于 濤，吳 威，王玉文

(1.撫順市第二醫(yī)院，遼寧 撫順，113001；2.沈陽市第六人民醫(yī)院)

·論 著·

腹腔鏡聯(lián)合經皮超聲射頻消融治療肝細胞肝癌的療效探討

于 濤1，吳 威2，王玉文2

(1.撫順市第二醫(yī)院，遼寧 撫順，113001；2.沈陽市第六人民醫(yī)院)

目的：探討腹腔鏡聯(lián)合經皮超聲射頻消融術治療肝癌的臨床應用價值。方法：2011年5月至2015年10月為56例肝癌患者行腹腔鏡下聯(lián)合經皮超聲射頻消融術，記錄術后肝功能、甲胎蛋白、生命體征及1個月后影像學檢查結果。結果：56例患者、108個病灶均完成射頻消融治療，術后無針道出血、肝功能衰竭及鄰近臟器損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，102個病灶消融滿意，6個病灶周圍有殘存，2個病灶在超聲造影指引下予以再次消融，4個病灶在CT引導下再次消融，再次消融效果滿意。結論：腹腔鏡聯(lián)合經皮超聲射頻消融治療特殊部位的肝癌具有消融完全，避免針道出血、周圍臟器損傷等特點，具有良好的臨床應用價值。

肝腫瘤；射頻消融術；腹腔鏡檢查；超聲檢查

肝癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，在中國肝癌發(fā)病率高，死亡率高，治療手段多樣，手術治療認為仍是治療肝癌的首選治療方法[1]。但我國肝癌患者80%以上有肝炎感染的背景，多合并有肝硬化，肝癌發(fā)現(xiàn)較晚，肝功能較差，僅20%～37%能獲得手術根治性切除[2]，近年射頻消融治療肝癌取得令人滿意的效果，已在國內外廣泛推廣，但絕大多數(shù)射頻消融是在超聲引導下經皮消融的方式，對特殊部位肝癌(如癌灶毗鄰膈肌、膽囊、結腸等)的治療仍有一定限制[3-4]，2011年5月至2015年10月我們聯(lián)合開展腹腔鏡下聯(lián)合經皮超聲射頻消融治療肝癌患者56例，現(xiàn)將初步治療結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組符合手術適應證的原發(fā)性肝癌患者56例，其中男42例，女14例，42～65歲，平均(47.9±7.7)歲，合并乙肝肝硬化48例，丙肝肝硬化8例，共消融病灶108個，其中位于肝右葉Ⅴ段31例、Ⅵ段21例、Ⅶ段7例、Ⅷ段15例，肝左葉Ⅱ段12例、Ⅲ段15例、Ⅳ段7例；61例腫瘤直徑2.0～3.0 cm，35例為3.1～4.0 cm，12例為4.1～5.0 cm；最多肝內病灶3個，1例同時行膽囊切除術。

1.2 手術適應證及禁忌證 手術適應證：(1)經影像學和(或)術后病理等確診為原發(fā)性肝癌，且肝內腫物≤3 cm。(2)最少有1枚癌腫位于肝臟特殊部位；①毗鄰膈??；②毗鄰肝內外較大管道，如膽囊、肝內大的膽管支、血管支；③毗鄰胃、橫結腸等腹腔內臟器；④癌腫凸出肝臟表面。(3)肝功能Child-Pugh分級為A或B級[5]。手術禁忌證：(1)全身情況較差，難以耐受麻醉；(2)心、肺、肝、腎功能嚴重障礙；(3)凝血機制嚴重障礙；(4)晚期肝癌，出現(xiàn)大量腹水、黃疸等并發(fā)癥。

1.3 手術方法 術前均調整肝功Child-Pugh A～B級，術后予以保肝對癥治療。術前經CT、磁共振及超聲影像聯(lián)合定位，超聲顯示不佳的待術中定位，患者全麻，取臍下緣戳孔作為腹腔鏡觀察孔，左鎖骨中線肋弓下2 cm作為吸引器及操作鉗戳孔。氣腹?jié)M意后，先行探查腹腔內有無轉移及肝臟表面情況，如無異常，予以低氣腹壓5～6 mmHg，患者取頭低30度位，經操作孔打入葡萄糖液2 000～3 000 ml，制造人工腹水，人工腹水制造成功后，經皮用超聲觀察肝內腫瘤位置，并在超聲引導下取肝癌病理后將射頻消融電極置入腫瘤內進行規(guī)范消融，消融范圍涵蓋整個腫瘤及腫瘤周圍1 cm范圍的肝組織，消融結束以燒灼針道模式退出電極，防止出血及腫瘤針道轉移。再次建立氣腹(氣腹壓力維持在10～12 mmHg)，腹腔鏡直視下觀察裸露在肝表面的病灶是否消融完全，病灶周圍臟器及組織有無損傷，針道有無出血，如表面腫瘤消融不徹底，在腹腔鏡直視下補充消融，如無異常手術結束。

1.4 觀察指標 術后肝功變化、甲胎蛋白、生命體征及1個月后影像學檢查。

2 結 果

56例患者、108個病灶均在腹腔鏡聯(lián)合經皮超聲引導下完成射頻消融治療，術后無針道出血、肝功能衰竭及鄰近臟器損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術后發(fā)熱38例，體溫37.0～38.5℃，持續(xù)發(fā)熱時間3～7 d，經對癥治療體溫恢復正常，均有不同程度的轉氨酶升高，轉氨酶升高幅度與消融腫瘤體積、數(shù)量有關，黃疸亦有輕度變化，均經對癥保肝治療后逐漸恢復正常。本組56例患者，4例術中于肝表面發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶，予以同時消融，術后1個月復查增強CT及增強磁共振，102個病灶消融滿意，6個病灶周圍有殘存，2個病灶在超聲造影引導下予以再次消融，4個病灶在CT引導下再次消融，再次消融效果滿意。術前甲胎蛋白升高的患者，術后一周均明顯下降，無殘留病灶的1～2個月內恢復正常。

3 討 論

射頻消融在過去20年發(fā)展迅猛，已成為繼手術切除、介入治療后的第三大肝癌治療手段，而且由于療效確切，尤其小肝癌的治療，射頻消融療效與手術切除相近，因此被認為是小肝癌的根治性治療手段之一。目前在國內外已得到廣泛應用，2009年美國NCCN肝癌治療指南就已將其列為與外科手術等同的腫瘤根治方法。射頻消融以卓越的治療效果、微小的局部創(chuàng)傷越來越受到醫(yī)患雙方的青睞，某種程度上代表了腫瘤治療的方向與未來。與其他治療方法一樣，肝癌射頻消融也存在一定的局限性與風險。如穿刺的準確性、穿刺入路副損傷、腫瘤形態(tài)不規(guī)則導致射頻消融范圍不符合、腫瘤解剖位置不佳、組織血流影響及治療后出血、膽漏、感染、種植轉移、鄰近器官組織熱輻射損傷等并發(fā)癥[6]。

射頻消融可經超聲或CT引導經皮穿刺、腹腔鏡、開腹等多種途徑進行。最常見的引導方式為超聲、CT，其中腹腔鏡引導肝癌射頻消融適于腫瘤位于肝包膜下或鄰近膽囊、胃腸等，或者超聲與CT顯示不清、難以經皮穿刺者；但術中需應用腹腔鏡超聲掃描，以確定腫瘤數(shù)量、部位，在腹腔鏡直視下或腹腔鏡超聲引導下將電極針插入腫瘤內，按預定方案布針治療。因腹腔鏡超聲購置費用昂貴，自2011年開始，我科開始將腹腔鏡與常規(guī)腹壁超聲技術結合，開展了腹腔鏡聯(lián)合腹壁超聲引導肝癌射頻消融術，取得了滿意的臨床效果。

3.1 術野清晰 腹腔鏡手術可將手術野放大六倍，使視野更清晰，必要時可游離肝周韌帶及組織，暴露肝臟、腫瘤，直視下可多方向、多角度將電極針置入腫瘤內，消融更徹底，消融后經腹腔鏡觀察肝臟表面消融針道的出血情況，基本可避免針道出血，如出血可用電極針消融針道止血或用電凝鉤電凝止血。

3.2 探查廣泛，處理及時 腹腔鏡可廣泛充分探查腹腔情況，發(fā)現(xiàn)有無其他腹腔內臟器表面、大網膜及腹膜表面等肝外轉移灶，肝臟表面有無其他微小病灶，如有可同時處理，對肝癌患者的術后分期及進一步治療具有指導作用。

3.3 增加消融安全性，降低并發(fā)癥發(fā)生率 (1)消化道穿孔是消融治療較常見且嚴重的并發(fā)癥，腹腔鏡引導下消融過程中可對病灶周圍器官及組織加以保護隔離，防止副損傷，如對病灶周圍注水，加以隔離，防止損傷胃腸、膽囊、膈肌及腹壁；也可采用牽拉、提拉、抬舉等方式，避免周圍器官組織的損傷；對于貼近膽囊的肝癌，也可在膽囊切除后消融，以降低消化道的熱損傷。對于已產生副損傷的患者，可及時發(fā)現(xiàn)并處理。(2)降低出血風險，肝癌患者多伴有肝硬化，肝臟的反復炎癥及硬化萎縮導致大網膜貼附于肝表面，尤其經大網膜穿刺消融病灶，增加了出血的風險，在腹腔鏡下可避免針孔出血及大網膜穿刺出血。(3)減少針道轉移，文獻報道針道轉移發(fā)生率為0.2%～12.5%[7]，采取減慢拔針速度，邊退針邊消融，可滅活殘留在消融針上的腫瘤細胞[8]。

3.4 提高消融效率，增加消融范圍 肝癌病灶以肝動脈供血為主，富血供是其特點之一，射頻消融常因病灶血供豐富等原因導致消融時間長、范圍達不到治療標準、殘留及復發(fā)，而腹腔鏡引導的消融治療術中可應用止血鉗等器械間斷、多次阻斷入肝臟血流，以提高消融效率，增加消融范圍。

3.5 腹腔鏡聯(lián)合經皮超聲使消融更徹底 經皮射頻消融的優(yōu)點是實時顯像，準確度良好，輕便靈活，但對于突出肝臟表面、鄰近腹腔內臟器的腫瘤，可被肺氣、腸氣遮擋，影響穿刺定位，消融不完全，臟器熱損傷并發(fā)癥發(fā)生率升高[9]。目前認為腹腔鏡下消融術治療肝癌的優(yōu)點有：(1)術中可更好地顯露腫瘤位置，有效減少膈肌損傷、胃腸道損傷等并發(fā)癥；(2)在腹腔鏡監(jiān)視下，消融治療針穿刺定位準確，監(jiān)測治療范圍及效果可靠，而且不會過多消融周圍非腫瘤組織，最大程度地保存了受損的肝功能，降低了肝功能衰竭率。(3)對于膽囊旁的腫瘤，術中可同時行腹腔鏡膽囊切除術[10]。但腹腔鏡只能看見肝臟表面的腫瘤病灶，而位于肝內的腫瘤就無能為力了。將兩者有機結合即可揚長避短，充分發(fā)揮優(yōu)勢，安全徹底地消融腫瘤組織。具體操作方法分兩種：第一種，先行經皮超聲檢查肝內腫瘤，如顯示清楚可經皮消融(圖1)，不安全腫瘤部分暫不消融，帶消融電極狀態(tài)下建立氣腹，腹腔鏡探查，探查后觀察消融病灶，有粘連器官組織予以分離，直視下繼續(xù)消融病灶，如周圍器官需要隔離保護可注入5%葡萄糖注射液，隔離保護周圍臟器組織，在超聲監(jiān)視下繼續(xù)消融(圖2)，腫瘤表面部分在腹腔鏡監(jiān)視下消融(圖3)，直至腫瘤徹底消融。第二種，如因肺氣、腸氣等原因顯示不清時，可先建立氣腹，患者取頭低位，于肝臟周圍注入5%葡萄糖注射液，充分建立腹壁超聲媒介，用腹壁超聲進行探查，此時肝臟可完全在超聲下顯示，經皮置入消融電極予以完全消融腫瘤，消融后吸出腹腔內液體，觀察針道有無出血。兩種方式結合肝臟射頻消融幾乎無盲區(qū)，消融也更徹底、更安全，尤其在無腹腔鏡超聲探頭的基層醫(yī)院更容易推廣。

圖1 注入5%葡萄糖液后腫瘤超聲 圖2 超聲引導下腫瘤射頻消融圖 圖3 腹腔鏡下對腫瘤表面進一步消融 顯示圖(紅箭頭為肝癌病灶) (紅箭頭為射頻消融電極) (黑箭頭所指為腫瘤)

隨著肝癌局部治療的蓬勃發(fā)展，人們對肝癌局部治療的認識及接受程度不斷增加，尤其局部治療具有安全、微創(chuàng)、有效的特點，患者局部治療的需求日益增加，為使更多的患者能接受此治療手段，需要解決影像引導的局限問題，多種影像聯(lián)合引導消融治療即符合這一需求，會使更多患者受益。

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(英文編輯：程玉剛)

The effect of laparoscopy combined with ultrasound-guided percutaneous radiofrequency ablation on hepatocellular carcinoma

YUTao1,WUWei2,WANGYu-wen2.

1.DepartmentofGeneralSurgery,theSecondHospitalofFushun,Fushun113001,China;2.TheSixthHospitalofShenyang

Objective:To evaluate the clinical effect of combined application of laparoscopic surgery and ultrasound-guided percutaneous radiofrequency ablation for liver cancer.Methods:Combined application of laparoscopic surgery and ultrasound-guided percutaneous radiofrequency ablation were used to 56 patients of liver cancer.The postoperative data of vital sign,liver function,AFP and liver radiology after a month were collected.Results:Fifty-six patients with 108 lesions successfully underwent the combined laparoscopic surgery and ultrasound-guided percutaneous radiofrequency ablation,and no severe complications occurred,such as needle-path hemorrhage,liver failure or adjacent organs injury.102 lesions (94.4%) were completely ablated,while 6 lesions were not.2 patients with incomplete-ablation lesions were re-ablated in contrast-enhanced ultrasonography guidance and the other 4 patients were re-ablated in CT guidance.The effect of re-ablation was satisfying.Conclusions:With the advantages of complete ablation,and avoiding the bleeding caused by the needle and the injury of peripheral organs,combined application of laparoscopic surgery and ultrasound-guided percutaneous radiofrequency ablation shows its clinical feasibility as an effective treatment for liver cancer.

Liver neoplasms;Radiofrequency ablation;Laparoscopy;Ultrasonography

1009-6612(2017)05-0330-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.05.330

于 濤(1974—)男，遼寧省撫順市第二醫(yī)院普通外科副主任醫(yī)師，主要從事急腹癥、胃腸道疾病、肝膽疾病外科治療方面的研究。

R735.7

A

2016-07-17)

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