宋艷亭，周克水

(1.滕州市婦幼保健院，山東 棗莊，277500；2.桓臺縣婦幼保健院)

·技術(shù)交流·

保留功能的卵巢良性腫瘤腹腔鏡手術(shù)縫合技巧

宋艷亭1，周克水2

(1.滕州市婦幼保健院，山東 棗莊，277500；2.桓臺縣婦幼保健院)

卵巢腫瘤；良性；腹腔鏡檢查；卵巢功能；縫合技術(shù)

卵巢腫瘤是婦科常見病之一，其中良性腫瘤占75%，隨著科技的進(jìn)步，微創(chuàng)觀念的深入，腹腔鏡手術(shù)已成為卵巢良性腫瘤首選的手術(shù)模式[1]。理論上腹腔鏡下卵巢腫瘤剝除術(shù)僅剝離腫瘤及表面包膜，并進(jìn)行止血、縫合，不會對卵巢儲存功能造成太大影響[2]。但在卵巢手術(shù)患者中，尤其腹腔鏡下單純電凝止血對卵巢儲備功能存在一定影響[3]。李大志等[4]的研究表明，卵巢腫瘤剝除術(shù)后卵巢功能與術(shù)者操作技術(shù)、技巧及手術(shù)方式有關(guān)。卵巢腫瘤的組織學(xué)類型極為復(fù)雜，本文主要是以常見的卵巢良性腫瘤(卵巢單純性囊腫、卵巢成熟型畸胎瘤、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、卵巢冠囊腫)為例，對腹腔鏡下如何進(jìn)行卵巢功能保護(hù)的手術(shù)技巧，尤其縫合技巧進(jìn)行探討。

1 卵巢良性腫瘤的剝除技巧

卵巢囊腫剝除過程中應(yīng)盡可能保持囊腫完整性，盡量避免囊腫破裂引起的腹腔污染，先從容易處著手，正確尋找囊腫壁與正常卵巢組織間的間隙，動作輕柔，避免破壞卵巢血管及帶走過多的正常卵巢組織，尤其卵巢門處應(yīng)特別謹(jǐn)慎。有粘連的患者，最好使用超聲刀分離，因其對組織的熱輻射小，可較好地保護(hù)卵巢功能[5]。對于囊腫大、囊腫表面卵巢皮質(zhì)極薄者，可酌情采用梭形切口，切除部分卵巢皮質(zhì)，盡量多保留正常卵巢組織。

1.1 卵巢單純性囊腫 小的囊腫，以單極電鉤于卵巢表面無血管區(qū)切開腫瘤包膜，再完整剝除；較大者，先抽吸囊內(nèi)液，吸凈后剪除部分囊壁并完整剝除囊腫。

1.2 卵巢成熟型畸胎瘤 用單極電鉤于卵巢表面無血管區(qū)切開腫瘤包膜，沿囊壁分離囊腫并完整剝除。以能完整剝離囊腫、盡量不外溢為原則，如有外溢盡量局限于盆腔不污染腹腔，再用溫生理鹽水反復(fù)沖洗。較大腫瘤及囊性感明顯者，先穿刺囊腫抽吸囊液并反復(fù)沖洗后，鉗夾囊壁破口處進(jìn)一步剝除囊腫。

1.3 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫 先于囊腫表面無血管區(qū)穿刺抽吸囊內(nèi)液，待囊內(nèi)液吸凈并反復(fù)沖洗后，再分離囊腫與周圍組織的粘連，游離囊腫，再打開囊腔完整剝除囊壁，剝除囊腫后修剪多余部分卵巢皮質(zhì)。

1.4 卵巢冠囊腫 小的囊腫，以單極電鉤沿輸卵管縱行打開輸卵管系膜無血管區(qū)后完整剝除；較大者，先抽吸囊內(nèi)液并徹底沖洗后再完整剝除囊腫。

圖1 用3-0可吸收線直針垂直閉合式縫合囊腔

圖2 縫合殘留的卵巢

2 縫合止血以恢復(fù)卵巢解剖結(jié)構(gòu)

用3-0可吸收線直針垂直閉合式縫合囊腔(圖1)、成形卵巢，縫線貫穿卵巢皮質(zhì)排列成行，殘留卵巢較大時(shí)可縫合2行、3行，甚至更多(圖2)，此縫合方法可避免卵巢皮質(zhì)內(nèi)翻影響排卵問題；切口邊緣連續(xù)縫合或鎖邊縫合，確?？p合后的卵巢表面光滑，以減少術(shù)后粘連的發(fā)生，縫合卵巢門時(shí)應(yīng)注意保護(hù)血管，避免結(jié)扎血管，影響卵巢血運(yùn)從而導(dǎo)致其功能受損。

3 直針垂直閉合式縫合的優(yōu)點(diǎn)

腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)中電凝止血操作簡單、效果顯著，但縫合止血能最大程度地保留殘余卵泡、皮質(zhì)血供，對卵巢功能的損傷、卵巢激素水平的影響較小[5]，這對于有生育要求的患者尤為重要?？p合止血是常規(guī)的止血方式，通過使用可吸收縫線縫合殘余卵巢組織，以達(dá)到創(chuàng)面止血的目的[6]。但腹腔鏡下縫合止血難度較大，對術(shù)者縫合技術(shù)要求較高，目前腹腔鏡下卵巢囊腫剝除后的止血多采用單極或雙極電凝止血。因此，尋找操作簡單、易于掌握、效果可靠的縫合方法至關(guān)重要。腹腔鏡下直針垂直閉合式縫合既具有縫合止血的優(yōu)點(diǎn)，又大大降低了鏡下的縫合難度，對初學(xué)者而言更容易掌握、操作。直針很容易放好位置并被持針器抓持，降低了鏡下縫合難度，利于腹腔鏡縫合技術(shù)在基層醫(yī)院及年輕醫(yī)師中普及。我們?yōu)?6例18～40歲的卵巢良性腫瘤患者采用腹腔鏡下直針垂直閉合式縫合方法，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查，卵巢激素水平均在正常范圍內(nèi)，且彩超跟蹤檢查，提示均有卵泡發(fā)育。直針垂直閉合式縫合法操作相對簡單，但對卵巢功能的影響是否較普通縫合方法更小尚待進(jìn)一步的大樣本數(shù)據(jù)分析。

卵巢是女性內(nèi)分泌系統(tǒng)中最重要的內(nèi)分泌器官，保留卵巢正常生理功能對術(shù)后患者生活質(zhì)量的提高至關(guān)重要。卵巢腫瘤術(shù)后引起的功能下降問題日益引起大家的重視，簡萍等[7]報(bào)道了在39例腹腔鏡下巧克力囊腫剔除術(shù)中使用雙極電凝止血，發(fā)現(xiàn)8例術(shù)后出現(xiàn)卵巢儲備功能下降。在治療疾病的同時(shí)，我們應(yīng)關(guān)注患者的全面健康，關(guān)心治療措施本身帶來的不良影響，但如何更好的保護(hù)卵巢功能、為患者提供最優(yōu)的治療方案，需要臨床醫(yī)生不斷探索。

[1] 朗景和,冷金花.婦科腹腔鏡的現(xiàn)狀及展望[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2002,18(2):67-70.

[2] 黎明鸞,金松,歐曼穎.腹腔鏡下卵巢腫瘤剝除術(shù)中電凝、縫合止血患者術(shù)后卵巢功能比較[J].山東醫(yī)藥,2010,50(6):245-248.

[3] 顏友良,孫廣范,胡文娟,等.卵巢手術(shù)對卵巢儲備功能影響的臨床研究[J].中國婦幼保健,2013,28(21):3465-3467.

[4] 李大志,李蜜.腹腔鏡下卵巢良性腫瘤剝除術(shù)后卵巢功能的變化觀察[J].中外醫(yī)療,2014,34(19):65-68.

[5] 楊萍,羅璇.腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)中不同止血方式對卵巢女性激素水平的影響[J/CD].實(shí)用婦科內(nèi)分泌雜志(電子版),2016,3(3):75-76.

[6] 王霞,李翠英,王銳.腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)中應(yīng)用不同止血方式對卵巢功能的影響[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2015,24(1):87-89.

[7] 簡萍,李斌,張軍,等.腹腔鏡卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)電凝止血對卵巢儲備功能的影響[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2009,25(11):664-666.

1009-6612(2017)05-0397-02

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.05.397

R737.31

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2016-11-20)