徐州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(221004)

朱玫燁 薛佳殷 李 萍 黃水平△

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胃癌高危人群胃鏡監(jiān)測策略的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價*

徐州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(221004)

朱玫燁 薛佳殷 李 萍 黃水平△

目的 基于年齡和性別，評價胃癌高危人群胃鏡監(jiān)測的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效果，確定目前經(jīng)濟水平下對胃癌高危人群進行長期胃鏡監(jiān)測的最優(yōu)策略。方法 構(gòu)建基于胃癌自然史的Markov模型，模擬評估兩種篩查方案：每年篩查一次和每兩年篩查一次，并將沒有胃鏡篩查作為對照方案，計算質(zhì)量調(diào)整壽命年、增量成本效果比等經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)。結(jié)果 篩查起始年齡為40歲、45歲、50歲時，每年篩查一次的增量成本效果比(ICER)(元/QALYs)分別為23604.7、31287.4、44439.2,均小于支付意愿52000，且每年篩查一次的質(zhì)量調(diào)整壽命年(QALYs)均大于每兩年篩查一次和不篩查策略，故胃鏡監(jiān)測的最優(yōu)策略為每年篩查一次。篩查年齡55歲時，每年篩查一次和每兩年篩查一次的ICER(元/QALYs)分別為71382.3、60537.6，不具有成本效果，故55歲后篩查效果較差。不同性別分組不改變最優(yōu)策略的選擇。結(jié)論 隨著篩查年齡的不斷增大，三種策略的成本和效果均不斷降低，55歲前每年篩查一次為胃鏡監(jiān)測的最優(yōu)策略。

胃癌高危人群 胃鏡 衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價

胃癌(gastric cancer，GC)是全球范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織《全球癌癥報告2014》報道，中國新增的胃癌發(fā)病率和死亡率均居世界首位，占比均已超過40%[1]。因此，降低胃癌的發(fā)病率和死亡率是我國目前亟需解決的重大公共衛(wèi)生問題。研究發(fā)現(xiàn)，針對胃癌高危人群進行一次性的篩查能夠產(chǎn)生較好的效果，同時對該人群進行一定周期的胃鏡復(fù)查是十分必要的。但國內(nèi)尚未見對胃癌高危人群進行胃鏡監(jiān)測的策略研究，其經(jīng)濟上的可行性值得進一步探索。本研究利用Markov模型進行預(yù)測，并從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)角度進行評價，為制定最優(yōu)篩查策略提供科學(xué)依據(jù)。

資料與方法

1.研究人群

本研究將存在胃癌癌前疾病或癌前病變的人群定義為胃癌高危人群。我國人群的胃癌死亡率和發(fā)病率從40歲左右開始逐漸上升，故40歲初，研究對象進入Markov模型，全部進入胃癌高危人群狀態(tài)，假設(shè)分別實施三種不同的監(jiān)測策略。

2.篩查方案

研究采取胃鏡病理活檢作為胃癌高危人群的監(jiān)測手段，擬定三種監(jiān)測策略：(1)不進行任何篩查，即對胃癌高危人群不采取事先確定的胃鏡檢查周期；(2)每年篩查一次，即對胃癌高危人群每年做一次胃鏡病理檢查；(3)每兩年篩查一次，即對胃癌高危人群每隔一年做一次胃鏡病理檢查。由于胃鏡檢查為有創(chuàng)性檢查，隨著患者年齡增大，其依從性和風(fēng)險性升高，故從可行性角度出發(fā)，將循環(huán)周期定為30年。

3.模型建立

Markov模型的原理是將所研究的疾病按其對健康的影響程度劃分為不同的健康狀態(tài)，根據(jù)各狀態(tài)在某段時間內(nèi)相互轉(zhuǎn)化的概率，結(jié)合健康效用值和資源消耗，通過多次循環(huán)計算，估計疾病發(fā)展的結(jié)局和費用[2]。

三種策略分別建立三個Markov模型，同時將三個Markov模型放入決策模型中進行比較。以每5歲為一個年齡組，共擬合5萬名40～60歲胃癌高危人群，根據(jù)胃癌自然發(fā)展史，將研究人群分為胃癌高危狀態(tài)、胃癌Ⅰ期、胃癌Ⅱ期、胃癌Ⅲ期、胃癌Ⅳ期和死亡6個狀態(tài)。利用TreeAge Pro2011軟件建立胃癌高危人群生命歷程，將各狀態(tài)發(fā)病率、生存率、病死率等轉(zhuǎn)化概率和費用數(shù)據(jù)等參數(shù)帶入模型，模擬其后發(fā)生胃癌及死亡的過程，以每一年為周期，計算出成本和效果、效用。

4.胃癌監(jiān)測費用

門診掛號、胃鏡檢查、病理活檢等費用數(shù)據(jù)通過調(diào)查徐州市5所三級醫(yī)院獲得。胃癌各分期治療費用通過調(diào)取2010年至2015年7月間胃癌住院患者的病案資料并向長期從事胃癌相關(guān)治療的專家進行咨詢來估算。項目活動成本指為實施胃鏡監(jiān)測策略而產(chǎn)生的成本，根據(jù)本課題前期應(yīng)用人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型篩查胃癌高危人群的研究結(jié)果[3-4],擬定項目活動成本為46.5元/人。詳見表1。因分析期限較長，在費用計算時采用年貼現(xiàn)率3%，按公式V0=Vt/(1+r)t計算相當(dāng)于第一年的費用，其中r為貼現(xiàn)率，V0為分析開始時的費用，Vt為在時間t時的費用。所有成本費用按2015年進行貼現(xiàn)，且由于費用數(shù)據(jù)的不確定性，設(shè)置了敏感性分析范圍，以保證研究結(jié)論的可靠性。敏感性變化范圍為1%～5%。

表1 胃癌監(jiān)測費用

5.評價指標(biāo)

(1)質(zhì)量調(diào)整壽命年(QALYs)：指由于胃鏡監(jiān)測干預(yù)而挽救的患者生命。在模型分析中，通過設(shè)置健康效用值，可直接計算出挽救的生命年數(shù)。

(2)增量成本效果比(ICER)：表示單位效果的成本，效果為壽命年或QALYs，則ICER表示每挽救一個壽命年或質(zhì)量調(diào)整壽命年的成本。

增量成本效果比=增量成本/增量QALYs

6.評價方法

本研究采用的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價方法為增量成本效果分析(incremental cost-effectiveness analysis)，通過比較不同篩查策略間的增量成本效果比，結(jié)合決策者的價值判斷和支付意愿，確定不同條件下的選擇[5]。據(jù)相關(guān)研究顯示[6]，一般設(shè)定每挽救一個QALYs的支付意愿為人均國內(nèi)生產(chǎn)總值。根據(jù)國家統(tǒng)計局發(fā)布的最新數(shù)據(jù)，2015年我國人均GDP為5.2萬元，因此本研究的支付意愿為5.2萬元。本研究以每挽救一個生命年或一個QALYs的成本對各篩查策略進行評價和選擇，小于1個GDP即為可選方案。每一種方案與其臨近的成本更低的方案進行比較，計算ICER，如果ICER大于支付意愿則被淘汰，剩下方案中效果最大的方案即為最優(yōu)方案。

結(jié) 果

1.胃癌高危人群不同篩查策略間的效果分析

不同年齡、性別分組的隊列研究結(jié)果顯示：隨著初始篩查年齡不斷增大，三種策略的成本和效果均不斷降低；每兩年篩查一次與不篩查相比，其增量成本效果比變大，每年篩查一次與每兩年篩查一次相比，其增量成本效果比也在增加。在支付意愿的前提下，篩查起始年齡為40歲、45歲、50歲時，胃鏡監(jiān)測的最優(yōu)策略為每年篩查一次，55歲之后篩查效果較差。不同性別分組不改變最優(yōu)策略的選擇，女性組比男性組的篩查成本略高，篩查效果也較高，詳見表2～表4。

表2 不同篩查起始年齡策略組間比較

表3 男性不同篩查起始年齡策略組間比較

表4 女性不同篩查起始年齡策略組間比較

2.胃癌高危人群與普通人群不同策略間的分析

為確定胃鏡監(jiān)測策略在胃癌高危人群中才有經(jīng)濟學(xué)可行性。將模型研究對象設(shè)定為40歲普通人群，以便與40歲胃癌高危人群做對比。普通人群三組篩查策略的成本效果分析顯示，與不篩查相比，每年篩查一次、每兩年篩查一次的ICER值高達221956.84元/QALYs，220353.89元/QALYs，均高于支付意愿。詳見表5。

表5 普通人群40歲三組策略間的比較

討 論

本研究對三組策略進行模擬，通過計算增量成本效果比發(fā)現(xiàn)，每年篩查一次與另外兩個策略相比，其增量成本效果比均低于支付意愿，因此在40歲組中胃鏡監(jiān)測的最優(yōu)策略為每年篩查一次?？紤]到研究對象年齡和性別的不同會對結(jié)果產(chǎn)生影響，故進行分層研究。資料顯示男性年齡標(biāo)化發(fā)病率是女性的兩倍[7]，因此對男性組的篩查應(yīng)比女性組的ICER高，這與我們的研究結(jié)果一致，但是性別對最優(yōu)策略的選擇影響不大。

通過對目標(biāo)人群篩查起始年齡研究發(fā)現(xiàn)，篩查起始年齡為40歲、45歲和50歲時，不論是男性組還是女性組，篩查策略組比不篩查策略組的成本效果好，最優(yōu)策略為每年篩查一次。但是，若篩查起始年齡為55歲及以上時，篩查策略的效果變差，在本研究支付意愿的前提下篩查策略均不是最優(yōu)策略。其主要原因可能是隨著研究對象年齡的增大，接受胃鏡檢查的依從性及風(fēng)險性也越高，且胃癌死亡率不斷上升，篩查產(chǎn)生的效果較小。

通過比較胃癌高危人群與普通人群進行胃鏡監(jiān)測策略發(fā)現(xiàn)，對普通人群直接進行胃鏡監(jiān)測成本巨大，產(chǎn)生的效果很小，可以看出對普通人群直接進行胃鏡監(jiān)測是不符合經(jīng)濟學(xué)原理的，因此進行胃鏡監(jiān)測的人群必須首先經(jīng)過初篩確定為胃癌高危人群。

本研究存在一定的局限性。目前，國內(nèi)對胃癌高危人群隨訪研究較少，Markov模型的一些參數(shù)只能從個別文獻獲得；同時，在實際生活中，經(jīng)濟條件、社會因素、個體間生存感受等方面存在差異，研究對象的依從性不可能達到100%，通過模型難以全面模擬復(fù)雜的現(xiàn)實情況。但本研究建立的Markov模型在一定程度上說明在我國進行胃癌高危人群胃鏡監(jiān)測能夠獲得一定經(jīng)濟效益，減少因胃癌發(fā)現(xiàn)過晚而造成的死亡，挽救更多的QALYs，為胃癌高危人群長期隨訪策略的選擇提供依據(jù)。

[1]Katherine DC,Alfred IN.Epidemiology of gastric cancer.World J Gastroenterol,2006,12(3):354-362.

[2]王倩,金丕煥.Markov模型在衛(wèi)生經(jīng)濟評價的應(yīng)用.中國衛(wèi)生統(tǒng)計,2000,17(2):86-88.

[3]王慧.人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型在農(nóng)村胃癌高危人群篩查中的應(yīng)用.徐州醫(yī)學(xué)院,2013.

[4]何帥.篩查胃癌高危人群的兩種方法比較.徐州醫(yī)學(xué)院,2015.

[5]李冬艷.農(nóng)村子宮肌癌篩查方案的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價及經(jīng)濟可行性研究.大連醫(yī)科大學(xué),2010.

[6]宗欣,孫利華.成本效果閾值確定方法：靈活預(yù)算背景.中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2012,31(3):70-72.

[7]Ahmedin J,Freddie B,Melissa M,et al.Global Cancer Statistics.CA:A Cancer Journal for Clinicians,2011,61(2):69-90.

(責(zé)任編輯：張 悅)

江蘇省科技廳社會發(fā)展項目(BE2011647)

△通信作者：黃水平，E-mail：hsp@xzmc.edu.cn