唐廣軍夏建龍△蔡 平卞恒杰

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京210023；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

獨(dú)活寄生湯聯(lián)合PCN治療椎間盤(pán)源性腰痛的臨床觀察*

唐廣軍1夏建龍1△蔡 平2卞恒杰1

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京210023；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

目的 觀察獨(dú)活寄生湯聯(lián)合經(jīng)皮穿刺低溫等離子髓核成形術(shù)治療椎間盤(pán)源性腰痛的臨床療效。方法

將56例椎間盤(pán)源性腰痛行經(jīng)皮穿刺低溫等離子髓核成形術(shù)后患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組28例。對(duì)照組予術(shù)后常規(guī)治療，治療組予術(shù)后常規(guī)治療聯(lián)合獨(dú)活寄生湯口服3周。結(jié)果 術(shù)前、術(shù)后1周兩組患者VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3周、12周及24周隨訪時(shí)，兩組的VAS評(píng)分均顯著低于治療前（P＜0.05）。組內(nèi)比較，術(shù)后3、12、24周各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，兩組患者VAS評(píng)分越來(lái)越低；兩組術(shù)后1周、3周、12周及24周兩組JOA評(píng)分較治療前改善（P＜0.05）。兩組比較，術(shù)后3周、12周及24周隨訪時(shí)，中藥組JOA評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，兩組患者JOA評(píng)分越來(lái)越高。治療組總有效率為92.86%，對(duì)照組為71.43%，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 在PCN治療椎間盤(pán)源性腰痛同時(shí)予以獨(dú)活寄生湯內(nèi)服，能有效改善術(shù)后疼痛及功能障礙，從而提高臨床有效率。

獨(dú)活寄生湯 椎間盤(pán)源性腰痛 經(jīng)皮穿刺低溫等離子髓核成形術(shù)

椎間盤(pán)源性腰痛多因腰椎間盤(pán)退變而終板損傷、內(nèi)層纖維環(huán)放射狀斷裂、椎間盤(pán)基質(zhì)降解、椎間盤(pán)基質(zhì)炎性反應(yīng)、化學(xué)性物質(zhì)刺激外層纖維環(huán)神經(jīng)末梢導(dǎo)致［1］。主要包括腰椎間盤(pán)內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂和退變性椎間盤(pán)病變。目前，對(duì)于臨床癥狀嚴(yán)重且影響日常生活，保守治療無(wú)效的患者，手術(shù)治療是主要方法。但術(shù)后遺留癥狀的恢復(fù)是手術(shù)治療的難點(diǎn)。江蘇省中醫(yī)院脊柱外科應(yīng)用中藥治療椎間盤(pán)源性腰痛術(shù)后遺留癥狀已有多年經(jīng)驗(yàn)，臨床療效滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）難以緩解持續(xù)腰痛6個(gè)月以上；2）經(jīng)系統(tǒng)性保守治療6個(gè)月以上無(wú)效；3）神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)陽(yáng)性異常；4）腰椎MRI提示T2加權(quán)像上椎間盤(pán)信號(hào)降低（稱(chēng)為“黑椎間盤(pán)”），椎間盤(pán)纖維環(huán)后側(cè)可見(jiàn)典型的高亮信號(hào)區(qū)（稱(chēng)為“HIZ區(qū)”）［3］；5）腰椎間盤(pán)造影疼痛誘發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）腰椎間盤(pán)突出明顯或脫出，壓迫硬脊膜囊者；2）腰椎管狹窄、腰椎滑脫、嚴(yán)重脊柱退變及脊柱腫瘤、骨折、骨髓炎者；3）纖維環(huán)破裂，椎間盤(pán)高度＜75%；4）合并嚴(yán)重心腦血管疾病及其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病，手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)者。

1.2 臨床資料 選取2014年1月至2016年3月本院收治椎間盤(pán)源性腰痛且接受經(jīng)皮穿刺低溫等離子髓核成形術(shù)（PCN）治療的患者56例，其中男性31例，女性25例；年齡52～79歲，平均68歲；病程6個(gè)月至20年，平均病程37個(gè)月。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對(duì)照組，各28例。兩組患者在性別、年齡、病程、術(shù)前疼痛視覺(jué)模擬 （VAS）評(píng)分及日本骨科學(xué)會(huì)脊柱（JOA）評(píng)分方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組一般資料具體見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

組別 n治療組 28對(duì)照組 28男/女（n）15/13 16/12年齡（歲） 病程（月）66.75±5.80 37.14±51.76 66.79±7.12 37.93±50.60術(shù)前VAS評(píng)分（分）術(shù)前JOA評(píng)分（分）7.43±1.26 13.50±1.92 7.54±1.20 13.93±1.59

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)方式 兩組患者的手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。具體手術(shù)操作：1）患者俯臥位，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾。2）在C臂機(jī)引導(dǎo)下患側(cè)正中旁8～10 cm以1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，穿刺套管針于皮膚表面約40°夾角向病變椎間盤(pán)穿刺。3）C臂引導(dǎo)性下穿刺進(jìn)入椎間盤(pán)，側(cè)位見(jiàn)位于椎間盤(pán)中線位置、椎間盤(pán)后方約1/4位置；正位見(jiàn)針尖位于椎弓根內(nèi)緣。置于腰椎專(zhuān)用等離子刀頭，在C臂機(jī)透視下確定最長(zhǎng)及最短行程。4）2檔在0、2、4、6、8、10點(diǎn)位進(jìn)行進(jìn)入行電切、退出時(shí)行電凝操作。5）術(shù)畢，退出穿刺針，手術(shù)部位常規(guī)消毒，貼上貼敷后送返病房。

1.3.2 術(shù)后常規(guī)處理 1）術(shù)前30 min常規(guī)抗生素預(yù)防感染。2）術(shù)后即可進(jìn)行床上抬腿鍛煉及適量下地活動(dòng)。3）出院后進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)鍛煉，包括繼續(xù)腰背肌鍛煉、睡硬板床及正確的姿態(tài)等，術(shù)后3月內(nèi)避免彎腰、搬重物等劇烈活動(dòng)。對(duì)照組術(shù)后予常規(guī)治療。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，術(shù)后第2天開(kāi)始予獨(dú)活寄生湯。組方：獨(dú)活15 g，寄生10 g，白芍10 g，杜仲10 g，細(xì)辛5 g，川牛膝10 g，秦艽10 g，桂枝10 g，防風(fēng)10 g，川芎10 g，黨參10 g，甘草5 g，當(dāng)歸10 g，生地黃10 g，茯苓10 g?？诜咳?劑，分早晚2次服，1周為1個(gè)療程，共3個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、3周、12周及24周的患者VAS疼痛評(píng)分、JOA脊柱功能評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，觀察兩組患者疼痛及脊柱功能的改善情況。VAS疼痛評(píng)分方法參照文獻(xiàn)［4］評(píng)定。日本骨科學(xué)會(huì)脊柱功能評(píng)分方法對(duì)患者脊柱功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后的脊柱功能改善情況［5］。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］進(jìn)行。治愈：患者腰痛或牽涉痛消失，治療后隨訪期間脊柱功能恢復(fù)，未見(jiàn)病證復(fù)發(fā)。顯效：患者腰痛或牽涉痛減輕，活動(dòng)后癥狀并未加重，偶爾存在不適感。有效：患者腰痛或牽涉痛時(shí)輕時(shí)重，脊柱功能稍有改善。無(wú)效：患者腰痛、牽涉痛、脊柱功能未見(jiàn)改變。有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)比較組內(nèi)和組間差異，n（%）表示計(jì)數(shù)資料，χ2檢驗(yàn)。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分比較 見(jiàn)表2。結(jié)果為術(shù)前、術(shù)后1周兩組患者VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3周、12周及24周隨訪時(shí)，兩組的VAS評(píng)分均顯著低于治療前（P＜0.05）。組內(nèi)比較，術(shù)后3、12、24周各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，兩組患者VAS評(píng)分越來(lái)越低。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別 n 術(shù)后3周 術(shù)后12周 術(shù)后24周治療組 28 2.50±1.00*△1.93±0.86*△2.00±1.66*△對(duì)照組 28 3.04±0.84*2.46±0.99*3.14±2.27*術(shù)前 術(shù)后1周7.43±1.26 4.32±0.98 7.54±1.20 4.36±0.91

2.2 兩組患者的術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)JOA評(píng)分比較 見(jiàn)表3。結(jié)果為兩組術(shù)后1周、3周、12周及24周兩組較治療前改善（P＜0.05）；兩組比較，術(shù)后3周、12周及24周隨訪時(shí)，治療組JOA評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，兩組患者JOA評(píng)分越來(lái)越高。

表3 兩組患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)JOA評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)JOA評(píng)分比較（分，±s）

組別 n 術(shù)后3周 術(shù)后12周 術(shù)后24周治療組 28 21.43±1.50*△22.72±1.90*△25.04±1.75*△對(duì)照組 28 19.82±1.87*21.18±2.02*23.36±1.50*術(shù)前 術(shù)后1周13.50±1.92 19.36±1.50*13.93±1.59 18.86±1.38*

2.3 兩組患者臨床療效比較 見(jiàn)表4。結(jié)果為治療組總有效率為92.86%，對(duì)照組為71.43%，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 結(jié) 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，椎間盤(pán)源性腰痛發(fā)病源于椎間盤(pán)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的改變，認(rèn)為主要與化學(xué)刺激、椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂、免疫機(jī)制、外源性神經(jīng)末梢侵入纖維環(huán)等因素有關(guān)［6-8］。因此，髓核突出的機(jī)械性卡壓或髓核、纖維環(huán)或軟骨板退變釋放的炎性介質(zhì)對(duì)纖維環(huán)內(nèi)外源性神經(jīng)末梢的刺激，可能是椎間盤(pán)誘發(fā)軀體疼痛及內(nèi)臟疼痛的重要機(jī)制［9］。

表4 兩組臨床療效比較（n）

PCN被用于銜接“硬膜外腔注射治療”與“開(kāi)放性手術(shù)治療”之間階梯治療的有效方法［10］，為廣大臨床脊柱醫(yī)生和患者接受。其工作機(jī)理是利用主機(jī)產(chǎn)生等離子射頻在較溫（40℃）下形成的等離子使髓核組織細(xì)胞間的大分子鏈 （肽鏈）裂解為元素分子和低分子氣體，使椎間盤(pán)體積變?。徊⒖衫眉訙丶夹g(shù)（約70℃），使髓核內(nèi)的纖維汽化、皺縮和固化，在纖維環(huán)尚未破裂之前完成髓核的重塑。防止纖維環(huán)的繼續(xù)破裂和髓核突出可能，減輕纖維環(huán)內(nèi)外源性神經(jīng)末梢的刺激，從而達(dá)到治療目的。該手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，適用于醫(yī)院開(kāi)展日間手術(shù)。但單純運(yùn)用PCN治療存在術(shù)后癥狀反彈、復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)。

中醫(yī)學(xué)將椎間盤(pán)源性腰痛歸于 “腰痛病”“痹證”“萎證”范疇。其病位在腰部，病因與先天腎氣不足、后天肝腎虧虛、勞逸損傷及風(fēng)寒濕邪侵襲相關(guān)。病機(jī)為腎虛不固、邪阻經(jīng)絡(luò)、氣滯血瘀致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不和，以致腰腿筋脈閉阻而產(chǎn)生疼痛。中醫(yī)認(rèn)為，腎虛是腰痛發(fā)病的根本，風(fēng)、寒、濕、瘀等邪是其標(biāo)，治宜補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)濕、止痹痛。清代醫(yī)家陳士鐸認(rèn)為腰痛多由腎虛和寒濕所致，并與腰臍之氣不利密切相關(guān)，治宜溫補(bǔ)與祛濕并舉［11］。

筆者在長(zhǎng)期臨床中對(duì)椎間盤(pán)源性腰痛進(jìn)行了全面深刻的研究，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者運(yùn)用獨(dú)活寄生湯治療椎間盤(pán)源性腰痛PCN術(shù)后患者56例進(jìn)行分析觀察，臨床療效滿(mǎn)意。獨(dú)活寄生湯為治療“腎氣虛冷，臥冷濕之地當(dāng)風(fēng)而得腰背冷痛，或?yàn)槠堇浔跃徣跆弁?，或腰痛攣腳重痹”而設(shè)，是“益肝腎、壯筋骨、補(bǔ)氣血、止痹痛”名方，可固本補(bǔ)虛，標(biāo)本兼顧，使肝腎氣血得補(bǔ)，風(fēng)濕痹痛得除，為治療腰痛病的有效方劑；原方由獨(dú)活、寄生、白芍、杜仲、細(xì)辛、川牛膝、秦艽、桂枝、防風(fēng)、川芎、黨參、甘草、當(dāng)歸、生地黃、茯苓等中藥組成，方中獨(dú)活性味辛溫，功善祛深伏骨節(jié)之風(fēng)濕寒邪，止腰膝痹痛之長(zhǎng)；桑寄生苦甘性平，功能益肝腎氣血而強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕而止痹痛，共為君藥；臣以細(xì)辛功善祛陰經(jīng)風(fēng)寒，搜剔筋骨風(fēng)濕而止痛；防風(fēng)祛風(fēng)邪而勝濕止痛；秦艽性苦微寒，長(zhǎng)于清寒熱邪伏，除骨蒸之功，素有“三痹必用秦艽”之稱(chēng)；桂枝溫通，善于助陽(yáng)行氣，有溫經(jīng)除痹之效；杜仲、牛膝主入腎經(jīng)，助桑寄生益肝腎，強(qiáng)筋骨；佐以當(dāng)歸、川芎、地黃為養(yǎng)血活血之品；白芍養(yǎng)血柔肝，斂陰緩急；黨參、茯苓、甘草健脾固本之功，補(bǔ)養(yǎng)后天以資先天之效。諸藥配伍，扶正祛邪，標(biāo)本兼治，從而達(dá)到補(bǔ)肝腎氣血而除風(fēng)濕痹痛之效。

臨床藥理研究表明，獨(dú)活的活性成分中的蛇床子素，具有抗炎、鎮(zhèn)痛及抗氧化作用［12］。桑寄生具有顯著的鎮(zhèn)痛和抗炎作用［13］。桂枝的主要成分桂皮醇，具有解熱、擴(kuò)張皮膚血管、促進(jìn)血液循環(huán)［14］。懷牛膝［15］的主要成分為多糖類(lèi)、阜苷類(lèi)，具有抗炎鎮(zhèn)痛作用。川芎具有改善血管內(nèi)皮功抗氧自由基、抗炎、鎮(zhèn)痛等功效［16］。細(xì)辛具有顯著的鎮(zhèn)痛、抗炎作用［17］。當(dāng)歸［18］中的主要成分為揮發(fā)油、有機(jī)酸、酚酞類(lèi)及其二聚體，具有治療血液系統(tǒng)疾病以及鎮(zhèn)痛抗炎、提高機(jī)體免疫功能的作用。方中諸藥合用，達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛、抗炎作用，改善局部微循環(huán)，加速炎癥介質(zhì)和制痛介質(zhì)清除，促進(jìn)功能恢復(fù)的作用［19］。

本組臨床實(shí)驗(yàn)研究顯示，PCN作為一種新的脊柱微創(chuàng)技術(shù)，能保留腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段功能，不影響脊柱生物力學(xué)功能，有效緩解患者的痛苦，顯著改善功能狀態(tài)。手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，是治療椎間盤(pán)源性腰痛的一種安全、有效的方法；但存在術(shù)后反彈、復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)。在PCN治療椎間盤(pán)源性腰痛同時(shí)予以獨(dú)活寄生湯內(nèi)服，能夠顯著改善其疼痛，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，臨床療效滿(mǎn)意，為術(shù)后康復(fù)治療提供一個(gè)新思路。本研究病例數(shù)量有限，隨訪時(shí)間短，在其作用機(jī)制方面還需進(jìn)一步研究。

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Clinical Observation of Duhuo Jisheng Decoction Combined with Percutaneous Coblation Nucleoplasty（PCN）on Patients with Discogenic Back Pain

TANG Guangjun，XIA Jianlong，CAI Ping，et al. Nanjing U-niversity of Chinese Medicine，Jiangsu，Nanjing 210023，China.

Objective：To observe the clinical curative effect of Duhuo Jisheng Decoction combined with percutaneous coblation nucleoplasty（PCN）in the treatment of discogenic back pain through clinical trials.Methods：56 cases with discogenic back pain treated by percutaneous puncture plasma nucleoplasty were divided into traditional Chinese medicine group and control group with 28 cases in each group.The control group

routine treatment after surgery，and the traditional Chinese medicine group received postoperative routine treatment combined with Duhuo Jisheng Decoction orally for 3 weeks.The visual analogue score（VAS）and Japanese Orthopaedic Association（JOA）score were used to evaluate the postoperative rehabilitation of patients through following up before surgery and 1，3，12 and 24 weeks after surgery.The results were statistically analyzed.Results：There was no statistical significance in the difference of VAS score and JOA score before surgery，as the same as one week after the surgery（P＞0.05）.The difference was statistically significant between the two groups on VAS score and JOA score followed up 3，12 and 24 weeks after surgery（P＜0.05）.The effective rate in the Chinese medicine group was 92.86%and 71.43%in the control group 24 weeks after surgery.Conclusion：Duhuo Jisheng Decoction combined with PCN can effectively improve the postoperative pain and dysfunction，so as to improve the clinical efficiency in the treatment of discogenic back pain.

Duhuo Jisheng Decoction；Discogenic back pain；PCN

R681.5+5

B

1004-745X（2017）05-0854-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.05.031

2016-10-08）

全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家周福貽教授傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目

△通信作者（電子郵箱：drjlxia@aliyun.com）