石 琳，常 奕，王 斌

·論著·

急性冠脈綜合征患者細(xì)胞色素P450的2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷抗血小板作用及其預(yù)后的關(guān)系研究

石 琳1,2，常 奕3，王 斌1,4*

背景 臨床上氯吡格雷的治療效果普遍存在個(gè)體差異，這與患者種族相關(guān)并受其基因型影響。目的 探討急性冠脈綜合征患者細(xì)胞色素P450的2C19(CYP2C19)基因多態(tài)性與氯吡格雷抗血小板作用及其預(yù)后之間的關(guān)系，以期為以基因分型為指導(dǎo)的個(gè)體化抗血小板治療提供依據(jù)。方法 選取2012年3—12月在航天中心醫(yī)院心臟中心住院治療的急性冠脈綜合征患者98例為研究對(duì)象。入院后給予患者氯吡格雷單次負(fù)荷劑量300 mg而后75 mg/d口服，或直接給予75 mg/d常規(guī)劑量口服。分別檢測(cè)患者入院時(shí)、治療3 d后血小板聚集率，血小板抑制率，氯吡格雷抵抗情況。采用Taqman-PCR技術(shù)檢測(cè)患者CYP2C19基因型，根據(jù)CYP2C19基因檢測(cè)結(jié)果，按照是否攜帶突變基因A將患者分為野生型組(第5外顯子G681A位點(diǎn)和第4外顯子G636A位點(diǎn)均無(wú)突變基因A，34例)和突變型組(第5外顯子G681A位點(diǎn)或第4外顯子G636A位點(diǎn)有突變基因A，64例)。隨訪患者主要心血管不良事件(MACEs)發(fā)生情況。結(jié)果 CYP2C19*2基因型和CYP2C19*3基因型均符合Hardy-Weinberg平衡定律(P>0.05)，提示本研究納入的樣本具有較好的群體代表性。不同CYP2C19*2基因型患者入院時(shí)血小板聚集率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CYP2C19*2中，GA基因型患者治療3 d后血小板聚集率大于GG基因型(P<0.05)；CYP2C19*2中，AA基因型患者治療3 d后血小板聚集率大于GG、GA基因型(P<0.05)。CYP2C19*2中，GA、AA基因型患者血小板抑制率小于GG基因型(P<0.05)。CYP2C19*2中，GG、GA基因型患者治療3 d后血小板聚集率均小于入院時(shí)血小板聚集率(P<0.05)。不同CYP2C19*3基因型患者入院時(shí)血小板聚集率、治療3 d后血小板聚集率、血小板抑制率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CYP2C19*3中，GG、GA基因型患者治療3 d后血小板聚集率小于入院時(shí)血小板聚集率(P<0.05)。野生型組患者氯吡格雷抵抗發(fā)生率小于突變型組(P<0.05)。野生型組MACEs發(fā)生率小于突變型組(P<0.05)。CYP2C19*2中，GG基因型患者M(jìn)ACEs發(fā)生率小于AA基因型(P<0.05)；CYP2C19*2中，GA基因型患者M(jìn)ACEs發(fā)生率小于AA基因型(P<0.05)。不同CYP2C19*3基因型患者M(jìn)ACEs發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 急性冠脈綜合征患者CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷抗血小板作用相關(guān)，含有CYP2C19第5外顯子突變者服用常規(guī)劑量氯吡格雷后抗血小板作用減弱，預(yù)后較差，而第4外顯子突變對(duì)患者預(yù)后影響相對(duì)較小。

急性冠狀動(dòng)脈綜合征；細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)；多態(tài)性,單核苷酸；血小板聚集抑制劑；血小板聚集；預(yù)后；CYP2C19；氯吡格雷

石琳,常奕,王斌.急性冠脈綜合征患者細(xì)胞色素P450的2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷抗血小板作用及其預(yù)后的關(guān)系研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(21)：2583-2589.[www.chinagp.net]

SHI L,CHANG Y,WANG B.Correlation of CYP2C19 genetic polymorphism with clopidogrel resistance and prognosis in patients with acute coronary syndrome[J].Chinese General Practice，2017，20(21)：2583-2589.

冠心病(CAD)是心血管疾病中的常見(jiàn)病和多發(fā)病，在急性冠脈綜合征和接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療的CAD患者中，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板治療顯著減少了血栓形成和心血管不良事件，已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)抗栓治療方案[1]。目前，臨床上氯吡格雷的治療效果存在較大個(gè)體差異，在接受標(biāo)準(zhǔn)劑量氯吡格雷治療后，約25%患者血小板抑制率仍處于較低水平[2]。氯吡格雷是一種無(wú)活性的藥物前體，必須在體內(nèi)經(jīng)過(guò)一系列的生物轉(zhuǎn)化才能發(fā)揮抗血小板聚集的作用[3]。細(xì)胞色素P450的2C19(CYP2C19)在氯吡格雷轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物的兩個(gè)重要環(huán)節(jié)中均具有重要作用，其代謝活性的變化直接受基因型影響并存在種族差異。CYP2C19*2和CYP2C19*3是亞洲人最常見(jiàn)的兩種突變類型，分別發(fā)生于第5外顯子和第4外顯子。本研究旨在研究急性冠脈綜合征患者CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷抗血小板作用及患者預(yù)后之間的關(guān)系，以期為以基因分型為指導(dǎo)的個(gè)體化抗血小板治療提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2012年3—12月在航天中心醫(yī)院心臟中心住院治療的急性冠脈綜合征患者98例為研究對(duì)象。其中男67例，女31例；年齡36～87歲，平均年齡(63.7±11.7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)漢族；(2)肝腎功能正常；(3)入院前未曾服用氯吡格雷(商品名：波立維，杭州賽諾菲安萬(wàn)特民生制藥有限公司生產(chǎn))或者已經(jīng)停藥1個(gè)月以上；(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)氯吡格雷過(guò)敏或不能耐受；(2)有抗血小板聚集治療禁忌證；(3)嚴(yán)重肝臟疾病或凝血功能異常；(4)正在服用華法林或使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑；(5)近期擬行外科手術(shù)；(6)患有心肌病、心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎、先天性心臟病、周圍血管病、心臟瓣膜??；(7)患有慢性心力衰竭、晚期腎功能不全及腫瘤等嚴(yán)重影響患者預(yù)后的疾病。本研究經(jīng)航天中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 入院時(shí)收集患者一般資料，包括性別、年齡、BMI、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、低密度脂蛋白(LDL)水平、三酰甘油(TG)水平、總膽固醇(TC)水平、糖尿病發(fā)生情況、高血壓發(fā)生情況、高脂血癥發(fā)生情況、是否有吸煙史(曾經(jīng)吸煙目前已戒煙和曾經(jīng)吸煙目前未戒煙均為有吸煙史)、是否服用β-受體阻滯劑、是否服用鈣通道阻滯劑、是否服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、是否服用他汀類藥物等。

1.2.2 治療方法 入院后給予患者氯吡格雷負(fù)荷劑量300 mg而后75 mg/d口服，或直接給予75 mg/d常規(guī)劑量口服，治療時(shí)間均在3 d以上。

1.2.3 血小板聚集率、血小板抑制率、氯吡格雷抵抗情況檢測(cè) 分別檢測(cè)患者入院時(shí)、治療3 d后血小板聚集率：患者平臥位休息15 min后，于肘靜脈穿刺采血3 ml；取2.7 ml靜脈血，按照9∶1的比例加入3.8%枸櫞酸鈉0.3 ml，混勻后1 200×g離心10 min，提取富含血小板的血漿(PRP)，剩余部分再次3 000×g離心10 min，提取貧血小板血漿(PPP)，用PPP調(diào)整PRP至200×109/L～300×109/L，用PPP做空白對(duì)照；向PRP中分別加入5 μmol/L二磷酸腺苷(ADP，美國(guó)Sigma公司)及0.5 mmol/L花生四烯酸(AA，美國(guó)Sigma公司)誘導(dǎo)，37 ℃孵育1 min，置于檢測(cè)孔內(nèi)反應(yīng)6 min，使用全血型血小板聚集儀(美國(guó)Chrono-Log公司)描繪血小板聚集曲線，并測(cè)定最大血小板聚集率，即本研究的血小板聚集率。血小板抑制率=(入院時(shí)血小板聚集率-治療3 d后血小板聚集率)/入院時(shí)血小板聚集率×100%[4]。治療3 d后血小板聚集率與入院時(shí)血小板聚集率差值<10%定義為氯吡格雷抵抗[5]。

1.2.4 CYP2C19基因檢測(cè) 入院時(shí)采集患者靜脈血3 ml，采用Taqman-PCR技術(shù)檢測(cè)患者CYP2C19基因型。使用DNA提取試劑盒〔天根生化科技(北京)有限公司〕從3 ml靜脈血中提取基因組全血DNA，并于-80 ℃存儲(chǔ)備用。通過(guò)Taqman MGB探針、采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR法檢測(cè)CYP2C19基因野生型、第5外顯子G681A位點(diǎn)突變型和第4外顯子G636A位點(diǎn)突變型，野生型位點(diǎn)無(wú)突變標(biāo)記為CYP2C19*1，第5外顯子突變標(biāo)記為CYP2C19*2，第4外顯子突變標(biāo)記為CYP2C19*3，引物和探針均由上?；瞪锛夹g(shù)有限公司合成。PCR擴(kuò)增體系20 μl，反應(yīng)條件：95 ℃預(yù)變性2 min，95 ℃變性15 s，60 ℃退火1 min，共60個(gè)循環(huán)。采用Tagman MGB探針完成實(shí)時(shí)熒光定量PCR，讀取儀器給出的分型結(jié)果。其中VIC探針為突變型探針，F(xiàn)AM探針為野生型探針，兩者分別針對(duì)等位基因A和G：若僅有FAM探針產(chǎn)生的熒光信號(hào)增高，則該基因型為GG純合野生型；若VIC探針和FAM探針產(chǎn)生的熒光信號(hào)均增高，則該基因型為GA雜合突變型；若僅VIC探針產(chǎn)生的熒光信號(hào)增高，則該基因型為AA純合突變型。最終鑒定本研究中CYP2C19基因型分別為CYP2C19*1/*1、CYP2C19*1/*2、CYP2C19*2/*2、CYP2C19*1/*3、CYP2C19*3/*3。根據(jù)CYP2C19基因檢測(cè)結(jié)果，按照是否攜帶突變基因A將患者分為野生型組(第5外顯子G681A位點(diǎn)和第4外顯子G636A位點(diǎn)均無(wú)突變基因A，34例)和突變型組(第5外顯子G681A位點(diǎn)或第4外顯子G636A位點(diǎn)有突變基因A，64例)。

1.2.5 隨訪 患者出院后即開(kāi)始隨訪，每例患者至少隨訪3年，隨訪形式包括門診復(fù)診、再入院和電話隨訪；隨訪終點(diǎn)事件為主要心血管不良事件(MACEs)，包括再發(fā)急性心肌梗死、再次行PCI治療或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、支架內(nèi)血栓形成及心源性死亡。

2 結(jié)果

2.1CYP2C19基因頻率和群體遺傳平衡 在CYP2C19*2中，GG基因型頻率為42.9%(42/98)、GA基因型頻率為46.9%(46/98)、AA基因型頻率為10.2%(10/98)，G等位基因頻率為66.3%(130/196)、A等位基因頻率為33.7%(66/196)；在CYP2C19*3中，GG基因型頻率為89.8%(88/98)、GA基因型頻率為10.2%(10/98)，G等位基因頻率為94.9%(186/196)、A等位基因頻率為5.1%(10/196)。CYP2C19*2基因型和CYP2C19*3基因型均符合Hardy-Weinberg平衡定律(χ2=0.25、0.28，P=0.880、0.870)，提示本研究納入的樣本具有較好的群體代表性。

2.2 一般資料比較 野生型組與突變型組性別、年齡、BMI、PLT、LDL水平、TG水平、TC水平、糖尿病發(fā)生率、高血壓發(fā)生率、高脂血癥發(fā)生率、吸煙史率、服用β-受體阻滯劑率、服用鈣通道阻滯劑率、服用ACEI或ARB率、服用他汀類藥物率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.3 血小板聚集率、血小板抑制率比較 不同CYP2C19*2基因型患者入院時(shí)血小板聚集率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同CYP2C19*2基因型患者治療3d后血小板聚集率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CYP2C19*2中，GA基因型患者治療3d后血小板聚集率大于GG基因型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CYP2C19*2中，AA基因型患者治療3d后血小板聚集率大于GG、GA基因型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同CYP2C19*2基因型患者血小板抑制率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CYP2C19*2中，GA、AA基因型患者血小板抑制率小于GG基因型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CYP2C19*2中，GG、GA基因型患者治療3d后血小板聚集率均小于入院時(shí)血小板聚集率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

不同CYP2C19*3基因型患者入院時(shí)血小板聚集率、治療3d后血小板聚集率、血小板抑制率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CYP2C19*3中，GG、GA基因型患者治療3d后血小板聚集率小于入院時(shí)血小板聚集率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

2.4 氯吡格雷抵抗情況比較 野生型組患者氯吡格雷抵抗發(fā)生率為23.5%(8/34)，小于突變型組的45.3%(29/64)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.48，P=0.034)。

2.5MACEs發(fā)生率比較 98例患者中有4例失訪(其中野生型組2例，突變型組2例；CYP2C19*2中，GG基因型2例，GA基因型1例，AA基因型1例；CYP2C19*3中，GG基因型4例)，其余患者的平均隨訪時(shí)間為(35.4±8.4)個(gè)月，共17例患者發(fā)生MACEs。野生型組MACEs發(fā)生率為6.3%(2/32)，小于突變型組的24.2%(15/62)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.587，P=0.032)。CYP2C19*2中，GG基因型患者M(jìn)ACEs發(fā)生率為7.5%(3/40)，GA基因型患者M(jìn)ACEs發(fā)生率為17.8%(8/45)，AA基因型患者M(jìn)ACEs發(fā)生率為66.7%(6/9)；不同CYP2C19*2基因型患者M(jìn)ACEs發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.367，P<0.001)；CYP2C19*2中，GG基因型患者M(jìn)ACEs發(fā)生率小于AA基因型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.153，P<0.001)；CYP2C19*2中，GA基因型患者M(jìn)ACEs發(fā)生率小于AA基因型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.334，P=0.002)。CYP2C19*3中，GG基因型患者M(jìn)ACEs發(fā)生率為19.0%(16/84)，GA基因型患者M(jìn)ACEs發(fā)生率為10.0%(1/10)；不同CYP2C19*3基因型患者M(jìn)ACEs發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.494，P=0.482)。

表2 不同CYP2C19*2基因型患者血小板聚集率、血小板抑制率比較〔M(QR)，%〕

Table 2 Comparison of platelet aggregation rate and platelet inhibition rate in CYP2C19*2 genotype patients

基因型例數(shù)入院時(shí)血小板聚集率治療3d后血小板聚集率血小板抑制率GG4231.5(36.0)15.5(15.0)c51.4(40.0)GA4635.0(33.0)18.0(11.0)a,c45.6(44.0)aAA1039.5(58.0)37.5(21.0)a,b26.6(104.0)aχ2值0.2614.669.89P值0.8790.0010.007

注：與GG基因型比較，aP<0.05；與GA基因型比較，bP<0.05；與入院時(shí)血小板聚集率比較，cP<0.05

表3 不同CYP2C19*3基因型患者血小板聚集率、血小板抑制率比較〔M(QR)，%〕

Table 3 Comparison of platelet aggregation rate and platelet inhibition rate in CYP2C19*3 genotype patients

基因型例數(shù)入院時(shí)血小板聚集率治療3d后血小板聚集率血小板抑制率GG8834.0(39.0)18.0(15.0)a46.2(47.0)GA1037.5(34.0)19.0(9.0)a49.8(38.0)χ2值0.120.020.18P值0.7290.8790.668

注：與入院時(shí)血小板聚集率比較，aP<0.05

表1 野生型組與突變型組患者一般資料比較

注：PLT=血小板計(jì)數(shù)，LDL=低密度脂蛋白，TG=三酰甘油，TC=總膽固醇，ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，ARB=血管緊張素受體拮抗劑；a為t值

生存分析結(jié)果顯示，野生型組患者M(jìn)ACEs發(fā)生率小于突變型組(χ2=4.108，P=0.043，見(jiàn)圖1)。不同CYP2C19*2基因型患者M(jìn)ACEs發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.546，P<0.001)；CYP2C19*2中，GG基因型患者M(jìn)ACEs發(fā)生率小于AA基因型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.525，P<0.001)；CYP2C19*2中，GA基因型患者M(jìn)ACEs發(fā)生率小于AA基因型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.255，P=0.004，見(jiàn)圖2)。不同CYP2C19*3基因型患者M(jìn)ACEs發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.428，P=0.513，見(jiàn)圖3)。

3 討論

氯吡格雷是一種無(wú)活性的藥物前體，在體內(nèi)CYP450酶系的氧化作用下轉(zhuǎn)化為有活性的代謝產(chǎn)物，該產(chǎn)物通過(guò)阻斷ADP受體發(fā)揮抑制血小板聚集的作用。

圖1 野生型組與突變型組患者生存曲線

圖2 不同CYP2C19*2基因型患者生存曲線

圖3 不同CYP2C19*3基因型患者生存曲線

CYP2C19基因在這一轉(zhuǎn)化過(guò)程以及阻斷ADP受體的過(guò)程中均發(fā)揮著舉足輕重的作用[6]。CYP2C19定位于人10號(hào)染色體q24.1～q24.3區(qū)帶上，具有正?；钚缘拿甘怯梢吧虲YP2C19*1基因編碼的，亞洲人最常見(jiàn)的兩種突變是CYP2C19*2和CYP2C19*3，分別是第5外顯子和第4外顯子發(fā)生了G681A突變和G636A突變[7]。本研究結(jié)果顯示，CYP2C19*2中，GG基因型頻率為42.9%、GA基因型頻率為46.9%、AA基因型頻率為10.2%；CYP2C19*3中，GG基因型頻率為89.8%、GA基因型頻率為10.2%，符合亞洲人的基因頻率分布特點(diǎn)[8]。

本研究結(jié)果顯示，CYP2C19*2中，GG、GA基因型患者治療3 d后血小板聚集率均小于入院時(shí)血小板聚集率；CYP2C19*3中，GG、GA基因型患者治療3 d后血小板聚集率小于入院時(shí)血小板聚集率；表明氯吡格雷發(fā)揮了抗血小板聚集的作用。不同CYP2C19*2基因型患者入院時(shí)血小板聚集率無(wú)差異；CYP2C19*2中，GA基因型患者治療3 d后血小板聚集率大于GG基因型；CYP2C19*2中，AA基因型患者治療3 d后血小板聚集率大于GG、GA基因型；表明氯吡格雷對(duì)含有該突變基因的患者抗血小板作用減弱，這與韓瑞玲等[9]和孫亞勤等[10]的研究結(jié)果一致。野生型組患者氯吡格雷抵抗發(fā)生率小于突變型組，說(shuō)明CYP2C19基因突變對(duì)氯吡格雷的藥物代謝過(guò)程產(chǎn)生了重要影響，使得氯吡格雷藥效降低。當(dāng)一條染色體的CYP2C19基因發(fā)生突變時(shí)，由于只有另一條具有有效的CYP2C19等位基因，突變型CYP2C19酶活性降低，將體內(nèi)的氯吡格雷轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物的效能降低，故容易發(fā)生氯吡格雷抵抗[11]。因此，CYP2C19基因突變類型對(duì)S-美芬妥英(氯吡格雷)代謝能力具有顯著影響，攜帶純合野生型基因(CYP2C19*1/*1)者表現(xiàn)為氯吡格雷強(qiáng)代謝型，攜帶一個(gè)功能缺陷基因者(CYP2C19*1/*2、CYP2C19*1/*3)為氯吡格雷中間代謝型，攜帶兩個(gè)功能缺陷基因者(CYP2C19*2/*2、CYP2C19*3/*3)為氯吡格雷弱代謝型[12]。

2006年HULOT等[13]對(duì)28例健康年輕男性進(jìn)行研究，首次提出氯吡格雷抗血小板反應(yīng)性降低與CYP2C19*2基因缺陷型有密切關(guān)聯(lián)。SHULDINER等[14]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，介入治療的CAD患者使用氯吡格雷后，CYP2C19*2基因突變患者較CYP2C19*2基因未突變患者的血小板抑制率降低了12%。另有研究表明，CYP2C19*2基因突變患者30 d后發(fā)生支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)增加了2.81倍[15]。SIMON等[16]對(duì)2 208例接受氯吡格雷治療的心肌梗死患者進(jìn)行1年隨訪，結(jié)果顯示，CYP2C19基因野生型患者再發(fā)心血管事件(包括死亡、非致死性卒中和心肌梗死)的風(fēng)險(xiǎn)是突變型患者的近2倍。然而，仍有部分研究呈現(xiàn)出相反的結(jié)論：PAR等[17]和WALLENTIN等[18]這兩項(xiàng)大型回顧性研究發(fā)現(xiàn)，CYP2C19基因多態(tài)性與ACS患者M(jìn)ACEs無(wú)相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，CYP2C19*2中，GA、AA基因型患者血小板抑制率小于GG基因型；不同CYP2C19*3基因型患者血小板抑制率無(wú)差異，這可能與本研究納入的研究對(duì)象例數(shù)偏少且CYP2C19*3基因突變患者數(shù)量偏少有關(guān)。野生型組MACEs發(fā)生率小于突變型組，這與多數(shù)研究結(jié)論一致[19-21]。CYP2C19*2中，GG基因型患者M(jìn)ACEs發(fā)生率小于AA基因型，表明CYP2C19基因第5外顯子的突變影響氯吡格雷的抗血小板作用，使含有這一突變的患者容易發(fā)生MACEs，從而造成不良預(yù)后。不同CYP2C19*3基因型患者M(jìn)ACEs發(fā)生率無(wú)差異，表明第4外顯子突變對(duì)患者預(yù)后影響相對(duì)較小。

本研究的不足之處在于入選樣本例數(shù)較少且為單中心研究，致使研究結(jié)果可能受到樣本量及地域的限制，尚不能作為氯吡格雷個(gè)體化用藥的確切依據(jù)，仍需要進(jìn)行更大規(guī)模和更為長(zhǎng)期的多中心隨訪觀察。

綜上所述，急性冠脈綜合征患者CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷抗血小板作用相關(guān)，含有CYP2C19第5外顯子突變者服用常規(guī)劑量氯吡格雷后抗血小板作用減弱，預(yù)后較差，而第4外顯子突變對(duì)患者預(yù)后影響相對(duì)較小，本研究為促進(jìn)以基因分型為指導(dǎo)的個(gè)體化抗血小板治療提供了參考。

作者貢獻(xiàn)：石琳、常奕、王斌進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，結(jié)果的分析與解釋；石琳、常奕進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，撰寫論文；王斌進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：崔麗紅)

Correlation of CYP2C19 Genetic Polymorphism with Clopidogrel Resistance and Prognosis in Patients with Acute Coronary Syndrome

SHILin1,2,CHANGYi3,WANGBin1,4*

1.DepartmentofCardiology,AerospaceCentralHospital,Beijing100049,China2.DepartmentofCardiology,PekingUniversityPeople′sHospital,Beijing100044,China3.SchoolofIntegrativeMedicine,HebeiUniversityofChineseMedicine,Shijiazhuang050200,China4.DepartmentofCardiology,theFirstAffiliatedHospitalofShantouUniversityMedicalCollege,Shantou515041,China

*Correspondingauthor:WANGBin,Chiefphysician;E-mail:wangbin_pku@126.com

Background There are general individual differences in the clinical efficacy of clopidogrel,which is related to race and affected by genotype.Objective To investigate the correlation of CYP2C19 genetic polymorphism with clopidogrel resistance and prognosis in patients with acute coronary syndrome(ACS) in order to provide a basis for individualized antiplatelet therapy guided by genotyping.Methods From March to December 2012,98 consecutive patients with ACS who were hospitalized at the Department of Cardiology of Aerospace Central Hospital were enrolled.After admission,patients were given clopidogrel at a first dose of 300 mg and then 75 mg/d orally,or administered directly at a regular dose of 75 mg/d.The platelet aggregation rate,platelet inhibition rate and clopidogrel resistance in all ACS patients were evaluated at the time of admission and after a clopidogrel therapy of 3 days.Meanwhile,CYP2C19 gene polymorphisms were determined by Taqman-PCR.Based on CYP2C19 gene test results,according to whether or not the mutant gene A was carried,patients were divided into wild-type group(without mutant gene A in both G681A in fifth exon and G636A in fourth exon,n=34) and mutant group(with mutant gene A in either G681A in fifth exon or G636A in fourth exon,n=64).Follow-up was applied,and major adverse cardiovascular events(MACEs) were recorded.Results The genotypes of CYP2C19*2 and CYP2C19*3 were in accordance with Hardy-Weinberg′s law of equilibrium(P>0.05),which suggested that the sample included in the study had a good population representativeness.There was no significant difference in baseline platelet aggregation rate between the patients with different CYP2C19*2 genotypes(P>0.05).In genotype CYP2C19*2 patients,clopidogrel resistance rate was significantly higher in GA patients than in GG patients after 3 days′ clopidogrel therapy(P<0.05),and clopidogrel resistance rate was significantly higher in AA patients than in GG and GA patients after 3 days′ clopidogrel therapy(P<0.05).In genotype CYP2C19*2 patients,GA and AA patients had lower platelet inhibition rate than GG patients(P<0.05).In CYP2C19*2 patients,the platelet aggregation rate in GG and GA genotype patients after clopidogrel therapy of 3 days was less than that at admission(P<0.05).There was no significant difference in platelet aggregation rate at admission,platelet aggregation rate after 3 days of treatment and platelet inhibition rate in different CYP2C19*3 genotype patients(P>0.05).In CYP2C19*3 genotype patients,the platelet aggregation rate in GG and GA genotype patients after clopidogrel therapy of 3 days was less than that at admission(P<0.05).Compared with mutant group,wild-type group had lower clopidogrel resistance(P<0.05);compared with mutant group,wild-type group had lower lower MACEs(P<0.05).In genotype CYP2C19*2 patients,GG patients had lower incidence of MACEs than AA patients(P<0.05),and GA patients had lower incidence of MACEs than AA patients(P<0.05).There was no significant difference in the incidence of MACEs in genotype CYP2C19*3 patients(P>0.05).Conclusion CYP2C19 gene polymorphism was associated with antiplatelet effects of clopidogrel in patients with ACS.Patients with CYP2C19 fifth exon mutation had reduced antiplatelet effects and poor prognosis after receiving conventional dose of clopidogrel,but the fourth exon mutation had relatively little effect on the prognosis of the patients.

Acute coronary syndrome;Cytochrome P-450 enzyme system;Polymorphism,single nucleotide;Platelet aggregation inhibitors;Platelet aggregation;Prognosis;CYP2C19;Clopidogrel

R 542.2

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.21.006

2017-01-24；

2017-03-01)

1.100049 北京市，航天中心醫(yī)院心臟中心

2.100044 北京市，北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心

3.050200 河北省石家莊市，河北中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院

4.515041 廣東省汕頭市，汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科

*通信作者：王斌，主任醫(yī)師；E-mail：wangbin_pku@126.com