)前肝功與Apgar評(píng)分之間存在相關(guān)性，術(shù)前有效改善肝功能可能會(huì)減少術(shù)中出血量，提高Apgar評(píng)分，降低術(shù)后并發(fā)癥。

在本研究中，并發(fā)癥的發(fā)病率高達(dá)66.7%，這可能與術(shù)者的水平及患者病例數(shù)量有關(guān)。低分組中術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生率最高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[14]。肺部感染可能是因?yàn)榛颊哌M(jìn)行性黃疸及肝功能障礙，白蛋白不足而導(dǎo)致肝臟解毒、代謝和免疫防御等功能異常，加上術(shù)后患者切口疼痛，呼吸不暢引發(fā)肺部感染有關(guān)。高分組和低分組中兩者發(fā)生率均較高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在高分組和低分組中患者術(shù)后肝功能衰竭比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，我們認(rèn)為外科Apgar評(píng)分可以有效預(yù)測(cè)HCCA術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是肝功能衰竭，不能預(yù)測(cè)肺部感染等其他的并發(fā)癥。本研究中，患者術(shù)后心衰、腎衰竭、感染休克等并發(fā)癥的比例超出常規(guī)臨床所見的數(shù)據(jù)，可能與臨床病例數(shù)較少，且患者合并基礎(chǔ)疾病較多有關(guān)。

我們對(duì)兩種不同術(shù)式的患者進(jìn)行并發(fā)癥術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)的比較發(fā)現(xiàn)，行根治性切除術(shù)和姑息性切除術(shù)患者間并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩種術(shù)式患者有并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組間Apgar評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，我們認(rèn)為根治性切除術(shù)組患者和姑息性切除術(shù)患者的外科Apgar評(píng)分與并發(fā)癥發(fā)生有關(guān)。在臨床應(yīng)用中兩種術(shù)式患者均可應(yīng)用外科Apgar評(píng)分，盡早發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。特別是肝功能衰竭的高?；颊撸霸绮扇☆A(yù)防措施和治療手段，最大限度降低術(shù)后并發(fā)癥率。

[1] Razumilava N，Gores GJ.Cholangiocarcinoma[J].Lancet，2014，383(9935)：2168-2179.

[2] Rerknimitr R，Kladcharoen N，Mahachai V，et al.Result of endoscopic biliary drainage in hilar cholangiocarcinoma[J].J Clin Gastroenterol，2004，38(6)：518-523.

[3] Giuliante F，Ardito F，Vellone M，et al.Liver resections for hilar cholangiocarcinoma[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2010，14(4)：368-370.

[4] Gawande AA，Kwaan MR，Regenbogen SE，et al.An Apgar score for surgery[J].J Am Coll Surg，2007，204(2)：201-208.

[5] Janowak CF，Blasberg JD，Taylor L，et al.The Surgical Apgar Score in Esophagectomy[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2015，150(4)：806.

[6] Wuerz TH，Regenbogen SE，Ehrenfeld JM，et al.The surgical Apgar score in hip and knee arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res，2011，469(4)：1119-1126.

[7] Katz MH，Steinberg GD.Surgical Apgar outcome score：perioperative risk assessment for radical cystectomy COMMENT[J].J Urol，2009，181(3)：1052-1053.

[8] 錢英明，鄭斯鑫，陳文超，等.外科Apgar評(píng)分對(duì)胰腺癌手術(shù)術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的價(jià)值及臨床意義[J].浙江醫(yī)學(xué)，2015，37(18)：1494-1496.

[9] Regenbogen S，Ehrenfeld JS，Greenberg C，et al.Utility of the surgical apgar score：validation in 4119 patients[J].Arch Surg，2009，144(1)：30-36.

[10]齊衛(wèi)鵬，王劍明，劉顏，等.術(shù)前應(yīng)用靛氰綠檢測(cè)聯(lián)合三維重建成像評(píng)估肝門部膽管癌肝臟儲(chǔ)備功能[J].臨床外科雜志，2016，24(10)：756-758.

[11]梁賓勇，黃志勇.肝移植治療肝門部膽管癌進(jìn)展[J].臨床外科雜志，2014，22(3)：213-214.

[12]Xiong JJ，Nunes QM，Huang W，et al.Preoperative biliary drainage in patients with hilar cholangiocarcinoma undergoing major hepatectomy[J].World J Gastroenterol，2013，19(46)：8731-8739.

[13]Paik WH，Loganathan N，Hwang JH.Preoperative biliary drainage in hilar cholangiocarcinoma：When and how[J].World J Gastrointest Endosc，2014，6(3)：68-73.

[14]Hameed A，Pang T，Chiou J，et al.Percutaneous vs.endoscopic pre-operative biliary drainage in hilar cholangiocarcinoma-a systematic review and meta-analysis[J].HPB(Oxford)，2016，18(5)：400

(本文編輯：楊澤平)

Clinical value of surgical Apgar score in assessment of postoperative risk in patients with hilar cholangiocarcinoma

LIUYangsui，ZHANGXinhui，LIHuansong，etal.

(DepartmentofHepatobiliarySurgery，theXuzhouCentralHospital，XuZhou221009，China)

Objective To investigate the clinical value of surgical Apgar score in assessment of postoperative risk in patients with Hilar cholangiocarcinomae(HCCA).Methods We retrospectively analyzed 90 patients with HCCA for radical resection or palliative resection，and analyzed the correlation between the incidence of postoperative complications and the different operative methods for postoperative complication with surgical Apgar score.According to the Apgar score，there were 34 cases of low group，while 56 cases of high group，preoperatively.Apgar score was no statistical significance(P>0.05)in the age，sex of patients，while Apgar score was statistically significant(P<0.05)in preoperative jaundice levels，albumin concentrations，child liver function grade and TNM staging.Results Two groups of patients were successfully completed surgery，60 patients in 90 cases with complications，including 1 death.Apgar score comparison between patients with complications and no complications was statistically difference(P<0.05).Two groups of postoperative complications，Apgar score was statistically difference(P<0.05).As single complications，liver failure was statistically significant(P<0.05)； lung infection complications was not significant(P>0.05).In patients with radical resection and palliative resection，there was no statistically significant difference for postoperative complications(P>0.05)； while in the two group，Apgar score was statistical difference between the patients with surgical complications and no complications(P<0.05).Conclusion Surgical Apgar score line can predict HCCA patients postoperative complications，especially in liver failure.

hilar cholangiocarcinoma； Apgar score of surgery； complications

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.06.008

221009 江蘇省徐州市中心醫(yī)院肝膽外科

齊敦峰，Email：285319636@qq.com

2017-03-19)