焦玉娟 孫培軍 張連勇

（山東省青島市膠州中心醫(yī)院，山東 青島 266300）

自擬溫陽化痰通絡(luò)湯治療卒中相關(guān)性肺炎（陽虛痰瘀阻絡(luò)證）的臨床觀察

焦玉娟 孫培軍 張連勇

（山東省青島市膠州中心醫(yī)院，山東 青島 266300）

目的 觀察溫陽化痰通絡(luò)湯治療卒中相關(guān)性肺炎（陽虛痰瘀阻絡(luò)證）的臨床療效。方法 將64例腦卒中相關(guān)性肺炎患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，各32例，對(duì)照組采用西醫(yī)綜合治療，治療組在西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上加用溫陽化痰通絡(luò)湯治療。結(jié)果 治療組總有效率93.75%，高于對(duì)照組的84.38%（P＜0.05）；兩組治療后C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）均呈降低趨勢（P＜0.05）；兩組比較，治療組降低程度較對(duì)照組更顯著（P＜0.05）；治療組治療后肺部感染（CPIS）評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；WBC恢復(fù)正常時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、肺部濕啰音消失時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 溫陽化痰通絡(luò)湯治療卒中相關(guān)性肺炎能夠明顯改善患者的臨床癥狀和體征，縮短病程，提高臨床療效，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

卒中相關(guān)性肺炎 溫陽化痰通絡(luò)湯 臨床觀察

卒中相關(guān)性肺炎是腦卒中患者急性期及恢復(fù)期并發(fā)的肺感染，卒中相關(guān)性肺炎嚴(yán)重影響腦卒中患者的治療和恢復(fù)效果［1］。目前臨床治療卒中相關(guān)性肺炎主要手段是控制肺部感染，以抗生素治療為主，但由于耐藥菌的出現(xiàn)等原因，一些臨床常用的抗生素對(duì)本病并不敏感，臨床效果不理想，并且增加了原發(fā)病的病死率［2］。此類患者長期臥床，特別是高齡患者，通過臨床觀察，辨證多為陽虛痰濕郁肺所致。本院采用中西醫(yī)結(jié)合治療，在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上加用自擬溫陽化痰通絡(luò)湯治療本病，取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例均經(jīng)頭部CT和（或）MRI確診為卒中，符合第4屆全國腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，所有患者均有咳嗽、咯痰、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)，查體可聞及肺部干濕性啰音，實(shí)驗(yàn)室檢查及胸部CT檢查支持卒中相關(guān)性肺炎診斷［4］，中醫(yī)辨證為陽虛痰瘀阻絡(luò)。所有患者同意接受中藥治療，取得知情同意。排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病，以及心、肝、腎功能嚴(yán)重不全者，中醫(yī)辨證為陰虛陽亢型。

1.2 臨床資料 選取2014年11月至2015年12月神經(jīng)內(nèi)科、中醫(yī)科住院患者64例。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對(duì)照組，各32例。治療組男性20例，女性12例；腦出血9例，腦梗死23例。對(duì)照組男性19例，女性13例；年齡50～76歲，平均（62.02±3.35）歲；腦出血10例，腦梗死22例。兩組性別、年齡、原發(fā)病等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均按中風(fēng)病綜合治療，并常規(guī)進(jìn)行拍背、翻身、吸痰等。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用自擬溫陽化痰通絡(luò)湯，藥物組成：黃芪30 g，干姜10 g，桂枝10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，白芥子15 g，法半夏10 g，陳皮10 g桔梗10 g，杏仁10 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，赤芍10 g，丹參30 g，甘草10 g。兩組患者均治療10 d。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組臨床療效、肺部感染評(píng)分改變情況。臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）［5］是以臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)等評(píng)估感染嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)，包括血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫、氣管分泌物、胸部X線片、氧合指數(shù)［氧分壓（PaO2）/吸入氧濃度（FiO2）］等指標(biāo)的綜合評(píng)分。感染參數(shù)指標(biāo)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等；臨床癥狀改善指標(biāo)包括體溫恢復(fù)正常時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間。治療前后3 d及治療1療程后分別檢測記錄［6］。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)［7］制定療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：體溫下降至正常，咳嗽咯痰消失，肺內(nèi)啰音消失，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，胸部CT恢復(fù)正常。有效：體溫下降至正常，咳嗽咯痰消失，肺內(nèi)啰音基本消失，白細(xì)胞計(jì)數(shù)基本正常，胸部CT陰影減少。無效：臨床癥狀、體征未見明顯減輕，白細(xì)胞計(jì)數(shù)無好轉(zhuǎn)跡象甚至感染加重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組在不同時(shí)間CRP和WBC計(jì)數(shù)比較 見表1。結(jié)果為兩組治療后CRP和WBC計(jì)數(shù)均呈降低趨勢（P＜0.05）；兩組比較，治療組降低程度較對(duì)照組更顯著（P＜0.05）。

表1 兩組不同時(shí)間CRP和WBC計(jì)數(shù)比較（±s）

表1 兩組不同時(shí)間CRP和WBC計(jì)數(shù)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組 別 時(shí)間 CRP（mg/L） WBC（×109/L）治療組 治療前 45.82±1.75 13.41±0.52（n＝32） SPA第3日 30.57±1.46*△10.48±0.37*△SPA第10日 13.93±1.02*△7.09±0.27*△對(duì)照組 治療前 46.73±1.43 13.46±0.43（n＝32） SPA第3日 38.71±1.61*12.57±0.32*SPA第10日 20.84±1.69*8.32±0.36*

2.2 兩組臨床癥狀改善情況比較 見表2。結(jié)果為治療組治療后CPIS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；WBC恢復(fù)正常時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、肺部濕啰音消失時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床癥狀改善情況及改善時(shí)間比較（±s）

表2 兩組臨床癥狀改善情況及改善時(shí)間比較（±s）

與對(duì)照組比較，△P＜0.05。下同。

組別 體溫恢復(fù)正常時(shí)間（d）肺部濕羅音消失時(shí)間（d）治療組 6.81±0.33△6.87±0.58△對(duì)照組 4.87±0.51 4.67±0.36 CPIS評(píng)分（分）WBC恢復(fù)正常時(shí)間（d）8.53±0.49△9.16±0.27△5.93±0.61 5.72±0.57 n 32 32

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

卒中相關(guān)性肺炎的概念在2003年由德國科隆Hilker等提出，卒中性肺炎是中風(fēng)后常見的并發(fā)癥之一，中醫(yī)學(xué)中并無與卒中相關(guān)性肺炎相匹配的病名，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及相關(guān)中醫(yī)學(xué)理論，可推知卒中相關(guān)性肺炎屬于陽虛、痰濁、瘀血范疇［8］。各醫(yī)家在治療上多以活血化瘀，清熱化痰為法，溫陽法也有提及，但相對(duì)較少。筆者認(rèn)為痰濁、瘀血為致病之標(biāo)，陽虛才是中風(fēng)病之根本［9］，正如鄭壽全在《醫(yī)法圓通·食氣篇》論述到“陽衰在何處，風(fēng)邪即中何處”，治療上主張以溫陽法治療中風(fēng)，認(rèn)為中風(fēng)“治之但扶其真元，內(nèi)外兩邪皆能絕滅，是不治邪而實(shí)以治邪，未治風(fēng)而實(shí)以祛風(fēng)”。此類患者卒中后肢體功能活動(dòng)障礙，長期臥床，“久臥傷氣”，運(yùn)化無力，聚濕生痰，肺失宣降，痰濕內(nèi)阻，凝血為瘀，痰瘀互結(jié)，互為因果［10］，因此，“痰濁”“瘀血”既作為中風(fēng)病最常見的病理產(chǎn)物，又是卒中后肺炎的致病因素［11］。唐容川《血證論》曰“須知痰水之壅，由于瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消”。治療上必須活血化瘀與健脾化痰共用，以消致病之標(biāo)［12］，而針對(duì)病根及臨床表現(xiàn)，當(dāng)以溫陽益氣法為主。遵《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之意。在自擬溫陽化痰通絡(luò)湯中，以黃芪健脾益氣，溫陽活血；干姜回陽通脈，溫肺化飲，共為君藥，血?dú)庀矞囟鴲汉?，辛散溫通，通絡(luò)宣痹。黃芪為歷代醫(yī)家最常用的中藥之一，素有“補(bǔ)藥之長”之稱［13］，近年來，經(jīng)過大量的藥理實(shí)驗(yàn)及廣泛研究，發(fā)現(xiàn)黃芪多糖作為生物大分子成分，發(fā)揮著不同的免疫調(diào)節(jié)活性，不僅可以抗腫瘤［14］，還通過抑制脂多糖引發(fā)的TNF-α和IL-8的產(chǎn)生，用于炎癥的治療［15］。同樣，干姜通過下調(diào)Ltc4s、Pla2g2d表達(dá)，影響花生四烯酸代謝也發(fā)揮一定的抗炎鎮(zhèn)痛作用［16］。另有多項(xiàng)研究表明，干姜的水提物和揮發(fā)油均對(duì)血小板聚集有明顯抑制作用，可預(yù)防血栓形成［17］。茯苓健脾淡滲利水，桂枝溫陽散寒，宣通經(jīng)脈，白術(shù)健脾燥濕，為臣藥，法半夏、陳皮、桔梗、杏仁燥濕化痰，宣肺利咽，止咳平喘；因脾主運(yùn)化水濕，若失其健運(yùn)，則水濕停聚而釀生痰濁，故方中燥濕化痰藥與健脾滲濕藥相伍，既能滲濕化痰又能健脾利水，以杜生痰之源，而收相輔相成之功，同用有事半功倍之效［18］；杏仁又可潤腸通便，以防腑氣不通，影響肺氣宣肅，白芥子辛溫入肺，豁痰利氣，寬胸通絡(luò)，善消“皮里膜外之痰”，當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹參活血化瘀，通絡(luò)祛瘀，改善血液的黏滯狀態(tài)?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)活血化瘀藥物均有改善微循環(huán)、抗血栓形成、抗炎、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)作用［19］。另有研究發(fā)現(xiàn)，川芎嗪可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞增殖，從而修復(fù)、替代損傷的神經(jīng)細(xì)胞，對(duì)腦功能自身恢復(fù)發(fā)揮重要作用［20］；臨床也發(fā)現(xiàn)腦出血患者早期應(yīng)用川芎素 （阿魏酸鈉片）治療，可促進(jìn)血腫的吸收，有效減輕腦水腫，改善患者的神經(jīng)功能［21］。甘草益氣滋陰，潤肺祛痰止咳，通陽，健脾和胃，諸藥相配，標(biāo)本兼顧，共奏溫陽益氣、化痰通絡(luò)作用。

因此溫陽化痰通絡(luò)湯用于治療卒中后肺炎，通過免疫調(diào)節(jié)機(jī)制，抑制炎癥細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，顯著改善臨床癥狀，并能減輕神經(jīng)細(xì)胞的缺血性損傷，改善腦循環(huán)，減少中風(fēng)后遺癥，改善遠(yuǎn)期預(yù)后效果。

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R563.1

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1004-745X（2017）05-0863-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.05.034

2016-06-20）