南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院(211100)

趙雅宜 李現(xiàn)文 丁亞萍 崔 焱△

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Tilburg量表和衰弱表型對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人失能狀況預(yù)測作用比較*

南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院(211100)

趙雅宜 李現(xiàn)文 丁亞萍 崔 焱△

目的 比較Tilburg量表(TFI)和衰弱表型(PF)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人失能狀況的預(yù)測作用。方法 于2015年7月采用 TFI和PF對(duì)477名養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人進(jìn)行衰弱評(píng)估，利用《老年人能力評(píng)估》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估老年人失能狀況，采用受試者工作特征曲線(ROC曲線)和Bayes判別分析TFI和PF對(duì)老年人失能狀況的預(yù)測效果。結(jié)果 TFI和PF評(píng)估的老年人衰弱的發(fā)生率分別為31.9%、30.6%(χ2=0.176，P=0.675)；ROC曲線下面積分別在(0.694～0.830)和(0.617～0.790)(P<0.01)，且TFI均高于PF；以老年人4個(gè)方面和綜合能力失能狀況為因變量，分別將二者得分作為自變量進(jìn)行判別分析顯示，TFI的交叉驗(yàn)證準(zhǔn)確率均高于PF。TFI和PF對(duì)綜合能力失能狀況預(yù)測的最佳切點(diǎn)分別為4.5和2.5。結(jié)論 TFI和PF均可用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱狀況的篩查，但對(duì)失能狀況進(jìn)行預(yù)測時(shí)TFI的效果優(yōu)于PF；將TFI和PF用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人時(shí)均需降低判定切點(diǎn)值。

衰弱 老年人 Tilburg衰弱量表 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

衰弱是指由于機(jī)體退行性改變、脆弱性增加及應(yīng)對(duì)壓力和生理儲(chǔ)備能力下降而出現(xiàn)的臨床綜合征[1]，與老年人認(rèn)知受損、住院和死亡的發(fā)生等密切相關(guān)[2-4]。衰弱評(píng)估工具的目的并非僅為了篩查，更重要的是明確其對(duì)結(jié)局變量的預(yù)測作用，從而開發(fā)具有針對(duì)性的干預(yù)措施。已有文獻(xiàn)針對(duì)社區(qū)老年人衰弱評(píng)估工具對(duì)健康照護(hù)資源利用、住院情況等結(jié)局的預(yù)測作用進(jìn)行了比較[5-7]，但尚未發(fā)現(xiàn)針對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱評(píng)估工具的研究。衰弱表型(phenotype of frailty,PF)和Tilburg衰弱量表(tilburg frailty indicator,TFI)是兩種應(yīng)用廣泛的衰弱評(píng)估工具。失能是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人實(shí)施等級(jí)照護(hù)的重要?jiǎng)澐忠罁?jù)，也是公認(rèn)的衰弱的主要不良結(jié)局之一[1-4]。因此本研究：比較了TFI和PF對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人失能的預(yù)測作用，明確哪一個(gè)工具的預(yù)測效果更優(yōu)。

此外，衰弱評(píng)估工具均是將衰弱評(píng)分按切點(diǎn)進(jìn)行劃分，從而判定衰弱的等級(jí)，但不同人群的判定切點(diǎn)并非一成不變。以TFI為例，Coelho等在葡萄牙人群中利用TFI對(duì)健康照護(hù)資源利用、失能等結(jié)局進(jìn)行預(yù)測的研究中發(fā)現(xiàn)，TFI的判定切點(diǎn)在6時(shí)(原判定切點(diǎn)值為5)預(yù)測效果最好[8]，提示TFI的應(yīng)用可能由于不同種族/民族人群健康狀況差異、結(jié)局指標(biāo)的不同而存在區(qū)別。目前對(duì)于我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱篩查的最佳切點(diǎn)問題亦未見文獻(xiàn)報(bào)道。因此本研究的目的明確TFI和PF在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人失能預(yù)測時(shí)的最佳判定切點(diǎn)值。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象

采用整群抽樣的方法，以南京市鼓樓、建鄴、玄武、江寧4個(gè)區(qū)14家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人為調(diào)查對(duì)象。調(diào)查對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)年齡≥60歲；(2)調(diào)查時(shí)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)已居住≥1年；(3)具有溝通交流能力；(4)在有/無助行設(shè)備的情況下能自行行走，能夠完成本研究的步行測試；(5)知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙、精神疾病者。根據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查計(jì)數(shù)資料樣本量計(jì)算公式，α取0.05，tα=1.96，P為某病的現(xiàn)患率，本研究參考2010年《全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》報(bào)道的我國部分失能和完全失能老人占總體老年人口的19%計(jì)算樣本量，在本研究中容許誤差d=0.2P，因此計(jì)算樣本量n約為410，考慮到無應(yīng)答情況，將樣本量擴(kuò)大10%，最終樣本量估算約為450。本研究經(jīng)南京市社會(huì)福利服務(wù)協(xié)會(huì)及南京市各區(qū)民政局同意實(shí)施，調(diào)查前均取得調(diào)查對(duì)象的知情同意。

2.方法

(1)調(diào)查工具

①Tilburg衰弱評(píng)估量表：原始量表由Gobbens等[9]在衰弱整合模型的基礎(chǔ)上開發(fā)，本研究所用中文版由奚興等[10]翻譯并在老年醫(yī)院慢性病患者中顯示有可接受的信度和效度。該量表共15個(gè)條目，包括3個(gè)方面：軀體維度(8個(gè)條目：身體健康、自然的體重下降、行走困難、平衡、視力問題、聽力問題、握力、疲勞感)、心理維度(4個(gè)條目：記憶力、抑郁、焦慮、應(yīng)對(duì)能力)、社會(huì)維度(3個(gè)條目：獨(dú)居、社會(huì)關(guān)系、社會(huì)支持)。量表每一條目均采用0,1計(jì)分法，總分范圍為0～15分，≥5分為衰弱，分?jǐn)?shù)越高表示衰弱程度越重。

②衰弱表型：由Fried等[1]在衰弱循環(huán)模型的基礎(chǔ)上開發(fā)，從5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定：a.不明原因體重下降(unintentional weight loss)：在不明原因的情況下過去一年體重下降≥4.5kg或≥5%的體重，或3個(gè)月內(nèi)體重下降3kg及以上；b.自感疲乏(self-reported exhaustion)：使用中文版流調(diào)中心抑郁量表(CES-D)[11]中的兩個(gè)條目：“我感到做什么事都很吃力”、“我提不起勁來做事”，通過詢問老年人在上一周內(nèi)上述兩個(gè)問題的感受程度進(jìn)行判斷，兩個(gè)問題中的任何一個(gè)回答是3天及以上即為自感疲乏；c.無力：使用握力計(jì)測量老年人優(yōu)勢手的手部力量，根據(jù)調(diào)整了性別和體質(zhì)指數(shù)的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)判斷是否存在握力下降[1]；d.行走速度下降：測量老年人正常速度(可借助拐杖等輔助工具)行走4.6米所需時(shí)間，根據(jù)調(diào)整了性別和身高之后定的標(biāo)準(zhǔn)判定是否存在行走速度下降[1]；e.低身體活動(dòng)量(low physical activity level)：運(yùn)用簡短版國際體力活動(dòng)問卷-中文版(IPAQ-S-C)[12]調(diào)查老年人過去一周的體力活動(dòng)情況，男性<383千卡，女性<270千卡即為身體活動(dòng)量低。具備其中0條為無衰弱，1～2條為衰弱前期，≥3條為衰弱。具備其中一條計(jì)為1分，總分為0～5分，本研究中將<3分為不衰弱，≥3分為衰弱。

③老年人失能狀況評(píng)估：采用《老年人能力評(píng)估》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[13]，該標(biāo)準(zhǔn)中老年人能力評(píng)估包括日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與4個(gè)方面，得分分別為0～100分、0～6分、0～14分和0～20分，每個(gè)方面根據(jù)得分劃分為0～3級(jí)，分別為能力完好、輕度受損、中度受損、重度受損。綜合評(píng)定4個(gè)方面的分級(jí)情況，根據(jù)等級(jí)變更依據(jù)得到老年人綜合能力等級(jí)，為0～3級(jí)，分別為能力完好、輕度失能、中度失能、重度失能。本研究將老年人4個(gè)方面能力及綜合能力劃分為2個(gè)等級(jí)進(jìn)行分析，0～1級(jí)為未失能，2～3級(jí)為失能。

(2)資料收集

2015年7月進(jìn)行資料收集，共21名調(diào)查員在調(diào)查開始之前用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)并進(jìn)行預(yù)調(diào)查。每一位符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年人由2名調(diào)查員采用面對(duì)面訪談?wù){(diào)查老年人一般情況及兩個(gè)工具的自評(píng)條目等，用統(tǒng)一的方法和工具進(jìn)行握力、行走速度、身高、體重的測量，由調(diào)查員根據(jù)訪談和測量的內(nèi)容完成問卷的填寫。在調(diào)查現(xiàn)場由專人負(fù)責(zé)對(duì)收回的問卷資料進(jìn)行抽查核對(duì)。共填寫問卷521份，有效問卷477份，有效回收率為91.6%。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫錄入數(shù)據(jù)，進(jìn)行邏輯校對(duì)以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。使用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。使用非參數(shù)法作TFI和PF對(duì)老年人失能狀況預(yù)測的受試者工作特征(ROC)曲線，計(jì)算相應(yīng)的曲線下面積(AUC)和95%的可信區(qū)間(CI)，分析TFI和PF對(duì)老年人失能狀況的預(yù)測作用。ROC曲線是以不同臨界值靈敏度(陽性率)為縱坐標(biāo)，1-特異度(假陽性率)為橫坐標(biāo)繪制出，理論上，AUC取值在0.5～1.0，其值越大，預(yù)測能力越強(qiáng)。同時(shí)，計(jì)算靈敏度(實(shí)際失能老年人經(jīng)兩種工具預(yù)測失能的比例)、特異度(實(shí)際未失能的老年人經(jīng)兩種工具預(yù)測未失能的比例)和Youden指數(shù)(正確診斷指數(shù)=靈敏度+特異度-1，表示兩種工具預(yù)測失能風(fēng)險(xiǎn)和不失能風(fēng)險(xiǎn)的總能力)，以Youden指數(shù)最大的點(diǎn)為最佳切點(diǎn)。利用Bayes判別分析TFI和PF得分對(duì)老年人失能狀況預(yù)測的準(zhǔn)確性。Bayes判別是根據(jù)最小風(fēng)險(xiǎn)代價(jià)判決或最大似然比判決，根據(jù)Bayes準(zhǔn)則進(jìn)行判別分析的一種多元統(tǒng)計(jì)分析法，基本思想是設(shè)有兩個(gè)總體，它們的先驗(yàn)概率分別為q1、q2，各總體的密度函數(shù)為f1(x)、f2(x)，在觀測到一個(gè)樣本x的情況下，可用Bayes公式計(jì)算它來自第k個(gè)總體的后驗(yàn)概率為：

結(jié) 果

1.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人一般情況

本次共調(diào)查了477名老年人，滿足樣本量估算要求。在全部研究對(duì)象中，男性212例(44.4%)，女性235例(49.3%)；平均年齡(81.4±8.6)歲，年齡范圍為60～103歲；婚姻狀況中已婚101例(21.2%)、獨(dú)身376例(78.8%)；教育程度中文盲173例(36.3%)、小學(xué)112例(23.5%)、初中及以上192例(40.3%)；233例(48.8%)患有兩種及兩種以上慢性病。

2.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱狀況篩查及失能狀況

TFI得分在0～13分，平均(3.7±2.7)分，TFI≥5分(衰弱)的老年人有152例(31.9%，95%CI：28.0%～36.0%)；PF得分在0～5分，平均(2.0±1.1)分，PF≥3分(衰弱)有146例(30.6%，95%CI：26.5%～34.8%)，TFI和PF篩查的衰弱發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.176，P=0.675)。老年人能力評(píng)估中，日常生活活動(dòng)失能有17例(3.6%)、精神狀態(tài)失能有75例(15.7%)、感知覺與溝通失能有55例(11.5%)、社會(huì)參與失能有38例(8.0%)、綜合能力失能有45例(9.4%)。

3.兩種衰弱評(píng)估工具對(duì)老年人失能狀況預(yù)測的ROC曲線分析

TFI和PF得分對(duì)老年人失能狀況預(yù)測的AUC均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，TFI對(duì)4個(gè)方面和綜合能力失能狀況預(yù)測的AUC均高于PF。TFI和PF最大Youden指數(shù)比較，TFI均大于PF。TFI和PF對(duì)老年人綜合能力失能預(yù)測的最佳切點(diǎn)分別為4.5和2.5，見表1。

表1 TFI和PF對(duì)老年人失能狀況預(yù)測的ROC曲線分析

4.TFI和PF得分對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人失能狀況預(yù)測的Bayes判別分析

分別以日常生活活動(dòng)能力、精神狀態(tài)、感知覺與溝通能力、社會(huì)參與能力和綜合能力是否失能為因變量，分別以TFI和PF得分為自變量，進(jìn)行判別分析(判別函數(shù)見表2)。TFI對(duì)4個(gè)方面的能力和綜合能力失能狀況預(yù)測的交叉驗(yàn)證準(zhǔn)確率均高于PF，見表2。

表2 TFI和PF對(duì)老年人失能狀況預(yù)測的Bayes判別分析

*：Y為因變量(失能)

討 論

本研究結(jié)果顯示，TFI和PF篩查的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱的發(fā)生率分別為31.9%和30.6%，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示TFI和PF用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱篩查的檢出率相當(dāng)。本研究中老年人衰弱的檢出率較高，可能與本次調(diào)查的是機(jī)構(gòu)老年人，其本身的各種能力狀況、健康狀況較差有關(guān)。

本研究運(yùn)用ROC曲線和Bayes判別對(duì)TFI和PF兩種工具對(duì)老年人失能的預(yù)測能力進(jìn)行分析，ROC曲線是對(duì)同一種疾病兩種以上試驗(yàn)方法真實(shí)性的優(yōu)劣進(jìn)行評(píng)價(jià)的有效方法。在判別分析方法中Bayes判別的理論基礎(chǔ)比Fisher的典型判別分析更加具有統(tǒng)計(jì)理論支持。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，TFI和PF的AUC分別在0.694～0.830和0.617～0.790，說明兩者對(duì)老年人失能狀況預(yù)測均有一定的準(zhǔn)確性，且兩者對(duì)日常生活活動(dòng)失能預(yù)測的準(zhǔn)確性最高，考慮與兩個(gè)評(píng)估工具反映的軀體衰弱較多有關(guān)。TFI和PF的AUC和Youden指數(shù)比較，TFI在4個(gè)方面和綜合能力均高于PF，提示TFI對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人失能狀況的預(yù)測作用優(yōu)于PF。同時(shí)，判別分析顯示，TFI對(duì)4個(gè)方面能力和綜合能力失能狀況預(yù)測的交叉驗(yàn)證準(zhǔn)確率均高于PF，進(jìn)一步說明了TFI對(duì)老年人失能狀況的預(yù)測效果優(yōu)于PF。TFI以衰弱的整合模型為理論基礎(chǔ)，從軀體、心理、社會(huì)各方面評(píng)估老年人衰弱狀況，能夠較為全面地反映老年人的整體健康狀況，因此與PF相比更能預(yù)測老年人的整體功能狀況。這一結(jié)果與Coelho等以生活質(zhì)量為結(jié)局指標(biāo)比較兩者應(yīng)用效果的研究結(jié)果一致[7]。本研究結(jié)論豐富了衰弱評(píng)估工具對(duì)于結(jié)局指標(biāo)的預(yù)測作用，提示對(duì)老年人不同健康結(jié)局進(jìn)行預(yù)測時(shí)應(yīng)考慮到不同評(píng)估工具的預(yù)測效果。

本研究中TFI和PF對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人綜合能力失能狀況預(yù)測的最佳切點(diǎn)分別為4.5和2.5，均低于原判定切點(diǎn)5(荷蘭人群)[9]和3(美國人群)[1]，TFI也低于Coelho等在葡萄牙人群應(yīng)用的最佳切點(diǎn)6[8]。已有研究顯示衰弱的發(fā)生和種族有關(guān)[1]，運(yùn)用PF原始判定衰弱的標(biāo)準(zhǔn)和種族特異性的判定標(biāo)準(zhǔn)相比，評(píng)定的衰弱存在差異[14]，由此可以推測TFI和PF的應(yīng)用可能存在種族、人群差異。本研究的切點(diǎn)較低考慮可能是由于利用同樣的衰弱評(píng)估工具，與上述人群相比[1,8-9]，本次調(diào)查的老年人衰弱發(fā)生率較高。另外，本研究顯示的最佳切點(diǎn)均為小數(shù)，而原量表均采用0或1的二元計(jì)分法，TFI有些條目是有三個(gè)選項(xiàng)的，在評(píng)分時(shí)將其中的兩個(gè)選項(xiàng)合并，得分仍歸為0或1；PF只包含5個(gè)條目，每個(gè)條目均為0或1分，評(píng)分不夠細(xì)化。這提示今后利用TFI和PF除了考慮到不同人群的切點(diǎn)問題，可能還需要將工具的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)更加細(xì)化。

本研究為TFI和PF在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱的篩查及失能狀況預(yù)測中的應(yīng)用提供了參考，但其他衰弱評(píng)估工具如衰弱指數(shù)[15]、Groningen衰弱指數(shù)[16]、臨床衰弱量表[17]等，是否更適合于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱篩查的工具，以及能否開發(fā)出針對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱狀況篩查的特異性工具，還有待于今后進(jìn)一步探討。

志謝：誠摯感謝南京市社會(huì)福利服務(wù)協(xié)會(huì)徐會(huì)錦會(huì)長對(duì)于本研究現(xiàn)場調(diào)研的協(xié)助。

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(責(zé)任編輯：郭海強(qiáng))

江蘇省高校自然科學(xué)研究面上資助經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目(15KJB320007)；南京醫(yī)科大學(xué)科技發(fā)展基金項(xiàng)目(2016NJMU007)；江蘇省重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目“護(hù)理學(xué)”(JX10617801)

△通信作者：崔焱，E-mail：cyan@njmu.edu.cn