高 凌,馬淑麗△,常佳婧,王 洋, 樊建楠,趙興梅,秦艷虹

(1.山西中醫(yī)學院護理學院，山西 榆次 030619;2.山西省中醫(yī)院， 太原 030012;3.山西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院， 太原 030024)

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【針灸研究】

“雙藥雙穴”天灸療法對改善兒童冷哮證的多因素方差分析?

高 凌1,馬淑麗1△,常佳婧1,王 洋2, 樊建楠1,趙興梅1,秦艷虹3

(1.山西中醫(yī)學院護理學院，山西 榆次 030619;2.山西省中醫(yī)院， 太原 030012;3.山西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院， 太原 030024)

目的：通過分析冷哮患兒在治療前后中醫(yī)癥狀及肺功能指數(shù)的變化，客觀評價“雙藥雙穴”天灸療法對兒童冷哮的影響，探討其治療冷哮的臨床意義。方法：選取兩所醫(yī)院符合標準的冷哮患兒40例，從2013年入伏第1天對患兒實施“雙藥雙穴”天灸療法，運用多因素方差分析，探尋兩所醫(yī)院、治療前后以及醫(yī)院與治療之間的相互作用對冷哮5項主要中醫(yī)癥狀的影響是否存在顯著差異，并補充患兒肺功能各指標配對t檢驗相佐證。結果：“雙藥雙穴”天灸療法可顯著影響冷哮患兒的咳嗽、喘息、咳痰以及胸膈滿悶癥狀，其中對咳嗽的影響最大(F=4.526)，喘息次之(F=4.520)。此外，該療法對患兒的肺功能指標VC、FVC，F(xiàn)EV1、MVV也有著顯著影響。結論：“雙藥雙穴”天灸療法可明顯改善冷哮患兒的中醫(yī)癥狀及肺功能，初步證實“雙藥雙穴”天灸療法對預防冷哮安全有效。

天灸療法；冷哮；哮喘；兒童；多因素方差分析

支氣管哮喘即中醫(yī)的“哮證”，有熱哮、冷哮、痰哮等證候之分，其辨證不同、治法不一。山西地處黃土高原東翼，冬季寒冷干燥，春季氣候多變、風沙較多，晝夜溫差大，因此冬春季冷哮頻發(fā)，尤以學齡后兒童(8～14歲[1])更為多見。自古以來，中醫(yī)天灸療法在虛證、寒證、支氣管哮喘尤其冷哮的防治上具有獨特優(yōu)勢，這已被諸多現(xiàn)代醫(yī)學研究所證實[2-4]。但近年來對天灸療法的分析、評價，更多地局限于治療前后某因素變化的單變量假設檢驗(尤以t檢驗或單因素方差分析為主)，而缺乏對整個治療及其影響因素的總體評價。方法學研究的薄弱會導致整個研究質量的可控性較差。鑒于此，本研究在“雙藥雙穴”天灸療法的基礎上，將冷哮患兒的每一中醫(yī)癥狀看成一個因變量，對其進行多因素方差分析，同時以患兒肺功能各指標的配對t檢驗相佐證，以期客觀、整體地評價該療法對小兒冷哮證的影響。

1 概念界定

1.1 “雙藥雙穴”

“雙藥”指1號藥和2號藥，將2組中藥各研成細粉過100目篩，用生姜汁調和成糊狀做成中藥敷貼。每帖規(guī)格為3×3 cm大小的膠布，放置生藥約2.5 g(直徑為1 cm，高為1 cm)，1次治療9帖。從2013年夏季三伏的入伏第1天起開始，每4 d貼敷1次，每次2 h共8次，總療程均為32 d。“雙穴”是指每1、3、5、7次貼1號藥于第1組穴位，每2、4、6、8次貼2號藥貼于第2組穴位。

1.2 冷哮

支氣管哮喘診斷標準參照GINA2013制定[5]。中醫(yī)冷哮證診斷標準參照《中華人民共和國國家標準·中醫(yī)病證診斷療效標準》制定。主要癥狀：咳嗽、喘息、胸膈滿悶、咯痰、哮鳴音，次要癥狀：痰色白，形寒怕冷，受寒易發(fā)；舌脈：舌苔白滑，脈弦緊或浮緊；具備主癥2項及次癥1項，同時參照上述舌脈象者即可診斷。

1.3 多因素方差分析

多因素方差分析[6]既可檢測自變量每個因素單獨作用下的主效應，又可檢測自變量各個水平組合作用下的交互作用。本研究的問題是，“雙藥雙穴”天灸療法是否影響冷哮患兒的中醫(yī)癥狀，醫(yī)院是否影響冷哮患兒的中醫(yī)癥狀，醫(yī)院與治療是否對冷哮患兒的中醫(yī)癥狀有交互影響，因此需采用多因素方差分析進行研究。

2 對象與方法

本研究選取2013～2014年山西省2所三甲醫(yī)院門診進行天灸治療，符合支氣管哮喘診斷標準，中醫(yī)證屬冷哮證6歲～17歲患兒40例。以醫(yī)院和治療為自變量，且各有2個水平醫(yī)院A和醫(yī)院B、治療前和治療后。利用哮喘患兒調查表，觀測并記錄患兒治療前后的5項主要中醫(yī)證候(咳嗽、喘息、胸膈滿悶、咳痰及哮鳴音)，并按照冷哮主要中醫(yī)證候量化標準[7]進行量化，以其量化得分為因變量做5×2雙因素方差分析。檢驗假設各因素對冷哮患兒的5項主要中醫(yī)癥狀沒有顯著性影響，取顯著水平α=0.05。設計模式為截距(Intercept+醫(yī)院+治療前后+醫(yī)院×治療前后)。同時，檢測患兒在治療前后肺功能各項指標進行配對t檢驗。

2.1 檢測方法及時間

無線數(shù)據(jù)與能量協(xié)同傳輸中的游程限制編碼設計……………………………………胡杰，李夢媛，楊鯤 24-5-18

2013年1月至6月每月觀察并記錄1次患兒5項中醫(yī)證候，發(fā)作時進行肺功能檢測。從2013年入伏第1天開始對患兒進行“雙藥雙穴”天灸療法，整個療程前后1 d進行5項中醫(yī)證候及肺功能檢查。療程結束后，每月記錄1次患兒5項中醫(yī)證候，冷哮發(fā)作時進行肺功能檢測。如5個月內未發(fā)作，在2014年1月統(tǒng)一進行肺功能檢測。比較治療前后1年同期冷哮患兒5項中醫(yī)癥狀及肺功能指標變化。

2.2 統(tǒng)計學方法

本研究統(tǒng)計推斷均采取雙側檢驗，冷哮患兒治療前后5項主要中醫(yī)癥狀的變化采用多因素方差分析，冷哮患兒治療前后肺功能各項指標的變化采用均數(shù)±標準差、95%的可信區(qū)間進行描述，運用配對t檢驗進行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 冷哮患兒主要中醫(yī)癥狀多因素方差分析及齊性檢驗結果

表1、2顯示，多因素方差分析要求數(shù)據(jù)服從多元正態(tài)分布且滿足方差齊性。齊性檢驗顯著性水平Sig.均>0.05，說明方差齊性?；純旱闹嗅t(yī)癥狀咳嗽、喘息以及咳痰在治療前后以及醫(yī)院與治療的交互作用上，對應的P<0.05均達到顯著水平，說明治療前后、醫(yī)院與治療之間的相互作用對冷哮患兒的中醫(yī)癥狀咳嗽、喘息以及咳痰都存在顯著的影響。且從其F值可知，該療法對咳嗽的影響最大(F=4.526)，喘息次之(F=4.520)，F(xiàn)值越大顯著性越高。表2中變量胸膈滿悶對應的Sig.≈0.05，也可認為是治療前后對患兒胸膈滿悶癥狀是有影響的；且此變量在醫(yī)院與治療交互作用的影響也支持這一點(P<0.05)。但變量哮鳴音在醫(yī)院、治療以及兩者的交互作用中，Sig.>0.05均差異無統(tǒng)計學意義。

表1 兩所醫(yī)院治療前后冷哮患兒五項中醫(yī)癥狀方差齊性檢驗

3.2 兩所醫(yī)院治療前后患兒肺功能指標比較

3.3 藥物安全及不良事件

天灸療法治療后局部皮膚出現(xiàn)輕度的紅腫熱痛或小水泡屬正?，F(xiàn)象。本研究治療過程中有1例不良事件，患兒局部敷貼處出現(xiàn)起泡、色黃，最大直徑3 cm有痛感。水泡d<0.5 cm無需處理，水泡d>0.5 cm者，局部皮膚微小處理：用無菌針穿破水泡，排干，涂搽安爾碘。結局：無論傷口大小均在1周內痊愈，且皮膚愈合良好，無不良反應。

表2 兩所醫(yī)院治療前后冷哮患兒中醫(yī)癥狀多因素方差分析結果

4 討論

4.1 使用多因素方差分析臨床醫(yī)學數(shù)據(jù)的必要性

在臨床研究中，對每位患者都會同時觀察、檢測多項指標，而這些指標之間是相互聯(lián)系、相互影響。若忽略指標之間的相互關系，只對某一指標采取單一t檢驗或單因素方差分析，不僅會增加假陽性錯誤的幾率，還會在遇到分析結果不一致時難以得到一個綜合的結論。多因素方差分析正是利用數(shù)學模型的可分解性，將總變異分解成組間變異和組內變異，并對兩者比值進行對比、分析，從中找出影響結果的主要因素[8]。因此，在臨床研究中應嘗試多種統(tǒng)計方法相結合，取長補短，以取得準確、客觀、合理的分析結果。

4.2 冷哮治療中科學、系統(tǒng)評價中醫(yī)癥狀的重要性

中醫(yī)癥狀是患者的自我感受，其信息能被患者客觀描述，具有較好的重復性[9]，其改善程度也顯示著中藥及治療的臨床效應。有學者也強調[10]，中醫(yī)量表不僅可彌補目前臨床療效判斷指標或傳統(tǒng)結局指標的不足，還能夠更真實地反映患者疾病、證候及治療滿意性。但從近年有關哮喘中醫(yī)治療的隨機對照研究來看，療效評價多見于觀察治療前后的肺功能，哮喘生存質量量表評分及細胞因子的變化，中醫(yī)癥狀的內容尚未引起重視。因此，客觀、科學、系統(tǒng)地評估評價中醫(yī)癥狀對哮喘的治療尤為重要。

4.3 “雙藥雙穴”天灸療法的中醫(yī)辨證思想及選藥選穴辨證

冷哮未發(fā)時(緩解期)宿邪未消、寒痰內伏、陽氣不足，肺脾腎三臟虛損，呈現(xiàn)本虛標實，這既是小兒冷哮反復發(fā)生的原由所在，也是其辨證治療的關鍵。本研究經(jīng)過多方辨證發(fā)現(xiàn)，冷哮緩解期應遵循溫肺化痰、健脾益腎的辨證思想。因此，通過選擇農歷三伏天，藥物最易吸收、腧穴最為敏感、恢復人體陽氣最佳時機的“陽時”，運用溫肺化痰、健脾益腎之“陽藥”，選擇2組特殊的、有溫肺化痰、健脾補腎之功的“陽穴”，“雙藥雙穴”天灸療法以三陽合一、扶正祛邪，從根本上消除伏痰，減少或控制哮喘發(fā)作。

表3 治療前后冷哮患兒肺功能各指標比較

“雙藥”中一種為溫肺化痰藥方，一種為健脾益腎藥方，兩方配合使用。其藥方出自清朝名醫(yī)張璐冷哮天灸經(jīng)典方“消喘膏”，即“白芥子一兩，延胡索一兩，甘遂、細辛各半兩，麝香半錢，姜汁調涂”(見《張氏醫(yī)通·諸氣門》)，取白芥子溫肺豁痰利氣、散結通絡止痛之功。延胡索活血行氣止痛傳導經(jīng)絡，細辛通利九竅，走竄入肺，外散風寒、內化寒飲之功；甘遂瀉腎經(jīng)及隧道水濕之攻決。1號藥由白芥子20%、細辛7%、延胡索20%、甘遂10%、防風20%、五味子20%、冰片3% 7味組成。在藥方基因上，加五味子上斂肺氣下滋腎陰；加防風發(fā)表祛風，散寒勝濕，諸藥合用共成溫肺散寒、逐痰化飲之劑。2號藥在藥方上加干姜(10%)溫補肺陽、溫化寒飲；加肉桂(10%)益陽消陰、補火助陽、散寒止痛、溫經(jīng)通脈；加淫羊藿(20%)補腎助陽。諸藥相配加強溫陽健脾補腎之力，既能宣肺平喘、祛痰利氣，又能健脾益腎、標本兼治。2組藥物均用鮮生姜汁調勻后加以冰片為引，取生姜祛寒發(fā)表、宣肺解郁，冰片辛香走竄、引藥入里之意，使以上諸物更好地發(fā)揮滲透吸收作用。

“雙穴”是指第1組：大椎、定喘、風門、肺俞、天突五穴，配合1號藥益肺補虛、止咳平喘化痰。第二組：肺俞、膏盲、脾俞、腎俞、膻中五穴，配合2號藥同調肺、脾、腎三臟，宣肺理氣，健脾化痰，補腎培元。

4.4 “雙藥雙穴”天灸療法改善冷哮患兒肺功能的機理分析

肺功能指標VC、FVC、FEVl用于反映通氣障礙(大氣道功能)，MVV用以衡量胸廓肺組織彈性、氣道阻力，能夠客觀反映哮喘患兒可逆性氣流受阻的程度，因此又可作為哮喘治療調整的標準?！半p藥雙穴”天灸療法對冷哮患兒的VC、FVC、FEV1、MVV都有著顯著影響，由此可見此法可通過降低各級氣道氣流阻力以及解除支氣管痙攣調節(jié)改善肺及支氣管的通氣功能。且從治療前后1年同期比較來看，其作用時間持久。究其原因，與小兒“純陽之體”、腠理疏松、藩籬不蔽、經(jīng)絡俞穴敏感的體質特點有關，因此藥物更易被其吸收，療效也更好。也有研究闡述，可能是通過增加肺臟本身微循環(huán)灌注量來達到改善肺通氣功能的目的[11]；而有研究認為可能是天灸特定俞穴后的效應同針灸效應[12]。

5 結論

“雙藥雙穴”天灸療法可顯著影響冷哮患兒的主要中醫(yī)癥狀，咳嗽、喘息最為明顯，胸膈滿悶、咳痰次之。肺功能檢測也佐證了這一點，此法對冷哮患兒肺功能各項指標有顯著影響且呈正相關。本研究不僅為兒童哮喘的長期防治提供了一種有效的療法和途徑，也為分析、評價某種哮喘療法提供了一種有價值的統(tǒng)計學方法，為今后開展多中心、大樣本的驗證性研究提供基礎、可靠的臨床依據(jù)。

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Multi-Factor Analysis of Variance on the Influence of ‘Two TCM Prescriptions and Two Acupoint Groups’ Vesiculation Moxibustion Therapy for Cold-Asthma Children

GAO Ling1, MA Shu-li△1,CHANG Jia-jing1, WANG Yang2, FAN Jian-nan1, ZHAO Xing-mei1, QIN Yan-hong3

(1.NursingCollege，ShanxiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Yuci030619,China; 2.ShanxiProvinceHospitalofTraditionalChineseMedicine,Taiyuan030012,China; 3.AffiliatedHospitalofShanxiUniversityofTraditionalChinesemedicine,Taiyuan030024,China)

Objective：Through quantitative analysis of the changes of TCM symptoms and pulmonary function indexes of cold-asthma children before and after treatment, objectively evaluate the influence of ‘Two TCM Prescriptions and Two Acupoint Groups’ Vesiculation moxibustion therapy on children cold-asthma, and discuss its clinical significance. Methods：Parallel controlled trial was carried out with 40 children that met with the inclusion criteria in two hospitals. All the patients were given Vesiculation moxibustion therapy with ‘Two TCM Prescriptions and Two Acupoint Groups’ from the first day of Chufu in 2013, TCM symptoms and Pulmonary Function indexes were tested before and after treatment in both hospitals, and multivariate analysis of variance were used to analyze the influence of hospital, treatment, and their interaction on TCM symptoms of cold-asthma children, and determine whether the differences are statistically significant. And complemently verified by paired T test of pulmonary function indexes before and after treatment. Results: Compared before and after treatment, the four TCM symptoms that cough, wheezing, expectoration, chest-diaphragm full stuffiness of cold-asthma children are significantly relieved after treatment, of which cough was relieved mostly(F=4.526)and wheezing took the second place(F=4.520). Besides, changes of pulmonary function indexes were statistically significant after treatment, VC、FVC，F(xiàn)EV1、MVV. Conclusion：‘Two TCM Prescriptions and Two Acupoint Groups’ Vesiculation moxibustion therapy can significantly relieve TCM symptoms and improve pulmonary function of cold-asthma children. This therapy is safe and effective in preventing children’ cold asthma.

Vesiculation moxibustion therapy； Cold asthma；Asthma；Children；Multi-factor analysis of variance

2012年山西省衛(wèi)生廳科研課題(201201102)-“喘敷貼”預防兒童支氣管哮喘實踐研究

高 凌(1980- )，女，山西興縣人，講師，醫(yī)學碩士，從事急救護理及中醫(yī)兒科臨床與研究。

△通訊作者：馬淑麗，Tel：13453187434,E-mail：shuli.ma@163.com。

R246.4

A

1006-3250(2017)06-0845-03

2016-10-24