鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院(450052)

張婧豫 何 龍 艾艷秋△

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右美托咪定對(duì)顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)影響的meta分析

鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院(450052)

張婧豫 何 龍 艾艷秋△

目的 采用meta分析評(píng)價(jià)右美托咪定對(duì)顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法 檢索PubMed、Cochrane圖書館、Springer、EMbase、CNKI、Google Scholar、WanFang Data中外生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，收集圍術(shù)期應(yīng)用右美托咪定對(duì)顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCTs)，并納入收集文獻(xiàn)的所有參考文獻(xiàn)。采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)工具，評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，并采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行meta分析。結(jié)果 共有13篇文獻(xiàn)納入研究，合計(jì)542例患者。meta分析結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，右美托咪定能夠抑制插管后[MD=-16.31，95%CI(-23.32,-9.30)，P<0.00001]、切開硬腦膜后[MD=-17.05,95%CI(-18.61，-15.49)，P<0.00001]；以及拔管后[MD=-18.24，95%CI(-24.80，-11.67)，P<0.00001]心率升高；抑制插管后[MD=-11.63，95%CI(-15.11,-8.16)，P<0.00001]及拔管后[MD=-14.63，95%CI(-20.86，-8.41)，P<0.00001]平均動(dòng)脈壓(MAP)突然升高。圍術(shù)期心動(dòng)過緩(HR<50bpm)發(fā)生率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 圍術(shù)期應(yīng)用右美托咪定增加顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，是顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)患者圍術(shù)期較為理想的輔助用藥。

右美托咪定 顱內(nèi)腫瘤 血流動(dòng)力學(xué) meta分析

顱內(nèi)腫瘤患者因?yàn)槟[瘤的占位腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)能力受到損傷，圍術(shù)期血壓突然上升可能導(dǎo)致手術(shù)野出血或血腫，低血壓則可能導(dǎo)致腦缺血[1]。因此顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)患者圍術(shù)期麻醉管理最重要的是血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。右美托咪定(dexmedetomidine，dex)是一種高選擇性α2受體激動(dòng)劑，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藍(lán)斑核，有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、增加血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的作用。本研究旨在采用meta分析評(píng)價(jià)右美托咪定對(duì)顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。

資料與方法

1.文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCTs)；(2)研究對(duì)象為18～80歲，行擇期顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)的患者，性別、種族不限；(3)干預(yù)措施：試驗(yàn)組在麻醉前、麻醉中單次或持續(xù)靜脈輸注右美托咪定，對(duì)照組采用安慰劑；(4)結(jié)局指標(biāo)：插管后、切開硬腦膜后、拔管后的心率；插管后、拔管后的MAP；心動(dòng)過緩發(fā)生率。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急診手術(shù)、伴有嚴(yán)重疾病(如腎或肝衰竭、嚴(yán)重呼吸功能衰竭、缺血性心臟病或二/三度房室傳導(dǎo)阻滯)的患者；(2)懷孕或者哺乳期婦女；(3)未能檢索到全文的文獻(xiàn)；(4)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

2.文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)

數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、Cochrane圖書館、Springer、EMbase、CNKI、Google Scholar、WanFang Data。英文檢索詞包括Dexmedetomidine、Dex、Intracranial tumor、Craniotomy、Brain tumor、Supratentorial、Hemodynamics。中文檢索詞包括右美托咪定、右美、顱內(nèi)腫瘤、開顱術(shù)、顱內(nèi)占位、血流動(dòng)力學(xué)。對(duì)于尚未發(fā)表的研究，檢索臨床試驗(yàn)注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)。同時(shí)追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

3.文獻(xiàn)篩選

對(duì)所收集到的的所有文獻(xiàn)整理并編號(hào)剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，余下的文獻(xiàn)均由兩位研究人員進(jìn)行獨(dú)立篩選，每位研究人員記錄排除文獻(xiàn)的具體原因[2]。對(duì)有分歧的文獻(xiàn)由第三位研究人員決定是否應(yīng)該納入。為獲取文獻(xiàn)充足的信息，將由一位研究人員聯(lián)系相關(guān)文獻(xiàn)的主要研究人員。

4.數(shù)據(jù)提取

兩位研究人員獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，并把本研究專用的數(shù)據(jù)提取到表格中。為保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，將由兩位研究人員共同查閱全文，通過討論解決差異。提取內(nèi)容包括納入研究的基本信息、病例特征、測(cè)量結(jié)果等數(shù)據(jù)。

5.文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

兩位研究人員獨(dú)立采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)工具對(duì)每個(gè)納入研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。從以下幾個(gè)方面評(píng)價(jià)所納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)：(1)隨機(jī)方法(正確、不正確、未描述)；(2)隱蔽分組(正確、不正確、未描述)；(3)盲法(研究者、受試者盲法以及結(jié)局測(cè)量者盲法)：(正確、不正確、未描述)；(4)失訪及處理：失訪人數(shù)是否在10%以內(nèi)，是否采用意向性治療分析(ITT)；(5)選擇性報(bào)告；(6)其他偏倚來源。

6.統(tǒng)計(jì)分析

采用RevMan5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)meta分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比(OR)作為效應(yīng)量。計(jì)量資料采用均數(shù)差(MD)作為效應(yīng)量，以各效應(yīng)量及其95%可信區(qū)間(CI)表示結(jié)果[3]。首先對(duì)所納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)(I2=檢驗(yàn))，若各研究之間異質(zhì)性較小(P>0.1,I2<50%)，選擇固定效應(yīng)模型(fixed-effect model)進(jìn)行meta分析；反之則各研究之間異質(zhì)性較大(P<0.1,I2>50%)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型(random-effect model)進(jìn)行meta分析[4]，meta分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

結(jié) 果

1.納入研究一般特征

初檢文獻(xiàn)306篇，最終納入13篇[1，5-16]，合計(jì)542例患者(圖1，表1)。文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。

2.納入研究的基本特征與風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)

納入研究的基本特征見表1，風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)見表2。

3.meta分析結(jié)果

(1)插管后心率 9項(xiàng)研究[5-6，8，11-16]報(bào)道了插管后的心率，共計(jì)346名患者。各項(xiàng)研究間異質(zhì)性較大(P<0.00001,I2=95%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，圍術(shù)期使用右美托咪定可以降低行顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)患者插管后心率[MD=-16.31，95%CI(-23.32，-9.30)，P<0.00001]。(圖2)

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

納入研究國(guó)家ASA例數(shù)T/C男/女年齡(歲)手術(shù)干預(yù)措施右美組對(duì)照組結(jié)局指標(biāo)Tanskanen2006[1]芬蘭-3618/1819/1720～65幕上腫瘤切除術(shù)Dex:TCI靶濃度0.4ngkg-1,從術(shù)前20min直至縫皮等量生理鹽水⑥Namigar2009[5]土耳其Ⅰ～Ⅲ5025/25-18～80幕上腫瘤切除術(shù)Dex:誘導(dǎo)前15min靜脈注射1μgkg-1,隨后以0.2～1.0μgkg-1h-1靜脈泵注直至手術(shù)結(jié)束瑞芬太尼1μg/kg+0.05-1μgkg-1min-1①②③④⑤⑥Osman2010[6]土耳其Ⅰ～Ⅱ3015/1514/1618～65顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)Dex:誘導(dǎo)前10min靜脈注射1μgkg-1,隨后以0.4～0.5μgkg-1h-1靜脈泵注直至手術(shù)結(jié)束等量生理鹽水③④⑤⑥Soliman2011[7]埃及-4020/2021/19-幕上腫瘤切除術(shù)Dex:誘導(dǎo)前20min靜脈注射1μgkg-1,隨后以0.4μgkg-1h-1靜脈泵注直至手術(shù)結(jié)束等量生理鹽水③⑥周錦2011[8]中國(guó)Ⅰ～Ⅱ3015/1514/1636～65腦膜瘤切除術(shù)Dex:誘導(dǎo)前15min靜脈注射1μgkg-1,隨后以0.5μgkg-1h-1靜脈泵注直至手術(shù)結(jié)束等量生理鹽水①④Gunduz2012[9]土耳其Ⅰ～Ⅲ8040/40-17～65顱內(nèi)占位切除術(shù)Dex:誘導(dǎo)前10min靜脈注射0.5μgkg-1,隨后以0.6μgkg-1h-1靜脈泵注直至手術(shù)結(jié)束瑞芬太尼0.5μg/kg+0.25μgkg-1min-1②③⑤姚歡琦2012[10]中國(guó)Ⅱ4020/2027/1318～65顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)Dex:誘導(dǎo)前15min靜脈泵注1μgkg-1,隨后以0.2～1.0μgkg-1h-1靜脈泵注直至手術(shù)結(jié)束等量生理鹽水②Kaushal2013[11]印度Ⅰ～Ⅱ4010/1035/1518～50顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)Dex:誘導(dǎo)前20min靜脈泵注1μgkg-1,隨后以0.4μgkg-1h-1靜脈泵注直至手術(shù)結(jié)束等量生理鹽水①③⑤孟馥芬2014[12]中國(guó)Ⅰ～Ⅱ4221/2122/2033～51顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)Dex:誘導(dǎo)前20min靜脈泵注1μgkg-1,隨后以0.4μgkg-1h-1靜脈泵注直至手術(shù)結(jié)束等量生理鹽水①②③④⑤李?yuàn)?014[13]中國(guó)Ⅰ～Ⅱ4020/2019/2118～55腦膜瘤切除術(shù)Dex:誘導(dǎo)前15min靜脈泵注0.6μgkg-1,隨后以0.5μgkg-1h-1靜脈泵注直至術(shù)前30min等量生理鹽水①②③④⑤⑥曾瓊2014[14]中國(guó)-4020/20-18～60顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)Dex:誘導(dǎo)前10min靜脈注射1μgkg-1,隨后以0.5μgkg-1h-1靜脈泵注直至手術(shù)結(jié)束等量生理鹽水①③④⑤周南2014[15]中國(guó)Ⅱ～Ⅲ3015/1518/1265～74顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)Dex:誘導(dǎo)前15min靜脈注射1μgkg-1,隨后以0.5μgkg-1h-1靜脈泵注直至手術(shù)結(jié)束等量生理鹽水①④Kadarapura2015[16]印度Ⅰ～Ⅱ4422/2225/1918～65顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)Dex:誘導(dǎo)前10min靜脈注射1μgkg-1,隨后以0.7μgkg-1h-1靜脈泵注直至手術(shù)結(jié)束等量生理鹽水①③④⑤

*：①插管后HR；②切開硬腦膜后HR；③拔管后HR；④插管后MAP；⑤拔管后MAP；⑥心動(dòng)過緩發(fā)生率。

表2 納入研究的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)(Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具)

圖2 插管后心率比較的meta分析

(2)切開硬腦膜后心率 5項(xiàng)研究[5，9-10,12-13]報(bào)道了切開硬腦膜后的心率，共計(jì)252名患者。各項(xiàng)研究間異質(zhì)性較大(P<0.00001,I2=98%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，圍術(shù)期使用右美托咪定可以降低行顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)患者切開硬腦膜后心率[MD=-17.05，95%CI(-18.61，-15.49),P<0.00001]。(圖3)

(3)拔管后心率 9項(xiàng)研究[5-7，9，11-14，16]報(bào)道了拔管后的心率，共計(jì)406名患者。各項(xiàng)研究間異質(zhì)性較大(P<0.00001,I2=96%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，圍術(shù)期使用右美托咪定可以降低行顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)患者拔管后心率[MD=-18.24，95%CI(-24.80，-11.67)，P<0.00001]。(圖4)

圖3 切開硬腦膜后心率比較的meta分析

圖4 拔管后心率比較的meta分析

(4)插管后MAP 8項(xiàng)研究[6-8，12-16]報(bào)道了插管后的MAP，共計(jì)306名患者。各項(xiàng)研究間異質(zhì)性較大(P=0.0004,I2=73%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，圍術(shù)期使用右美托咪定可以降低行顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)患者插管后MAP[MD=-11.63，95%CI(-15.11，-8.16)，P<0.00001]。(圖 5)

圖5 插管后MAP比較的meta分析

(5)拔管后MAP 6項(xiàng)研究[5-6，9，12，14，16]報(bào)道了拔管后的MAP，共計(jì)283名患者。各項(xiàng)研究間異質(zhì)性較大(P<0.00001,I2=93%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，圍術(shù)期使用右美托咪定可以降低行顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)患者拔管后的MAP[MD=-14.63，95%CI(-20.86，-8.41)，P<0.00001]。(圖 6)

圖6 拔管后MAP比較的meta分析

(6)心動(dòng)過緩發(fā)生率5項(xiàng)研究[4-7，13]報(bào)道了圍術(shù)期心動(dòng)過緩發(fā)生率，共計(jì)196名患者。各項(xiàng)研究間異質(zhì)性較小(P=0.46,I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，兩組患者圍術(shù)期心動(dòng)過緩發(fā)生率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[OR=2.04,95%CI(0.76,5.45),P=0.16]。(圖 7)

圖7 心動(dòng)過緩發(fā)生率比較的meta分析

4.發(fā)表偏倚

采用漏斗圖分析發(fā)表偏倚情況，漏斗圖顯示基本對(duì)稱，資料均位于95%CI內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)表偏倚。

討 論

本研究表明對(duì)顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)的患者圍術(shù)期使用右美托咪定，可以增加其在插管和拔管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。主要體現(xiàn)在抑制插管、切開硬腦膜、拔管后心率突然升高，并抑制插管、拔管后的血壓突然升高，且不增加圍術(shù)期心動(dòng)過緩的發(fā)生率。

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)主要通過外周和中樞機(jī)制來完成[17]。心動(dòng)過緩是右美托咪定不良反應(yīng)之一。一些研究表明，右美托咪定引起的心動(dòng)過緩?fù)ǔ２痪哂信R床意義且不需要干預(yù)[18-20]。在本研究中右美組和對(duì)照組的心動(dòng)過緩發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究存在一定的局限性：缺乏灰色文獻(xiàn)，可能會(huì)導(dǎo)致發(fā)表偏倚。納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊，可能存在實(shí)施和測(cè)量偏倚。右美托咪定的給藥時(shí)間、速度；腫瘤的位置、大小以及研究對(duì)象的年齡、性別等均可能影響分析結(jié)果；麻醉方式的差別沒有關(guān)注，與靜脈麻醉藥相比，吸入麻醉藥擴(kuò)張外周血管的作用更為明顯[21]，因此不同麻醉方式對(duì)血壓的波動(dòng)有一定的影響；該研究只有近期指標(biāo)而沒有探究遠(yuǎn)期結(jié)果。今后的研究尚需從以下幾個(gè)方面進(jìn)一步完善：擴(kuò)大樣本量；正確的隨機(jī)分配、隱蔽分組以及盲法；延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，將近期結(jié)果與遠(yuǎn)期結(jié)果相統(tǒng)一。

綜上所述，圍術(shù)期應(yīng)用右美托咪定能夠增加顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，是顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)患者圍術(shù)期較為理想的輔助用藥。

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(責(zé)任編輯：郭海強(qiáng))

△通信作者：艾艷秋，E-mail:：aiyanqiu82@163.com