吳世鵬，李松巖，張紅亮，胡子龍，張玄德，滕 達，王玉峰，杜曉輝

(1.玉林市第一人民醫(yī)院，廣西 玉林，537000；2.中國人民解放軍總醫(yī)院)

腹腔鏡輔助胃癌D2根治術后并發(fā)癥及其危險因素分析

吳世鵬1,2，李松巖2，張紅亮2，胡子龍2，張玄德2，滕 達2，王玉峰2，杜曉輝2

(1.玉林市第一人民醫(yī)院，廣西 玉林，537000；2.中國人民解放軍總醫(yī)院)

目的：探討腹腔鏡輔助胃癌D2根治術后并發(fā)癥的相關影響因素，進一步預防術后并發(fā)癥的發(fā)生。方法：回顧分析2013年1月至2016年1月為441例患者行腹腔鏡輔助胃癌D2根治術的臨床資料，觀察總結術后并發(fā)癥發(fā)生情況，并對其可能的危險因素進行評估分析。結果：本組441例患者中術后46例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為10.4%，其中吻合口瘺14例，吻合口出血5例，吻合口狹窄3例，十二指腸殘端瘺2例，胰瘺1例，腹腔出血3例，下肢深靜脈血栓1例，淋巴瘺2例，腸梗阻3例，腹腔感染3例，切口感染5例，胃癱2例，肺部感染2例。單因素分析結果顯示，高齡、肥胖、手術方式、術前合并疾病情況、手術時間、術中失血量是腹腔鏡輔助胃癌D2根治術后并發(fā)癥發(fā)生的相關因素(P<0.05)。多因素分析結果顯示，影響腹腔鏡胃癌D2根治術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素為高齡、肥胖、術前合并疾病、手術時間(P<0.05)。與無并發(fā)癥的患者相比，發(fā)生并發(fā)癥的患者術后住院時間較長，且住院花費增加(P<0.05)。結論：高齡、肥胖、術前合并疾病情況、手術時間是腹腔鏡輔助胃癌根治術后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，腹腔鏡輔助胃癌根治術后并發(fā)癥中吻合口瘺較常見。

胃腫瘤；胃癌D2根治術；腹腔鏡檢查；手術后并發(fā)癥；危險因素

胃癌是危害人類健康的常見惡性腫瘤之一，在我國胃癌的發(fā)病率約占各類惡性腫瘤的16.5%，其病死率居惡性腫瘤的第三位[1]。近年，我國胃癌的發(fā)病率也在不斷增高。臨床對于胃癌的主要治療手段仍是以外科手術為主的綜合性治療。自1999年Uyama等[2]報道了進展期胃癌的腹腔鏡輔助D2根治術以來，腹腔鏡輔助胃癌根治術的技術已日臻成熟，但亦不能避免術后各種并發(fā)癥的發(fā)生。胃癌術后并發(fā)癥的發(fā)生直接延長了住院時間，增加了住院費用，甚至導致再次手術[3-4]。因此，越來越多的普通外科醫(yī)師在追求根治性手術的同時也將關注的重點聚焦在手術并發(fā)癥的防治上。但是，目前關于腹腔鏡輔助胃癌D2根治術后并發(fā)癥相關因素的研究較少，本文回顧分析2013年1月至2016年1月中國人民解放軍總醫(yī)院普通外科為441例患者行腹腔鏡輔助胃癌D2根治術的臨床資料，以探討腹腔鏡輔助胃癌D2根治術后并發(fā)癥的發(fā)生情況及其危險因素，進一步預防術后并發(fā)癥的發(fā)生，改善手術療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月至2016年1月中國人民解放軍總醫(yī)院普通外科診斷為原發(fā)性胃癌并由同一組醫(yī)師施行腹腔鏡輔助胃癌D2根治術的441例患者。病例依照2010年國際抗癌聯盟(Union for International Cancer Control，UICC)胃癌的TNM分期進行臨床分期。術前合并癥包括高血壓、心臟病、糖尿病、肺部疾病、貧血、低蛋白血癥等可能影響麻醉或術后恢復的疾病。根據2007年《中國肥胖病外科治療指南》成人體重分級建議，本研究以體質量指數(BMI)≥25.0 kg/m2為標準確定肥胖[5]。病例納入標準：(1)術前胃鏡明確病理學類型及腫瘤位置，術后胃癌病理診斷明確；(2)術前胸片、腹部超聲及上腹部CT等檢查，明確無肝臟及遠處轉移；(3)行胃癌R0切除并規(guī)范行D2清掃淋巴結。病例剔除標準：(1)病理學診斷資料及相關臨床指標數據不全；(2)有遠處轉移；(3)晚期胃癌行姑息性胃切除術；(4)非胃癌R0切除。最終441例患者納入本研究，其中男316例，女125例；21～87歲。根據研究需要，重點觀察患者年齡、性別、肥胖、術前有無高血壓糖尿病等合并癥、手術方式、吻合方式、手術時間、術中出血量、腫瘤大小、腫瘤分期、住院時間、住院費用。

1.2 手術方法 均行腹腔鏡輔助D2胃癌根治術，并由同一組經驗豐富的外科醫(yī)師完成?；颊呷∑脚P分腿位，頭高腳低傾斜15°。采用氣管插管全身麻醉。建立CO2氣腹，壓力維持在12～15 mmHg，主刀立于患者左側，一助于右側，持鏡手立于患者兩腿中間，分別在臍孔與左、右腋前線平肋緣及鎖骨中線平臍處做5個切口(5孔法)。根據腫瘤位置分別行腹腔鏡輔助近端胃切除術、腹腔鏡輔助遠端胃切除術、腹腔鏡輔助全胃切除術，根據規(guī)范行D2淋巴結清掃術。吻合方式包括BillrothⅠ式、BillrothⅡ式、胃空腸或胃食管Roux-en-Y 吻合術、三角吻合術、胃空腸Uncut Roux-en-Y 吻合術。

1.3 術后觀察指標 術后注意觀察腹腔出血、腸梗阻、吻合口梗阻、吻合口出血、肺部感染、吻合口瘺、十二指腸殘端瘺、胰瘺、切口及腹腔感染、胃癱等并發(fā)癥。

1.4 隨訪 術后第1年與第2年每3個月復查1次，第3年后每半年復查1次。復查內容包括腫瘤標志物[癌胚抗原(carcino-embryonic antigen，CEA)、CA19-9]、胸部X線平片、全腹彩超、腹腔淋巴結彩超、全腹部CT平掃+增強等。術后每年復查1次胃鏡。如患者未定期隨訪，則采用發(fā)短信或電話方式進行隨訪。記錄的生存時間是指手術時間至末次隨訪時間、死亡時間或隨訪截止的時間(如失訪、死于其他疾病等)。

2 結 果

2.1 術后并發(fā)癥發(fā)生情況 本組441例患者術后46例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為10.4%，其中吻合口瘺14例，2例吻合口瘺合并腹腔感染，全身情況較嚴重行再次手術后好轉，余12例予以禁食、抗炎、營養(yǎng)支持、加強腹腔雙套管沖洗引流等保守治療后好轉；吻合口出血5例，經止血等保守治療后好轉；吻合口狹窄3例，1例吻合口狹窄患者經再次手術痊愈，余2例均為吻合口瘺后繼發(fā)吻合口狹窄，行胃鏡下球囊擴張后癥狀好轉；十二指腸殘端瘺2例，予以禁食、抗炎、營養(yǎng)支持、加強腹腔雙套管沖洗引流等保守治療后好轉；胰瘺1例，保守治療后好轉；腹腔出血3例，2例予以輸血擴容等保守治療后好轉，1例經再次手術后好轉；下肢深靜脈血栓1例，保守治療后好轉；淋巴瘺2例，保守治療后好轉；腸梗阻3例，予以針灸、中藥灌腸等保守治療后好轉；腹腔感染3例，1例加強腹腔雙套管沖洗引流后好轉，1例行B超引導下穿刺引流后好轉，1例保守治療后好轉；切口感染5例，患者均合并糖尿病，予以控制血糖平穩(wěn)、加強換藥后痊愈；胃癱2例，保守治療后好轉；肺部感染2例，保守治療后好轉。

2.2 影響術后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素分析 單因素分析結果表明，患者年齡、肥胖、術前合并疾病、手術方式、手術時間、術中出血量均與腹腔鏡輔助胃癌D2根治術后并發(fā)癥的發(fā)生有關(P<0.05)，見表1。多因素分析結果顯示，患者高齡、肥胖、術前合并疾病、手術時間是術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

2.3 術后恢復情況 并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組術后首次進食時間、肛門排氣時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但并發(fā)癥組術后住院時間、住院費用均顯著高于無并發(fā)癥組(P<0.05)，見表3。

2.4 隨訪情況 術后400例患者獲得隨訪，隨訪6～36個月，中位數24個月。隨訪期間，35例患者死亡，39例出現復發(fā)或轉移，余者均無瘤生存。

表1 腹腔鏡輔助胃癌D2根治術后并發(fā)癥發(fā)生影響因素的單因素分析

臨床病理學資料無并發(fā)癥例數(n=395)并發(fā)癥例數(n=46)χ2/t/Z值P值性別0．0350．852 男28234 女11312年齡5．9590．015 <7030928 ≥708618BMI10．0070．002 <2525418 ≥2514128術前合并疾病142．7000．000 無38522 有1024手術方式13．0520．001 近端胃切除術305 遠端胃切除術23014 全胃切除術13527吻合方式4．1480．386 BillrothⅠ式16214 BillrothⅡ式527 Roux?en?Y吻合17623 三角吻合31 UncutRoux?en?Y吻合21手術時間(min)196±58222±602．8190．005術中出血量(ml)219±147277±1852．4480．015聯合臟器切除0．0340．854 無38044 有152腫瘤直徑(cm)4．6±3．54．7±2．80．1300．897腫瘤T分期0．8720．832 T1a期646 T1b期656 T2期15419 T3期11215腫瘤N分期2．0060．571 N0期698 N1期1018 N2期17622 N3期498腫瘤UICC分期2．3870．793 Ⅰa728 Ⅰb393 Ⅱa574 Ⅱb9913 Ⅲa11115 Ⅲb173

表2 腹腔鏡輔助胃癌D2根治術后并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析(Logistic回歸分析)

自變量回歸系數標準誤Wald值自由度P值OR值95%可信區(qū)間高齡1．5240．44211．88510．0014．5921．930?10．924肥胖0．9380．4165．09510．0242．5561．132?5．772術前合并疾病3．8120．50157．96010．00045．25316．959?120．748手術方式0．7730．4263．29610．0692．1670．940?4．994手術時間1．1570．4406．90110．0093．1801．341?7．537手術出血量?0．4580．4551．01010．3150．6330．259?1．545

組別例數(n)首次進食時間(d)肛門排氣時間(d)住院時間(d)住院費用(千元)發(fā)生并發(fā)癥組462．9±1．32．8±1．046．0±28．7129．93±51．59無并發(fā)癥組3952．8±1．22．5±1．118．6±5．589．73±54．81t值1．0230．98716．6144．735P值0．2590．3100．0000．000

3 討 論

3.1 腹腔鏡輔助胃癌D2根治術后并發(fā)癥發(fā)生情況 腹腔鏡輔助胃癌D2根治術的術后并發(fā)癥主要包括：吻合口瘺、吻合口出血、吻合口狹窄、十二指腸殘端瘺、胰瘺、腹腔出血、下肢深靜脈血栓、淋巴瘺、腸梗阻、腹腔感染、切口感染、胃癱、肺部感染等[6-8]，本研究術后并發(fā)癥與文獻相同。來自韓國學者Oh等[4]的一項大樣本回顧性分析顯示，胃癌術后并發(fā)癥主要為腸梗阻、腹腔出血、十二指腸殘端瘺、吻合口瘺等。目前文獻報道，腹腔鏡胃癌術后并發(fā)癥發(fā)生率不盡相同，多數中心報道腹腔鏡胃癌根治術后并發(fā)癥發(fā)生率為11.6%～18.7%[9-11]。術后吻合口相關并發(fā)癥是腹腔鏡輔助胃癌根治術后的常見并發(fā)癥。Huang等[12]收集了2 170例腹腔鏡輔助胃癌手術患者的臨床資料，發(fā)現腹腔鏡胃癌手術后吻合口并發(fā)癥發(fā)生率為1.6%，其中吻合口出血為0.51%，吻合口瘺為0.97%，吻合口狹窄為0.14%。文獻報道胃癌術后吻合口瘺的發(fā)生率為0.5%～5.9%[13-15]。本研究術后并發(fā)癥發(fā)生率為10.4%(46/441)，其中吻合口瘺發(fā)生率為3.17%(14/441),吻合口出血為1.13%(5/441)，吻合口狹窄0.68%(3/441)。

3.2 術后并發(fā)癥發(fā)生的影響因素分析 影響腹腔鏡輔助胃癌根治術后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素各家報道不一。Yasuda等[16]報道，手術時間、術中出血、CEA水平及腫瘤是否侵犯胰腺是影響胃癌術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。Kim等[17]則認為術前有合并癥、術者手術經驗不足、BillrothⅡ式吻合及男性患者術后容易發(fā)生并發(fā)癥且具有統(tǒng)計學意義。

本研究結果顯示，影響術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素有高齡、肥胖、術前合并疾病、手術時間。老年患者基礎疾病較多，包括心腦血管疾病、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病、高血壓病等，機體功能下降，除合并上述疾病外，常伴有貧血、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良等，這些均嚴重影響了老年患者的免疫力及組織愈合能力，而術前即存在合并癥的患者，手術耐受能力較低下。肥胖患者，術中視野顯露困難，解剖不清，會使手術難度加大，手術時間延長，手術創(chuàng)傷增加。在上述因素的共同作用下導致術后并發(fā)癥增多。手術時間延長除患者本身因素外，還與術者經驗有關。日本內視鏡學會第7、8、9次全國調查發(fā)現，隨著手術例數的逐年遞增(2 671例、3 792例、6 615例)，術中并發(fā)癥發(fā)生率(3.5%、1.9%、1.7%)及術后并發(fā)癥發(fā)生率(14.3%、9.0%、8.2%)逐年下降[18]。研究表明[19]，術后并發(fā)癥的發(fā)生會顯著影響患者圍手術期恢復。本研究中，我們對并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組患者術后恢復情況進行對比，結果顯示并發(fā)癥組術后住院時間顯著大于無并發(fā)癥組，同時住院花費明顯增加。發(fā)生并發(fā)癥的患者術后恢復較無并發(fā)癥者慢，所需住院時間延長。

3.3 術后并發(fā)癥的預防 腹腔鏡輔助胃癌D2根治術已成為治療早期及進展期胃癌的標準術式。如何在確保胃癌手術根治性的前提下，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生一直是國內外學者關注的熱點問題。胡祥等[20]認為，術前精心準備，術中清晰的鏡下解剖概念，嫻熟的鏡下手術技巧，對新器械、新材料的熟練掌握是預防術后并發(fā)癥的基礎。筆者團隊積累了豐富的腹腔鏡操作經驗，學習曲線已達到平臺期。團隊嚴謹的學術態(tài)度，始終以追求手術安全為第一準則，已形成成熟的腹腔鏡輔助手術團隊，這是手術成功的重要條件，對于腫瘤的根治、縮短手術時間及減少術后并發(fā)癥具有非常重要的作用。針對本研究結果顯示影響術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素有高齡、肥胖、術前合并疾病、手術時間，筆者總結預防措施為：(1)積極做好術前準備。充分了解患者心肺等臟器功能及營養(yǎng)狀態(tài)，評估手術耐受性及風險。進行術前胃癌臨床分期，制定治療方案、擬定合理的手術切除范圍，積極治療合并癥；高血壓及糖尿病患者，有效控制血壓及血糖，嚴控術前手術指征，以提高患者的手術耐受程度，使各種主要臟器功能處于最佳狀態(tài)；術前糾正貧血、電解質紊亂、低蛋白血癥，加強營養(yǎng)支持，提高患者術中營養(yǎng)狀況。(2)規(guī)范術中操作。熟練胃系膜的膜解剖，保護組織，減少副損傷，縮短手術時間。正確使用電刀、超聲刀及吻合器等手術器械，避免損傷重要的血管及組織，減少術中出血量。提高吻合技術，減少吻合口瘺的發(fā)生。(3)重視術后觀察與治療。術中注意引流管的放置，術后注意引流管的觀察，及時發(fā)現并處理并發(fā)癥。

綜上所述，高齡、肥胖、手術方式、術前合并疾病情況是腹腔鏡輔助胃癌根治術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素，腹腔鏡輔助胃癌根治術后并發(fā)癥以吻合口瘺常見。本研究通過對胃癌患者臨床資料進行統(tǒng)計分析，確定腹腔鏡輔助胃癌根治術后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，從而進行準確的術前評估，對患者進行必要干預，以達到降低術后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率及術后并發(fā)癥嚴重程度的目的。

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(英文編輯：黃 鑫)

Analysis of postoperative complications and related risk factors after laparoscopic assisted radical D2 gastrectomy for gastric cancer

WUShi-peng1,2,LISong-yan2,ZHANGHong-liang2,etal.

1.DepartmentofGeneralSurgery,theFirstPeople’sHospitalofYulin,Yulin537000,China;2.ChinesePLAGeneralHospital

Objective:To investigate the related factors of postoperative complications after laparoscopic assisted radical D2 gastrectomy in order to prevent postoperative complications.Methods:From Jan.2013 to Jan.2016,441 patients with gastric cancer underwent laparoscopic assisted radical D2 gastrectomy.A retrospective analysis was made in postoperative complications and potential risk factors.Results:Forty-six patients (10.4%) of 441 patients had complications including anastomosis fistula (14 cases),anastomosis bleeding (5 cases),anastomosis stenosis (3 cases),duodenal stump fistula (2 cases),pancreatic fistula (1 case),abdominal bleeding (3 cases),lower limb deep vein thrombosis (1 case),lymphatic fistula (2 cases),intestinal obstruction (3 cases),abdominal infection (3 cases),incision infection (5 cases),gastroparesis (2 cases),pulmonary infection (2 cases).Single factor analysis results showed that advanced age,obesity,surgery approach,preoperative concomitant diseases,duration of surgery,intraoperative blood loss were related factors (P<0.05).Multivariate analysis showed that advanced age,obesity,preoperative concomitant diseases,duration of surgery were the independent risk factors of postoperative complications.Compared with patients without complications,patients with complications had longer hospital stay and higher hospitalization cost (P<0.05).Conclusions:Advanced age,obesity,preoperative concomitant diseases and duration of surgery are the risk factors of postoperative complications.Anastomotic fistula is the frequent complication after laparoscopic-assisted radical gastrectomy for gastric cancer.

Stomach neoplasms;Radical D2 gastrectomy;Laparoscopy;Postoperative complications;Risk factors

1009-6612(2017)05-0334-06

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.05.334

吳世鵬(1985—)男，廣西壯族自治區(qū)玉林市第一人民醫(yī)院普通外科主治醫(yī)師，中國人民解放軍總醫(yī)院研究生在讀，主要從事胃腸腫瘤診治方面的學習。

R735.2

A

2016-12-23)

* 通訊作者：杜曉輝，E-mail：duxiaohui301@sina.com