天津醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生統(tǒng)計學教研室(300070)

郭玉婷 李長平 崔 壯 劉媛媛 馬 駿△

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·論著·

2009-2013年天津市參保慢性阻塞性肺疾病患者住院費用結構分析*

天津醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生統(tǒng)計學教研室(300070)

郭玉婷 李長平 崔 壯 劉媛媛 馬 駿△

目的 研究2009-2013年天津市參保慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)患者住院費用內(nèi)部影響因素及發(fā)展趨勢，為合理控制醫(yī)療費用、完善醫(yī)療改革提供參考。方法 采用新灰色關聯(lián)法分析住院各項費用關聯(lián)程度；運用結構變動值、結構變動度和結構變動貢獻率等評價指標，分析5年間住院各項費用變化情況及其對總費用變化的影響程度。結果 5年間患者住院費用中，藥品費關聯(lián)度最大(1.0000)，其次是檢查費(0.7232)、治療費(0.6841)和醫(yī)用材料費(0.6438)；藥品費結構變動貢獻率最大(36.78%)，占住院總費用比例下降，其次是檢查費(32.48%)和醫(yī)用材料費(8.61%)，占住院總費用比例上升，三者累計貢獻率達77.87%。結論 控制藥品費應作為減少COPD患者住院費用負擔的關鍵突破口，加強高值醫(yī)用材料監(jiān)管，重視醫(yī)護人員勞動價值，進而優(yōu)化住院費用結構。

慢性阻塞性肺疾病 灰色關聯(lián) 結構變動度 住院費用

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是以氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限為不完全可逆，并呈進行性發(fā)展，其發(fā)病率和死亡率逐年上升，已經(jīng)成為越來越受關注的公共衛(wèi)生問題。2008年中國40歲及以上成年人COPD患病率達8.2%，其中男性12.4%，女性5.1%[1]。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)統(tǒng)計，2012年前十位死亡原因中COPD排名第四，導致了全球近310萬人死亡[2]。COPD是老年人的主要致死病因之一，作為一種反復發(fā)作的慢性病，大多依賴住院治療?；颊卟∏榈闹饾u加重引起住院人數(shù)和死亡率增加，是影響醫(yī)療費用支出的一個主要因素。為探究COPD患者住院費用快速增加的原因，本文采用新灰色關聯(lián)和結構變動度的分析方法，定量評價天津市參保COPD患者住院費用內(nèi)部影響因素的關聯(lián)程度和結構變動情況，通過提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率、優(yōu)化醫(yī)療費用結構，最終建立合理的醫(yī)療費用控制機制。

資料與方法

1.資料來源

排除物價因素對不同年份住院費用的影響，以2013年為基準，根據(jù)居民消費價格指數(shù)(consumer price index,CPI)[3]調整其他各年度費用數(shù)據(jù)，見表1。住院總費用由藥品費(X1)、檢查費(X2)、治療費(X3)、手術費(X4)、床位費(X5)、醫(yī)用材料費(X6)、輸全血費(X7)、成分輸血費(X8)和其他費用(X9)組成，5年間次均住院費用及構成比見表2。

表1 按CPI調整各年度住院費用

表2 2009-2013年次均住院費用(元)及構成比(%)

研究方法

1.新灰色關聯(lián)分析

(1)確定參考數(shù)列和比較數(shù)列，計算差數(shù)列

以次均住院總費用作為參考數(shù)列，記作X0(k)，各單項費用作為比較數(shù)列，記作Xi(k)(i=1,2,3,…,9)，計算差數(shù)列Δi(k),Δi(k)=|Xi(k)-X0(k)|(k取1～5，分別代表2009-2013年)，找到絕對差的最大值(Δmax)和最小值(Δmin)。

(2)計算關聯(lián)系數(shù)(Ri(k))

(3)計算關聯(lián)度(βi)，列出關聯(lián)序

2.結構變動度分析

(1)結構變動值(value of structure variation,VSV)

VSV=Xi1-Xi0(i為費用項目序列號，0為期初，1為期末)，其中Xi0表示期初第i項費用占總費用構成比(%)，Xi1表示期末第i項費用占總費用構成比(%)，反映各費用項目構成比的變動程度和方向。當VSV>0，正向變動，表示某費用項目構成比增加；反之為負向變動，表示構成比減少。

(2)結構變動度(degree of structure variation,DSV)

DSV=∑|Xi1-Xi0|，某時期各費用項目構成比期末值與期初值絕對值的合計，反映費用項目在該時期綜合變動情況。其值在0～100%之間變動，值越大表示該時期內(nèi)結構變動程度越大。

(3)年均結構變動度

年均結構變動度=DSV/n(n為比較期數(shù))

(4) 結構變動貢獻率

結 果

1.新灰色關聯(lián)分析

由表3可見，5年間次均住院費用構成順位與住院各項費用所占比重一致，前五位依次為藥品費、檢查費、治療費、醫(yī)用材料費和床位費。

2.結構變動度分析

(1)住院費用構成情況

如圖1所示，5年間參保患者住院總費用構成中均為藥品費所占比例最大，2009年達到60.61%，隨后兩年逐漸下降，但仍保持50%以上。檢查費除2013年有小幅度下降外呈逐年上升趨勢。

表3 2009-2013年次均住院費用關聯(lián)度及關聯(lián)序

圖1 2009-2013年次均住院費用構成

(2)單項住院費用結構變動值及變動度

將2009-2013年劃分為5個區(qū)間，每個區(qū)間VSV及DSV見表4，結構變動方向如圖2。結果顯示，2009-2013年住院費用變動幅度較大，總體DSV為20.20%，其中2010-2011年DSV最大為7.62%，2011年后住院費用變動幅度降低，2012-2013年DSV降到最小為1.96%，年結構變動度為5.05%。2009-2013年費用項目變動較大的有藥品費、檢查費、醫(yī)用材料費和治療費，藥品費所占比重除2012-2013年外呈負向變動，治療費所占比重除2010-2011年外呈負向變動，而檢查費和醫(yī)用材料費均呈正向變動。

表4 2009-2013年次均住院費用結構變動值及變動度(%)

圖2 2009-2013年次均住院費用結構變動方向

(3)單項住院費用結構變動貢獻率

總體來說，5年間藥品費、檢查費和醫(yī)用材料費對住院總費用結構變動貢獻率較高，累計貢獻率達77.87%。2009-2010年，影響住院費用變動的依次為檢查費、藥品費、醫(yī)用材料費和治療費，累計貢獻率為93.70%。2010-2011和2011-2012年，藥品費成為首要影響因素，檢查費居于次位。2012-2013年治療費居于首位，其次為藥品費，但藥品費相對前3個時期有所下降，醫(yī)用材料費達到21.43%，檢查費降到1.53%，見表5。

表5 2009-2013年次均住院費用結構變動貢獻率(%)

討 論

醫(yī)療費用的增長受到各種主觀和客觀因素的影響，其內(nèi)涵和外延很難清楚地界定，使得資料呈現(xiàn)灰色特性，需要通過適當?shù)姆椒ㄟM行綜合分析。新灰色關聯(lián)分析方法是在灰色關聯(lián)分析的基礎上進一步改良，無需對數(shù)據(jù)進行無量綱化處理，適用于醫(yī)療費用的影響因素分析，能夠直觀地表達因素間的關聯(lián)程度。結構變動度是一種綜合分析費用內(nèi)部構成特征及其結構變動趨勢的動態(tài)數(shù)據(jù)處理方法，近年來越來越廣泛地應用于醫(yī)療衛(wèi)生體系中。通過結構變動值、結構變動度和結構變動貢獻率可以反映住院費用結構變化特征，從而對住院費用結構進行優(yōu)化。

新灰色關聯(lián)分析結果表明，藥品費的關聯(lián)度最大，是2009-2013年COPD患者住院費用的首要影響因素，與趙忠毅等研究結果一致[4-6]。其他依次為檢查費、治療費和醫(yī)用材料費，床位費和手術費在總費用中所占比例較小，這與住院費用內(nèi)部構成情況相同。由此可見，過高的藥品費是導致COPD患者醫(yī)療費用過高的重要原因之一，主要由以下因素導致：第一，藥物治療可以預防并控制患者癥狀，提高生活質量，但這類藥物的費用往往相對昂貴；第二，大部分患者為中老年人，合并癥較多，一旦病情出現(xiàn)急性加重，需要大量藥物來控制和緩解癥狀；第三，住院費用與病情嚴重程度呈正相關，病情越嚴重，所需的藥物越多。

結構變動度分析結果顯示，2009-2013年引起COPD患者住院費用變動較大的是藥品費、檢查費、醫(yī)用材料費和治療費，變動較大的項目對總費用變動貢獻率也較高，因此應著重控制這四方面費用。藥品費變動幅度最大，是導致住院費用改變的首要因素，但多呈負向變動，說明藥品費在總費用中比重逐年下降。2009年《國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出臺[7]，全面提出“新醫(yī)改”方案，2011年建立基本藥物制度，本研究結果顯示，2011年藥品費較2009年下降11.74%，同時住院總費用下降2.31%，說明藥品管理制度的合理化取得了效果，與王穎等研究結果一致[8-10]。伴隨著醫(yī)療水平提高，發(fā)展新技術和使用高值醫(yī)用材料，同時也導致檢查費和醫(yī)用材料費明顯增加，并使兩者在住院費用中所占比加重。我國綜合醫(yī)院住院患者的人均醫(yī)療費中，藥品費從2009年2619.8元提升到2013年3124.7元[3]，分別占其住院總費用的44.0%、39.2%；檢查費從2009年418.7元上升到2013年647.8元[3]，分別占7.0%、8.1%。然而，反映醫(yī)護人員勞動力價值的治療費多呈負向變動，占住院費用比重逐年下降，對總費用結構變動貢獻率也較低，說明醫(yī)護人員的自身價值沒有得到充分體現(xiàn)，一方面會使醫(yī)護人員尋找其他利益提升點，另一方面也影響其工作積極性。

綜上所述，天津市在控制COPD患者住院費用時應首先降低醫(yī)院的藥品費比例，取消藥品加成，做到安全、合理用藥。但是對醫(yī)療費用的控制不能僅僅強調藥占比的下降，而應做到在控制住院總費用的基礎上繼續(xù)降低藥占比。其次，規(guī)范檢查和診療方案，提高對高值材料使用的監(jiān)督，防止醫(yī)療設備的不規(guī)范使用，進而降低就醫(yī)成本。最后，需要進一步完善政府補償機制，保障醫(yī)護人員合理的收入，提高其工作滿意度，從而提升醫(yī)療質量。

[1]Zhong N,Wang C,Yao W,et al.Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China:a large,population-based survey.Am J Respir Crit Care Med,2007,176(8):753-760.

[2]WHO.The top 10 causes of death[EB/OL].http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/index.html.

[3]國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2014,110+355.

[4]趙忠毅,劉洋,任瑩,等.沈陽市某三甲醫(yī)院糖尿病患者住院費用及影響因素分析.中國衛(wèi)生統(tǒng)計,2015,32(6):926-928.

[5]李鵬社,王敏,孫曉娟,等.應用新灰色關聯(lián)法對新農(nóng)合住院費用影響因素的分析.中國衛(wèi)生資源,2012,15(1):69-70.

[6]林凱,李念.浙江省縣級公立醫(yī)院改革對住院次均費用的影響-基于灰色關聯(lián)和結構變動度分析.中國醫(yī)院管理,2016,36(1):63-65.

[7]中共中央國務院.關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[EB/OL].http://house.focus.cn/dmcarticle/1433/502534.html.

[8]王穎,孫強,王海鵬,等.基于結構變動度的山東省縣級公立醫(yī)院醫(yī)療收入分析.中國衛(wèi)生統(tǒng)計,2015,32(5):805-807.

[9]張璇,蔡力,劉洲,等.新醫(yī)改后四川省縣級及以下醫(yī)療機構收支情況分析.實用醫(yī)院臨床雜志,2014,11(3):238-240.

[10]夏冕,董云萍,張文斌.湖北省公立醫(yī)院收支動態(tài)變化及結構分析.醫(yī)學與社會,2010,23(2):4-5+8.

(責任編輯：鄧 妍)

Analysis to the Structure of Hospitalization Expenses in Insured Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Tianjin from 2009 to 2013

Guo Yuting,Li Changping,Cui Zhuang,et al

(DepartmentofHealthStatistics,CollegeofPublicHealth,TianjinMedicalUniversity(300070),Tianjin)

Objective This study aimed to investigate the internal factors affecting hospitalization expenses and their tendency of development in patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD)in Tianjin from 2009 to 2013,in order to offer some meaningful references to control the medical expenses reasonably and improve the health care reform.Methods The new method of gray correlation was used to analyse the degree of correlation among every item of hospitalization expenses of patients.Value of structure variation(VSV),degree of structure variation(DSV)and the contribution rate of DSV were used to evaluate the change of every item of hospitalization expenses of patients and their influence on total expenses in 5 years.Results Among the hospitalization expenses in patients with COPD in 5 years,the medicine expense was most closely linked to the hospitalization expenses(1.0000)followed by the examination(0.7232),treatment(0.6841)and medical materials expense(0.6438).The medicine expense contributed mostly to the DSV(36.78%),and there was a decrease on its proportion of hospitalization expenses.Then were the examination(32.48%)and medical materials expense(8.61%),and there were increases on their proportions of hospitalization expenses.The accumulated contribution rates of these three items were 77.87%.Conclusion The control of medicine expense can be expected as a key breakthrough point to reduce the burden of hospitalization expenses in patients with COPD,then by strengthening the regulation of medical materials with high values and attaching a great importance to the labor value of medical staff,we can optimize the structure of hospitalization expenses.

Chronic obstructive pulmonary disease;Gray correlation;Degree of structure variation;Hospitalization expense

國家自然科學基金(71373175)；教育部人文社會科學研究項目(11YJCZH080)

△通信作者：馬駿，E-mail:majun@tmu.edu.cn