陳 濱 張閩光馮 宇

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071）

針刺時機對脊柱手術(shù)患者術(shù)后免疫因子水平和胃腸道反應(yīng)的影響*

陳 濱 張閩光△馮 宇

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071）

目的 觀察并比較不同針刺治療時機對脊柱手術(shù)患者術(shù)后免疫因子水平和胃腸道反應(yīng)的影響。方法選取擬行脊柱手術(shù)的男性患者100例，按照隨機數(shù)字表法將患者分成4組，每組25例，Ⅰ組為術(shù)前針刺，Ⅱ組為術(shù)中針刺，Ⅲ組為術(shù)后針刺，C組為空白對照。于麻醉前30 min（T1）、術(shù)后12 h（T2）、術(shù)后24 h（T3）、術(shù)后3 d（T4）、術(shù)后7 d（T5）分別抽取患者外周靜脈血，用流式細(xì)胞儀檢測T1、T2、T3各時刻其T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）和NK細(xì)胞（CD16+/CD56+）的水平，混懸計檢法測量T1、T4、T5各時刻其免疫球蛋白IgA、IgM、IgG水平；同時在T1、T3、T4各時刻檢測外周血胃泌素濃度，并記錄術(shù)后惡心嘔吐（PONV）發(fā)生情況和程度以及肛門排氣情況。結(jié)果 與T1時刻相比，除Ⅰ組外，T2時刻所有患者T淋巴細(xì)胞群和NK細(xì)胞的水平明顯降低（P＜0.05），T3時刻逐漸恢復(fù)至接近T1時刻水平；其中在T2時刻Ⅰ組細(xì)胞濃度均明顯高于其余3組（P＜0.05）。C組、Ⅱ組、Ⅲ組在T4時刻免疫球蛋白水平較T1時刻下降（P＜0.05），Ⅰ組在T4時刻免疫球蛋白水平明顯高于C組（P＜0.05）。與C組比較，Ⅰ組T3時刻的胃泌素濃度較高，術(shù)后24 h內(nèi)PONV發(fā)生率降低且肛門排氣時間明顯提前（P＜0.05），較Ⅱ組和Ⅲ組亦有顯著性差異（P＜0.05）。結(jié)論 術(shù)前針刺在幫助恢復(fù)脊柱手術(shù)患者術(shù)后免疫功能及降低PONV發(fā)生率上優(yōu)于術(shù)中或術(shù)后針刺。

脊柱手術(shù) 免疫 胃泌素 針刺 PONV

手術(shù)和麻醉可引起機體的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)及免疫功能抑制［1］，而機體的免疫狀態(tài)是影響圍術(shù)期患者預(yù)后的重要因素。術(shù)后惡心嘔吐（PONV）是圍術(shù)期最常見的麻醉并發(fā)癥之一，尤其見于實施全身麻醉的患者。針刺治療是中國的傳統(tǒng)治療方法，實驗表明針刺不僅能夠雙向調(diào)整免疫功能，而且可改善胃動力，輔助惡心嘔吐的治療［2-3］，其治療效果與針刺穴位及針刺介入時間有關(guān)。本研究給予脊柱手術(shù)患者針刺治療，探討不同時機針刺對患者術(shù)后免疫功能和PONV的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡30～60歲；未合并嚴(yán)重肺、腎、心等內(nèi)科疾病，病情較穩(wěn)定；既往無手術(shù)史、暈動史及針刺治療史；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，手術(shù)時間預(yù)計在2～3 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦或哺乳期婦女；合并嚴(yán)重精神疾病、惡性腫瘤或自身免疫性疾病者；近期有外傷或感染史者；近期使用激素、免疫抑制劑或止吐藥物者。中止、剔除標(biāo)準(zhǔn)：研究過程中患者出現(xiàn)病情惡化不能進(jìn)行針刺的情況或出現(xiàn)意外狀況者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，術(shù)前與患者簽署知情同意書。

1.2 臨床資料 選取本院2013年1月至2015年1月收治的行擇期脊柱手術(shù)的患者100例。按照隨機數(shù)字表法將患者分為4組，每組25例。其中Ⅰ組男性11例，女性14例；平均年齡（46.48±8.58）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（22.60±2.40）kg/m2。手術(shù)時間（157.10± 17.18）min。Ⅱ組男性13例，女性12例；平均年齡（48.64±9.05）歲；BMI為（23.19±2.19）kg/m2。手術(shù)時間（151.91±13.90）min。Ⅲ組男性12例，女性13例；平均年齡（47.68±8.53）歲；BMI為（22.22±2.03）kg/m2；手術(shù)時間（161.62±13.25）min。C組男性10例，女性15例；年齡（46.2±7.14）歲；BMI為（21.86±1.89）kg/m2；手術(shù)時間（159.31±14.33）min。各組臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 麻醉方法 所有患者均采用氣管插管全麻方案。行橈動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測及頸內(nèi)靜脈穿刺置管，監(jiān)測患者血壓、心電圖、心率、SpO2。麻醉誘導(dǎo)：芬太尼3 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg及維庫溴銨0.1 mg/kg。麻醉維持：吸入七氟醚0.8～1 MAC，氧氣流量為2 L/min，靜脈持續(xù)泵注丙泊酚2～4 mg/（kg·min），瑞芬太尼0.1～0.15 μg/（kg·min），采用模式PCV行機械通氣，PETCO2維持在30～35 mmHg；術(shù)中連續(xù)監(jiān)測NI值維持在D0～D2常規(guī)麻醉深度之間；術(shù)畢停用所有麻醉藥物，常規(guī)靜脈注射新斯的明0.02 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg拮抗肌松，送麻醉后監(jiān)護室監(jiān)測生命體征。

1.4 針刺方法和時間 Ⅰ組在麻醉誘導(dǎo)前30 min針刺經(jīng)穴，Ⅱ組在手術(shù)開始切皮時針刺經(jīng)穴；Ⅲ組在手術(shù)結(jié)束后針刺經(jīng)穴，C組不予任何針刺干預(yù)；Ⅰ～Ⅲ組針刺均選用0.35 mm毫針（蘇州醫(yī)療用品廠），選取雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴、合谷穴、足三里穴，進(jìn)針得氣后接G6805-2A型低頻電子脈沖治療儀（上海華誼醫(yī)用器械有限公司）通電刺激，波形為疏密波，疏波3 Hz，密波20 Hz，峰電流15～30 mA，鎖定時間30 min［4］。所有患者均由同一組手術(shù)醫(yī)生完成手術(shù)，所有針刺操作均由同一名醫(yī)師完成。

1.5 觀察指標(biāo) 所有患者于麻醉前30 min（T1）、術(shù)后12 h（T2）、術(shù)后24 h（T3）、術(shù)后3 d（T4）、術(shù)后7 d（T5）5個時刻分別抽取外周靜脈血6 mL用EDTA抗凝，采用流式細(xì)胞儀（FACS-caliber，美國BD公司）測定T1、T2、T3時刻的細(xì)胞免疫功能指標(biāo)CD3+、CD4+、CD4+/ CD8+和CD16+/CD56+，單抗購自美國Beeton Dickinson公司；混懸計檢法測量T1、T4、T5時刻的免疫球蛋白IgA、IgM、IgG水平；使用ELISA法測定T1、T3、T4時刻的胃泌素濃度，試劑盒購自上海西唐試劑公司；各操作按試劑盒說明進(jìn)行。記錄術(shù)后12 h和24 h內(nèi)PONV發(fā)生的情況和程度，根據(jù)文獻(xiàn)［5］采用視覺模擬評分法（VAS）評估PONV的嚴(yán)重程度，用0～10分表示，其中O表示無惡心，1～3分表示輕度惡心，4～6分表示中度惡心，7～10分表示重度惡心。所有患者一旦發(fā)生中度及以上惡心或嘔吐并要求治療，則靜脈注射鹽酸格拉司瓊3 mg。記錄患者肛門排氣所需時間。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組不同時刻免疫因子水平比較 見表1。與T1時刻相比，T2時刻Ⅱ、Ⅲ、C組患者CD3+、CD16+/CD56+均明顯降低（均P＜0.05）。而T3時刻逐漸恢復(fù)至接近T1時刻水平。在T2時刻Ⅰ組CD3+、CD16+/CD56+水平均明顯高于C組（均P＜0.05）。與Ⅱ、Ⅲ組比較也有顯著性差異（P＜0.05）。

2.2 各組不同時刻胃泌素的變化 見表2。T3時刻，除Ⅰ組，其余各組胃泌素濃度水平均較術(shù)前明顯下降（P＜0.05）。Ⅰ組在T3時刻的胃泌素濃度明顯高于C組（P＜0.05），與Ⅱ、Ⅲ組相比也有顯著性差異（P＜0.05），且在T4時刻明顯高于T1時刻，提示Ⅰ組胃泌素增高更有助于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。

2.3 各組PONV發(fā)生率和程度及肛門排氣時間比較見表3。各組均有患者出現(xiàn)PONV。Ⅰ組術(shù)后12 h內(nèi)和術(shù)后24 h內(nèi)PONV發(fā)生率均較C組和Ⅰ、Ⅱ組低（P＜0.05）。與C組相比，Ⅰ組肛門排氣時間明顯提前（P＜0.05）。

3 討 論

免疫功能中，T淋巴細(xì)胞、NK自然殺傷細(xì)胞值/比值和免疫球蛋白水平是反映機體免疫紊亂的敏感指標(biāo)，T淋巴細(xì)胞亞群分析是檢測細(xì)胞免疫功能的重要指標(biāo)，其中CD4+/CD8+＜1.4稱為免疫抑制狀態(tài)。手術(shù)、創(chuàng)傷、麻醉、出血等因素均可引起機體免疫功能下降。脊柱手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長，增強并延長機體的應(yīng)激反應(yīng)，而手術(shù)引起的過度應(yīng)激反應(yīng)會導(dǎo)致免疫功能受到抑制。本研究結(jié)果顯示，對照組患者T細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK細(xì)胞CD16+/CD56+在術(shù)后12 h較術(shù)前均有不同程度下降，術(shù)后3 d免疫球蛋白IgA、IgM、IgG水平也明顯低于術(shù)前水平；這些都說明脊柱手術(shù)可引起患者免疫功能一定程度的抑制。

表1 各組不同時刻CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和CD16+/CD56+及免疫球蛋白IgA、IgM、IgG水平比較（±s）

表1 各組不同時刻CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和CD16+/CD56+及免疫球蛋白IgA、IgM、IgG水平比較（±s）

與T1比較，*P＜0.05；與C組同時間點比較，#P＜0.05；與Ⅱ組比較，△P＜0.05；與Ⅲ組比較，◇P＜0.05。下同。

組別 時間 CD3+（%） CD4+（%） CD4+/CD8+CD16+/CD56+IgA（IU/mL）IgM（IU/mL）IgG（IU/mL）Ⅰ組 T1 62.08±9.05 36.48±8.02 1.47±0.21 15.04±5.68 156.15±21.18 176.10±29.90 139.99±31.78（n＝25）T2 57.92±11.08#△◇32.52±6.98#△◇1.34±0.26#△13.36±6.42#147.17±29.06#169.23±36.10#129.76±30.89#T3 58.08±10.13#△◇35.08±7.02#△1.42±0.27 14.88±7.15 152.49±28.57 172.16±31.55 137.69±29.16Ⅱ組 T1 64.96±11.29 38.04±7.99 1.43±0.22 17.12±6.57 154.03±25.89 174.85±32.59 138.56±32.66（n＝25）T2 43.44±10.89*23.85±8.63*1.10±0.22*11.84±6.33*132.74±30.48*148.54±39.24*117.72±30.47*T3 48.28±8.99*29.61±9.64*1.38±0.36 12.68±7.20*151.22±31.12 169.31±33.56 135.64±27.12Ⅲ組 T1 63.32±11.44 36.76±8.99 1.45±0.28 16.12±6.53 154.80±25.64 173.40±36.31 137.67±32.05（n＝25）T2 43.64±8.77*23.92±10.08*1.17±0.33*10.88±6.04*130.22±35.91*148.49±37.96*116.14±27.77*T3 48.96±9.39*29.82±9.47*1.38±0.38 13.75±7.21 150.39±35.91 168.03±33.88 133.73±25.68 C組 T1 62.36±8.43 37.20±9.44 1.53±0.32 15.92±7.04 151.24±28.96 169.64±36.73 134.40±31.30（n＝25）T2 38.36±10.48*19.03±8.08*0.99±0.27*9.16±4.30*123.46±32.98*141.09±39.97*110.17±20.29*T3 44.96±10.41*26.08±7.95*1.33±0.35*12.00±6.03 138.32±36.60 155.81±39.42 127.70±29.31

表2 各組不同時刻胃泌素變化比較（pg/mL，±s）

表2 各組不同時刻胃泌素變化比較（pg/mL，±s）

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表3 各組PONV發(fā)生率和程度及肛門排氣時間比較（%）

手術(shù)本身通過多種途徑激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，使胃腸交感神經(jīng)抑制性活動增強，造成胃腸蠕動的紊亂［6］。PONV是麻醉最常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，不利于胃腸功能的恢復(fù)。胃泌素是一種由G細(xì)胞分泌的胃腸道激素，具有刺激胃酸分泌、促進(jìn)胃腸蠕動和營養(yǎng)胃腸道黏膜等多種生理功能。胃泌素分泌不足可使胃腸蠕動減慢，增加PONV的發(fā)生概率，延長肛門排氣時間。本研究發(fā)現(xiàn)脊柱手術(shù)后患者胃泌素濃度較術(shù)前有不同程度下降，各組均有患者發(fā)生PONV。

免疫功能和胃腸功能的改善是患者術(shù)后預(yù)后良好的條件。大量研究資料表明，針刺能改變機體的免疫功能和胃腸功能，且表現(xiàn)為整體性和雙向性［7］。針刺對免疫功能的調(diào)節(jié)作用，是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)各級水通過平的參與整合下神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)的介導(dǎo)而實現(xiàn)的，針刺能明顯改善術(shù)后患者淋巴細(xì)胞亞群活性或其他免疫因子的活性，從而使免疫功能得到明顯提高［8］。在胃腸功能方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為針刺可能從胃腸電活動、黏膜血供、內(nèi)分泌和免疫等方面對病人胃腸功能產(chǎn)生積極的影響［9］。

本研究選用了內(nèi)關(guān)穴、合谷穴、足三里穴，這三個穴位對機體免疫功能和胃腸功能都有一定的積極作用［10］，且因穴位位于四肢，不涉及手術(shù)區(qū)域，不致影響脊柱手術(shù)進(jìn)行。本研究證實針刺對脊柱手術(shù)患者術(shù)后的免疫功能和胃腸功能都有一定影響，而這種影響與針刺時機相關(guān)。雖然患者在T1時刻T細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞水平均較術(shù)前下降，Ⅰ組T1時刻免疫相關(guān)指標(biāo)下降幅度明顯低于其余組；患者免疫球蛋白在T4時刻較術(shù)前下降，但Ⅰ組數(shù)值下降無顯著性差異，較C組和Ⅰ、Ⅱ組高，這些都提示術(shù)前針刺的患者術(shù)后免疫功能受抑制程度小，較術(shù)中或術(shù)后針刺更有利于機體免疫功能的恢復(fù)。Ⅰ組發(fā)生PONV的病例明顯低于其余3組，胃泌素分泌水平明顯高于其他組，且肛門排氣時間明顯提前，說明術(shù)前針刺較術(shù)中或術(shù)后針刺更有利于胃腸功能的蠕動和恢復(fù)。

綜上所述，術(shù)前針刺可改善脊柱手術(shù)患者術(shù)后免疫功能和胃腸功能，效果優(yōu)于術(shù)中及術(shù)后針刺。

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Effects of Acupuncture at Different Time Points on Immunological Factor Level and Gastrointestinal Reaction in Patients

Spinal Operation

CHEN Bin，ZHANG Minguang，F(xiàn)ENG Yu.Shanghai Hospitalof Traditional Chinese Medicine Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai200071，China.

Objective：To investigate the effects of acupuncture at different time points on immunological factor level and gastrointestinal reaction in patients received spinal operation.Methods：One hundred male patients who plan to receive spinal operation were randomly divided into four groups with 25 cases in each group：group of acupuncture before operation（Ⅰ），group of acupuncture during operation（Ⅱ），group of acupuncture after operation（Ⅲ）and the control group.Peripheral blood was taken respectively at time point T1（30 min before anaesthesia，T2（12 h after operation），T3（24 h after operation），T4（3 d after operation）and T5（7 d after operation）. Levels of T subgroup cells（CD3+，CD4+，CD4+/CD8+）and NK cells（CD16+/CD56+）were detected by flow cytometry at T1，T2 and T3.Immunoglobulin levels of IgA，IgM and IgG were measured by suspend method at T1，T4 and T5.Peripheral blood gastrin levels were detected at T1，T3 and T4.The occurrence or extent of postoperative nausea and vomiting（PONV）and anal exsufflation time were recorded.Results：Levels of T subgroup cells and NK cells at T2 were significantly lower than that at T1（P＜0.05，exceptⅠgroup），and the levels at T3 recovered to that near T1.Cell levels ofⅠgroup at T2 were significantly higher than other groups（P＜0.05）.Levels of immunoglobulin of group C，Ⅱ，Ⅲat T4 were significantly lower than that at T1（P＜0.05），but the levels ofⅠgroup were higher than C group at T4（P＜0.05）.Compared with C group，gastrin levels ofⅠgroup at T3 were higher，occurrence of PONV ofⅠgroup were significantly lower and anal exsufflation time was obviously ahead of time（P＜0.05），which had significant difference with groupⅡ，Ⅲ.Conclusion：Acupuncture before operation is better than acupuncture during or after operation in recovering immunological function and reducing the occurrence of PONV after spinal surgery.

Spinal operation；Immune；Gastrin；Acupuncture；PONV

R246

A

1004-745X（2017）05-0875-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.05.038

2016-10-07）

上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題（201440605）

△通信作者（電子郵箱：mgzhang09@163.com）