時松和 李桑桑 劉德臣 許予明 李玉生 宋 波

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腦卒中三級網(wǎng)絡(luò)篩查及對早期干預(yù)方案的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析

時松和1△李桑桑1劉德臣1許予明2李玉生2宋 波2

目的 在腦卒中防治三級網(wǎng)絡(luò)篩查模式的基礎(chǔ)上探討早期干預(yù)方案的成本效用情況。方法 2012年和2013年選擇鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的篩查點人群作為干預(yù)組，選取河南省其他四個基地醫(yī)院的篩查點人群作為對照組，2013年的干預(yù)組采取國家衛(wèi)計委規(guī)定的常規(guī)篩查模式基礎(chǔ)上的三級網(wǎng)絡(luò)篩查模式，其余均采取常規(guī)篩查模式。通過使用腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項目風(fēng)險評估表搜集相關(guān)信息，計算出雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚的檢出率。利用Markov模型在雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚早期藥物干預(yù)基礎(chǔ)上，對適應(yīng)人群所行的頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)進行成本效用分析。結(jié)果 三級網(wǎng)絡(luò)篩查模式雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚的檢出率高于常規(guī)篩查模式(χ2=66.406，P<0.001)；實行早期干預(yù)方案可使30年間每10萬人中減少1689例腦卒中的發(fā)病，每減少1例腦卒中發(fā)病需費用50050元，每增加一個質(zhì)量調(diào)整壽命年需投入6049元。結(jié)論 在三級網(wǎng)絡(luò)篩查模式的基礎(chǔ)上采取頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)在成本效用分析上具有積極的意義。

腦卒中三級網(wǎng)絡(luò)篩查模式 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù) Markov模型 成本效用分析

腦卒中又稱腦血管意外或中風(fēng)，是一種腦部血液循環(huán)障礙性疾病，具有高患病率、高致死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率以及高費用等特點，這些不僅影響腦卒中患者的正常生活，而且會給患者家庭以及社會帶來巨大的精神和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[1]。《中國心血管病報告2012》的數(shù)據(jù)表明，2011 年腦梗死住院總費用為 223.0 億元，年增長率為1.6%。而《2010年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，腦卒中死亡率是心肌梗死的4～6倍，其經(jīng)濟負(fù)擔(dān)卻是心肌梗死的10倍，其中約有87.1%的費用由國家報銷，給國家醫(yī)保帶來了沉重的壓力。

本研究通過應(yīng)用腦卒中的三級網(wǎng)絡(luò)篩查模式，并在此基礎(chǔ)上運用Markov模型對適應(yīng)人群早期行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy,CEA)進行成本效用分析,從而為提高腦卒中篩查，干預(yù)衛(wèi)生資源配置提供政策建議，為腦卒中的防治提供決策和依據(jù)。

對象與方法

1.研究對象

選擇國家衛(wèi)計委腦卒中篩查基地醫(yī)院鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院(三級醫(yī)院)建立的篩查點，即新密市中康醫(yī)院(二級醫(yī)院)管理的新密市大隗鎮(zhèn)衛(wèi)生院(一級醫(yī)院)管轄的22個村40歲以上居民作為干預(yù)組，2012年和2013年的干預(yù)組分別為9927和8031人，選擇河南其他衛(wèi)計委腦卒中篩查基地醫(yī)院40歲以上人群作為對照組，對照組分別為82887和6179人。

2.研究內(nèi)容與方法

三級網(wǎng)絡(luò)篩查采用國家衛(wèi)計委腦防辦統(tǒng)一設(shè)計的腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項目風(fēng)險評估表搜集相關(guān)信息，包括基本信息、腦卒中危險因素情況、B超和心電圖檢查等內(nèi)容，并計算出雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚的檢出率。

建立由三級醫(yī)院(基地醫(yī)院)進行技術(shù)指導(dǎo)、培訓(xùn)和質(zhì)量控制，二級醫(yī)院實施篩查，一級醫(yī)院及村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)協(xié)助人員組織的三級篩查網(wǎng)絡(luò)，實施“一站式”篩查。比較兩種篩查方案的雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚的陽性檢出率，而后通過Markov模型模擬三級網(wǎng)絡(luò)篩查模式兩種干預(yù)方案，比較進行CEA手術(shù)與否在30年內(nèi)的累積生命年、累積質(zhì)量調(diào)整生命年(quality-adjusted life year,QALY)以及相應(yīng)成本的情況。兩種干預(yù)方案具體如下，干預(yù)方案A(用于三級網(wǎng)絡(luò)篩查模式)：在對血壓、血脂、血糖等高危因素進行藥物控制的前提下，對符合手術(shù)指征的雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚人群進行CEA手術(shù)治療；干預(yù)方案B(針對衛(wèi)計委規(guī)定的常規(guī)篩查模式)：僅進行血壓、血脂、血糖等高危因素的藥物控制。根據(jù)雙側(cè)動脈內(nèi)膜增厚(intima-media thickness,IMT)到腦卒中的自然病程設(shè)立4個Markov狀態(tài)及其轉(zhuǎn)換(圖1)。

Non-IMT：雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚陰性；IMT：雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚陽性；Stroke：腦卒中；Death：死亡。

圖1 腦卒中狀態(tài)轉(zhuǎn)移的Markov模型

3.研究參數(shù)的設(shè)定及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價指標(biāo)

本研究模型建立中所需的健康效用值參數(shù)主要來源于文獻。健康效用值non-IMT為1，Stroke為0.38[2]，Death為0，IMT的值通過文獻的查詢，估算此類健康效用值為0.80。狀態(tài)轉(zhuǎn)移概率所需的參數(shù)主要來源于篩查數(shù)據(jù)及文獻，結(jié)果見表1。英國ACST-1研究證明了對于尚未發(fā)病的頸動脈內(nèi)膜增厚導(dǎo)致的頸動脈狹窄患者中，早期CEA手術(shù)干預(yù)可以使腦卒中發(fā)病率降低46%[3]。

CEA圍手術(shù)期費用：北京協(xié)和醫(yī)院的一次研究中，40例CEA手術(shù)的平均費用為16450.95元，結(jié)果見表2。腦卒中急性發(fā)病住院費用數(shù)據(jù)來自于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，常規(guī)腦卒中急性發(fā)病入院的治療費用詳見表3。出院后治療費用主要為藥物花費，當(dāng)前腦卒中預(yù)后常用的藥物包括抗血管藥，抗血小板藥和營養(yǎng)腦細(xì)胞藥[4]，抗凝藥物(華法令)也被各項指南和文獻推薦[5]。根據(jù)國外對雙側(cè)動脈內(nèi)膜增厚人群疾病轉(zhuǎn)歸的相關(guān)研究結(jié)果顯示，對20%的IMT人群進行CEA手術(shù)是比較合理的，兩種方案的具體成本計算方法是[6-7]：[方案A]：周期0：初始IMT人數(shù)×20%×IMT圍手術(shù)期費用；周期1～30：每循環(huán)周期新增IMT人數(shù)×20%×IMT圍手術(shù)期費用+每循環(huán)周期新增卒中發(fā)病人數(shù)×腦卒中急性發(fā)病住院費用+現(xiàn)有腦卒中狀態(tài)人數(shù)×腦卒中康復(fù)用藥年費用。[方案B]：周期0～30：每循環(huán)周期新增卒中發(fā)病人數(shù)×腦卒中急性發(fā)病住院費用+現(xiàn)有腦卒中狀態(tài)人數(shù)×腦卒中康復(fù)用藥年費用。此外，三級篩查由于在一年內(nèi)發(fā)生，不計算貼現(xiàn)。成本-效用分析中基年的所有成本都按3%的貼現(xiàn)率折算為觀察年的成本，與國外健康醫(yī)療專家組推薦的貼現(xiàn)率一致[8]。成本效用分析所采用的指標(biāo)是生命年、質(zhì)量調(diào)整生命年以及增量成本效用比。

表1 狀態(tài)間轉(zhuǎn)移參數(shù)

表2 CEA手術(shù)及腦卒中住院相關(guān)醫(yī)療成本

表3 腦卒中出院后藥物1年治療費用明細(xì)

4.資料的分析與處理

根據(jù)腦卒中篩查項目規(guī)范要求，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員對數(shù)據(jù)進行采集，錄入到信息平臺中(http://www.hnccvd.com:81/ncz/)。應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。本研究設(shè)立檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

運用TreeAge Pro 2011軟件建立Markov決策樹模型，模擬河南省10萬名40歲以上普通人群的兩種干預(yù)方案進行衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析。世界衛(wèi)生組織利用人均GDP與增量成本-效用比的關(guān)系將成本-效用研究結(jié)果分為三類：第一，ICUR<1倍人均GDP為極具成本-效用；第二，人均GDP

研究結(jié)果

1.篩查對象的一般情況以及篩查對象的風(fēng)險分級

對調(diào)查對象的基本情況進行分析可得，干預(yù)組8031人，平均年齡為54.87±10.43歲，男性3465人(43.23%);對照組6179人，平均年齡為52.24±10.47歲，男性為2666人(43.15%)。

對三級網(wǎng)絡(luò)篩查與衛(wèi)計委規(guī)定的常規(guī)篩查模式的檢出率進行比較，2013年的干預(yù)組一般人群的雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚陽性檢出率(8806.3/10萬)，高于同年對照組的雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚陽性檢出率(χ2=66.406，P<0.001)；此外，2012年與2013年的干預(yù)組比較顯示，2013年干預(yù)組的一般人群的檢出率(8806.3/10萬)高于2012年干預(yù)組的檢出率(6216.9/10萬)(χ2=37.386，P<0.001)。因此，三級網(wǎng)絡(luò)篩查模式在一般人群的雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚的陽性檢出率方面優(yōu)于衛(wèi)計委規(guī)定的常規(guī)篩查模式。

2.早期CEA干預(yù)方案的成本-效用分析結(jié)果

在三級網(wǎng)絡(luò)篩查模式下雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚的檢出率(8806.3/10萬)高于常規(guī)篩查模式(4592.8/10萬)(χ2=66.406，P<0.001)。應(yīng)用Markov模型計算A、B兩種方案的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)(表4)。對10萬名40歲以上的人群采取三級網(wǎng)絡(luò)篩查模式并且對早期雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚人群行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，共花費211547830元，與常規(guī)干預(yù)方案相比，在隨后30年內(nèi)，可延長13841個生命年和13975個質(zhì)量調(diào)整生命年，減少1689例腦卒中的發(fā)生，每增加一個生命年所需花費6108元，每增加一個質(zhì)量調(diào)整生命年需花費6049元，每減少一例腦卒中的發(fā)病約需花費50050元。

表4 每10萬人在30年內(nèi)的效用和費用

3.敏感性分析

由于本研究中的成本及效用數(shù)據(jù)均來源于文獻，因此，為檢驗?zāi)承┲匾兞繉ρ芯拷Y(jié)果是否有影響，本研究分別對雙側(cè)動脈內(nèi)膜增厚人群腦卒中發(fā)病率和腦卒中的健康效用值進行一維敏感性分析，其研究結(jié)果均未改變結(jié)論。具體研究結(jié)果如表5所示。

表5 Markov模型成本效用的一維敏感度分析結(jié)果

討 論

三級網(wǎng)絡(luò)是指建立由三級(基地醫(yī)院)、二級、一級醫(yī)院組成的三級篩查網(wǎng)絡(luò)。上級醫(yī)院對下級醫(yī)院進行指導(dǎo)培訓(xùn)和質(zhì)量控制，下級醫(yī)院按照診療規(guī)范進行轉(zhuǎn)診?；蒯t(yī)院與縣、鄉(xiāng)、村(社區(qū))分別建立篩查項目管理機構(gòu)與組織實施機構(gòu)。三級網(wǎng)絡(luò)篩查模式在建設(shè)上采用了便攜式彩超機，從而在初篩現(xiàn)場實現(xiàn)對高危人群的復(fù)篩，減少了因不愿到醫(yī)院復(fù)篩而導(dǎo)致的復(fù)篩失敗，從而提高了高危人群的雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚的檢出率，以便及時獲得進一步的干預(yù)措施。

Markov模型已經(jīng)被國內(nèi)外的許多學(xué)者用來進行衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價，如Djalalov S等[14]對乳腺癌的研究，Athanasakis K等[15]對腦卒中藥物干預(yù)情況的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的相關(guān)研究，以及國內(nèi)學(xué)者孫倩倩等[16]對阿爾茨海默病趨勢的預(yù)測和陳海等[17]對慢性丙型肝炎治療藥物進行了衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價。本研究采用了Markov模型，通過30年內(nèi)的轉(zhuǎn)歸模擬，對是否采取CEA手術(shù)進行成本效用分析。由于在實際的臨床中問題十分復(fù)雜，在應(yīng)用Markov模型時，需要適當(dāng)進行些合理的假設(shè)，從而簡化模型，方便運算。本研究設(shè)立假設(shè)如下：假定Non-IMT和IMT人群的自然死亡概率相同，以及不考慮腦卒中的復(fù)發(fā)情況。從模型本身來說，由于假設(shè)的條件有時難以滿足，因此對短期的預(yù)測結(jié)果比較準(zhǔn)確，因為在短期內(nèi)假設(shè)條件相對容易滿足。同時，Markov模型容易忽略事物發(fā)展的次要因素，使得預(yù)測結(jié)果的精確性產(chǎn)生偏差，所以說，既要貼切疾病的演變規(guī)律，又要符合模型的要求，合理應(yīng)用此模型[18]。

根據(jù)公布的2013年各省(區(qū)、市)人均GDP的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，河南省人均GDP為34186.54元。本研究取該值作為成本效用分析的閾值。在三級網(wǎng)絡(luò)篩查模式下，按照A、B兩種方案對干預(yù)組進行早期干預(yù)，成本效用的分析結(jié)果顯示在隨后30年內(nèi)，方案A腦卒中發(fā)病共計6034例，方案B腦卒中發(fā)病共計7723例，方案A比方案B減少發(fā)病1689例，每減少1例腦卒中的發(fā)生率需要的費用約為50050元。在貼現(xiàn)率為3%的前提下，每增加一個生命年，方案A比方案B需要的費用多6108元，每增加一個QALY需要的費用為6049元，通過與閾值進行比較，可以認(rèn)為手術(shù)干預(yù)方案極具成本效用，有一定的推廣價值。

本研究所采用的三級網(wǎng)絡(luò)篩查模式還需要進一步研究，作為一種篩查模式，在靈敏度增高的同時是否會伴隨假陽性率的升高還需進一步研究。對適應(yīng)人群早期所行的頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的成本效用分析提示了該手術(shù)方案是極具成本效用。在成本效用分析中，對敏感性分析的研究僅僅采用了單因素的敏感性分析，在未來的研究中還應(yīng)該考慮多因素敏感性分析。

[1]張敬，劉世文，李貞蘭，等.我國腦卒中社區(qū)康復(fù)的探討.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2006,21(10):946-949.

[2]Saka O,Serra V,Samyshkin Y,et al.Cost-effectiveness of stroke unit care followed by early supported discharge.Stroke,2009,40(1):24-29.

[3]Ederle J,Featherstone RL,Brown MM.Percutaneous transluminal angioplasty and stenting for carotid artery stenosis.Cochrane Database Syst Rev,2007,17(4):D515.

[4]趙彥超.腦卒中的預(yù)防干預(yù)措施分析.中國實用神經(jīng)疾病雜志,2011,14(1):52-53.

[5]Holloway RG,Benesch CG,Rahilly CR,et al.A systematic review of cost-effectiveness research of stroke evaluation and treatment.Stroke,1999,30(7):1340-1349.

[6]Halliday A,Harrison M,Hayter E,et al.10-year stroke prevention after successful carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis(ACST-1):a multicentre randomised trial.Lancet,2010,376(9746):1074-1084.

[7]Polak JF,Pencina MJ,Pencina KM,et al.Carotid-wall intima-media thickness and cardiovascular events.N Engl J Med,2011,365(3):213-221.

[8]Siegel JE,Torrance GW,Russell LB,et al.Guidelines for pharmacoeconomic studies.Recommendations from the panel on cost effectiveness in health and medicine.Panel on cost Effectiveness in Health and Medicine.Pharmacoeconomics,1997,11(2):159-168.

[9]Baldassarre D,Veglia F,Hamsten A,et al.Progression of carotid intima-media thickness as predictor of vascular events:results from the IMPROVE study.Arterioscler Thromb Vasc Biol,2013,33(9):2273-2279.

[10]李海欣，汪培山，田桂玲，等.腦卒中患者生存率及其影響因素的7年隨訪研究.中華流行病學(xué)雜志,2005,26(9):96-99.

[11]Eigenbrodt ML,Evans GW,Rose KM,et al.Bilateral common carotid artery ultrasound for prediction of incident strokes using intima-media thickness and external diameter:an observational study.Cardiovasc Ultrasound,2013,11:22.

[12]Lie J A,Kjuus H,Zienolddiny S,et al.Breast cancer among nurses:is the intensity of night work related to hormone receptor status?Am J Epidemiol,2013,178(1):110-117.

[13]Frick KD,Riva-Clement L,Shankar MB.Screening for refractive error and fitting with spectacles in rural and urban India:cost-effectiveness.Ophthalmic Epidemiol,2009,16(6):378-387.

[14]Djalalov S,Beca J,Amir E,et al.Economic evaluation of hormonal therapies for postmenopausal women with estrogen receptor-positive early breast cancer in Canada.Curr Oncol,2015,22(2):84-96.

[15]Athanasakis K,Karampli E,Tsounis D,et al.Cost-effectiveness of apixaban vs.other new oral anticoagulants for the prevention of stroke:an analysis on patients with non-valvular atrial fibrillation in the Greek healthcare setting.Clin Drug Investig,2015,35(11):693-705.

[16]孫倩倩，王曉成，孔盼盼，等.基于Markov模型的中國阿爾茨海默病患病趨勢預(yù)測.中國衛(wèi)生統(tǒng)計,2015,32(1):59-62,65.

[17]陳海，陳潔玲，陸志剛，等.基于Markov模型建立慢性丙肝治療的藥物經(jīng)濟學(xué)模型.中國衛(wèi)生統(tǒng)計,2016,33(3):370-373,378.

[18]吳晶，黃泰康.馬爾科夫模型及其在藥品經(jīng)濟預(yù)測中的應(yīng)用.中國藥房,2005,16(14):1049-1050.

(責(zé)任編輯：劉 壯)

1.鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)系(450001)

2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

△通信作者：時松和，E-mail：zzussh@126.com