李甲森，馮星淋

·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

我國中老年患者分級診療現(xiàn)狀及影響因素研究

李甲森，馮星淋*

目的 了解我國中老年患者的分級診療現(xiàn)狀及影響因素，為推進(jìn)分級診療改革提供政策性建議。方法 于2016年5月，對中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)2011年基線數(shù)據(jù)和2013年追蹤數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，共納入自問卷填寫時(shí)近1個(gè)月內(nèi)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診經(jīng)歷的中老年(≥45歲)患者6 981例。其中2011年3 233例(46.3%)、2013年3 748例(53.7%)，居住地為農(nóng)村4 294例(61.5%)、城鎮(zhèn)2 687例(38.5%)。根據(jù)Andersen模型篩選出中老年患者選擇就診機(jī)構(gòu)的影響因素，包括性別、年齡、文化水平、婚姻狀況、地區(qū)、經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、慢性病患病情況及健康狀況。采用混合Logistic回歸模型，分別分析農(nóng)村、城鎮(zhèn)中老年患者選擇至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的影響因素。結(jié)果 2011年與2013年農(nóng)村、城鎮(zhèn)中老年患者至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的選擇率分別為70.9%(3 046/4 294)、51.3%(1 379/2 687)，其中2011年分別為73.5%(1 481/2 015)、53.5%(652/1 218)，2013年分別為68.7%(1 565/2 279)、49.5%(727/1 469)，2013年較2011年下降的降幅分別為6.5%、7.5%。混合Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，年份、年齡、文化水平、經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、健康狀況是農(nóng)村中老年患者選擇至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就診率影響因素(P<0.05)；文化水平、經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、慢性病患病情況、健康狀況是城鎮(zhèn)中老年患者選擇至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就診率影響因素(P<0.05)。2013年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保農(nóng)村中老年患者〔OR(95%CI)=0.804(0.685，0.944)〕、患慢性病農(nóng)村中老年患者〔OR(95%CI)=0.773(0.658，0.907)〕、無社會醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)中老年患者〔OR(95%CI)=0.446(0.217，0.915)〕選擇至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就診率較2011年降低。結(jié)論 新醫(yī)改以來中老年患者選擇至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就診率有所下降，這一現(xiàn)象在慢性病患者中尤為明顯，社會醫(yī)療保險(xiǎn)尚未起到引導(dǎo)患者到基層就醫(yī)的作用。為實(shí)現(xiàn)分級診療，須著力解決衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療保障體系的“碎片化問題”，建立不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間協(xié)作與聯(lián)動機(jī)制，加快醫(yī)療保障體系整合，實(shí)現(xiàn)患者就醫(yī)合理分流。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；分級診療；影響因素分析；中老年

李甲森，馮星淋.我國中老年患者分級診療現(xiàn)狀及影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(19)：2316-2323.[www.chinagp.net]

LI J S,FENG X L.Status and influencing factors of hierarchical medical system among middle-aged and elderly patients in China[J].Chinese General Practice，2017，20(19)：2316-2323.

分級診療是指按照疾病的輕重緩急以及治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作，合理利用醫(yī)療資源，逐步實(shí)現(xiàn)全民基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治的醫(yī)療新格局和就醫(yī)新秩序[1]，核心制度包括以基層首診為核心的“守門人”制度和雙向轉(zhuǎn)診制度[2]。分級診療是國際上先進(jìn)、成熟的就醫(yī)模式[3]，其能夠提供連續(xù)的服務(wù)，改善就診便捷性，改善服務(wù)質(zhì)量和效率，提高衛(wèi)生服務(wù)體系的整體服務(wù)效率[4]，是應(yīng)對人口老齡化和慢性病流行挑戰(zhàn)的有力手段，被視為解決群眾“看病難、看病貴”問題的治本之策[5]。

我國的醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足、質(zhì)量不高、結(jié)構(gòu)與布局不合理、服務(wù)體系碎片化、部分公立醫(yī)院單體規(guī)模不合理擴(kuò)張等問題突出[6]。近50%人口居住的城市地區(qū)擁有著約80%的衛(wèi)生資源，農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生資源嚴(yán)重不足；而約80%的城市衛(wèi)生資源又集中于大中型醫(yī)院，基層醫(yī)療服務(wù)資源薄弱，醫(yī)療服務(wù)體系資源呈“倒金字塔”格局，是造成“看病難、看病貴”問題的重要原因之一[7]。加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，完善分級診療模式是新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)。2009年國務(wù)院出臺《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)，提出要健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加快農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，著力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)水平和質(zhì)量，逐步建立分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度。并且提出要通過醫(yī)療保障制度實(shí)行差別共付、推行公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目等為強(qiáng)基層、分級診療保駕護(hù)航。然而上述改革措施實(shí)施后，是否起到了引導(dǎo)更多患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的作用，目前的文獻(xiàn)報(bào)道仍較少。因此，本研究根據(jù)2011年和2013年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China health and retirement longitudinal study,CHARLS)數(shù)據(jù)，分析我國中老年患者的分級診療現(xiàn)狀及影響因素，了解分級診療改革的現(xiàn)狀和成效，從而為進(jìn)一步深入推進(jìn)分級診療提供政策性建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源 于2016年5月，對CHARLS 2011年和2013年的全國家戶調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。CHARLS 2011年全國基線調(diào)查采用多階段分層概率比例規(guī)模抽樣方法，抽取了28個(gè)省(直轄市)150個(gè)縣(區(qū))450個(gè)村(社區(qū))，最終完成了對10 257戶家庭共17 708例45歲及以上中老年人在人口學(xué)、經(jīng)濟(jì)、健康、醫(yī)療及養(yǎng)老等方面的調(diào)查，全國樣本每兩年追蹤1次，最新調(diào)查數(shù)據(jù)已更新至2013年[8]。本研究將CHARLS 2011年基線數(shù)據(jù)和2013年追蹤數(shù)據(jù)合并為混合橫截面數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。連接各模塊數(shù)據(jù)庫，根據(jù)問卷ED008條目“過去1個(gè)月，您最近一次去了哪種醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診？”，保留自回答時(shí)近1個(gè)月內(nèi)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診經(jīng)歷的中老年患者，最終獲得有效樣本6 981例。

1.2 研究方法 根據(jù)納入中老年患者回答的最近一次就診情況，將就診機(jī)構(gòu)分為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院兩類。其中，將村衛(wèi)生室/私人診所、衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定義為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，將綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)院定義為醫(yī)院。

采用廣為應(yīng)用的Andersen模型篩選居民就醫(yī)行為的影響因素[9]。該模型認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)利用由個(gè)體特征、衛(wèi)生服務(wù)需要、衛(wèi)生服務(wù)可及性及社會背景所決定，因此本研究選取個(gè)體特征和社會背景變量(包括性別、年齡、文化水平、婚姻狀況、地區(qū))、衛(wèi)生服務(wù)可及性變量(包括家庭年人均支出、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋情況)、衛(wèi)生服務(wù)需要變量(包括慢性病患病情況、健康狀況)為解釋變量。其中，(1)根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局劃分標(biāo)準(zhǔn)，將調(diào)查的28個(gè)省份劃歸西部、中部、東部地區(qū)[10]。(2)采用家庭年人均消費(fèi)性支出衡量家庭的經(jīng)濟(jì)水平，該指標(biāo)可以衡量長期收入，尤其適用于無現(xiàn)時(shí)收入的退休人群[11]。以所有納入中老年患者的家庭年人均消費(fèi)性支出的三分位數(shù)為界值，將經(jīng)濟(jì)水平劃分為低、中、高3級，2011年的界值分別為≤3 440元、3 441～7 220元、>7 220元，2013年的界值分別為≤4 850元、4 851～10 065元、>10 065元。(3)醫(yī)療保險(xiǎn)情況，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)合并，將城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療合并，將其他醫(yī)療保險(xiǎn)與無醫(yī)療保險(xiǎn)合并，分別稱為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、職工醫(yī)療保險(xiǎn)、無社會醫(yī)療保險(xiǎn)。(4)以自報(bào)經(jīng)醫(yī)生診斷患有高血壓、血脂異常、糖尿病、癌癥、慢性肺疾病、肝疾病、心臟病、卒中、腎疾病、消化系統(tǒng)疾病、情感及精神問題、記憶相關(guān)疾病、關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕、哮喘14種慢性病中的任意1種為患慢性病。(5)采用“自評健康狀況”作為“健康狀況”的代理變量，盡管存在一定局限性，但其在既往研究中應(yīng)用廣泛[12]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用STATA 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；影響因素分析采用混合Logistic回歸模型分析，并采用“社區(qū)”為聚類變量的聚類穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤?？紤]到我國城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，分別對農(nóng)村、城鎮(zhèn)中老年患者的就醫(yī)行為進(jìn)行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中老年患者的基本情況 共納入中老年患者6 981例，其中2011年3 233例(46.3%)，2013年3 748例(53.7%)。2011年與2013年中老年患者的性別、年齡、婚姻狀況、居住地、經(jīng)濟(jì)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；文化水平、地區(qū)、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、慢性病患病情況、健康狀況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 2011年與2013年城鄉(xiāng)中老年患者的就診機(jī)構(gòu)選擇情況 2011年與2013年農(nóng)村、城鎮(zhèn)中老年患者至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的選擇率分別為70.9%、51.3%。其中，2011年分別為73.5%、53.5%，2013年分別為68.7%、49.5%，2013年較2011年下降的降幅分別為6.5%、7.5%(見表2)。

2.3 農(nóng)村中老年患者選擇至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的影響因素分析

2.3.1 單因素分析 不同年份、年齡、文化水平、婚姻狀況、地區(qū)、經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療保險(xiǎn)類型農(nóng)村中老年患者至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的選擇率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同性別、慢性病患病情況、健康狀況農(nóng)村中老年患者至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的選擇率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表1 2011年與2013年中老年患者的基本情況比較〔n(%)〕

Table 1 Characteristics of middle-aged and elderly patients in 2011 and 2013

基本情況2011年(n=3233)2013年(n=3748)χ2值P值性別0.0690.792 男1373(42.5)1580(42.2) 女1860(57.5)2168(57.8)年齡(歲)4.1260.127 45～601640(50.7)1823(48.6) 61～751271(39.3)1563(41.7) >75322(10.0)362(9.7)文化水平12.4260.002 文盲1627(50.3)1734(46.3) 小學(xué)688(21.3)830(22.1) 初中及以上918(28.4)1184(31.6)婚姻狀況0.7580.384 無配偶同居640(19.8)711(19.0) 有配偶同居2593(80.2)3037(81.0)地區(qū)12.1970.002 西部1086(33.6)1409(37.6) 中部1079(33.4)1165(31.1) 東部1068(33.0)1174(31.3)居住地1.6940.193 農(nóng)村2015(62.3)2279(60.8) 城鎮(zhèn)1218(37.7)1469(39.2)經(jīng)濟(jì)水平1.7210.423 低999(30.9)1153(30.8) 中1107(34.2)1237(33.0) 高1127(34.9)1358(36.2)醫(yī)療保險(xiǎn)類型35.849<0.001 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)2663(82.4)3070(81.9) 職工醫(yī)療保險(xiǎn)383(11.8)555(14.8) 無社會醫(yī)療保險(xiǎn)187(5.8)123(3.3)慢性病患病情況25.827<0.001 無559(17.3)485(12.9) 有2674(82.7)3263(87.1)健康狀況96.593<0.001 差1443(44.6)1243(33.2) 一般1378(42.6)1916(51.1) 好412(12.7)589(15.7)

表2 2011年與2013年城鄉(xiāng)中老年患者的就診機(jī)構(gòu)選擇情況〔n(%)〕

表3 農(nóng)村中老年患者選擇至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診影響因素的單因素分析〔n(%)〕

Table 3 Univariate analysis on the influencing factors of choice of primary care providers for outpatient care among rural middle-aged and elderly patients in 2011 and 2013

自變量例數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診選擇率χ2值P值年份12.0930.001 2011年20151481(73.5) 2013年22791565(68.7)性別2.2530.133 男18371281(69.7) 女24571765(71.8)年齡(歲)36.028<0.001 45～6021091409(66.8) 61～7517991337(74.3) >75386300(77.7)文化水平34.062<0.001 文盲24521806(73.7) 小學(xué)936666(71.2) 初中及以上906574(63.4)婚姻狀況12.677<0.001 無配偶同居880667(75.8) 有配偶同居34142379(69.7)地區(qū)25.758<0.001 西部16551188(71.8) 中部14291064(74.5) 東部1210794(65.6)經(jīng)濟(jì)水平63.522<0.001 低16031221(76.2) 中15241097(72.0) 高1167728(62.4)醫(yī)療保險(xiǎn)類型20.772<0.001 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)40312876(71.4) 職工醫(yī)療保險(xiǎn)9950(50.5) 無社會醫(yī)療保險(xiǎn)164120(73.2)慢性病患病情況1.0530.305 無636462(72.6) 有36582584(70.6)健康狀況4.4340.109 差18681305(69.9) 一般18841367(72.6) 好542374(69.0)

2.3.2 多因素分析 以是否選擇至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診為因變量(賦值：否=0，是=1)，以年份、性別、年齡、文化水平、婚姻狀況、地區(qū)、經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、慢性病患病情況、健康狀況為自變量，進(jìn)行混合Logistic回歸模型分析。結(jié)果顯示，年份、年齡、文化水平、經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、健康狀況是農(nóng)村中老年患者選擇至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的影響因素(P<0.05，見表4)。

表4 農(nóng)村中老年患者選擇至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診影響因素的混合Logistic回歸模型分析

Table 4 Pooled Logistic regression model analysis on the influencing factors of choice of primary care providers for outpatient care among rural middle-aged and elderly patients in 2011 and 2013

自變量bSEWaldχ2值OR(95%CI)P值年份 2013年-0.2350.0789.0290.790(0.678,0.921)0.001性別 男-0.0590.0750.6180.942(0.813,1.093)0.432年齡(歲) 61～750.2920.08511.7931.339(1.134,1.582)0.001 >750.4130.1596.7161.512(1.106,2.066)0.010文化水平 小學(xué)-0.0410.0990.1740.960(0.790,1.165)0.677 初中及以上-0.2570.1075.7390.774(0.627,0.954)0.017婚姻狀況 有配偶同居-0.1790.1042.9430.836(0.682,1.026)0.086地區(qū) 中部0.1450.1530.9021.156(0.857,1.561)0.342 東部-0.2570.1473.0510.773(0.580,1.032)0.081經(jīng)濟(jì)水平 中-0.1860.0844.8340.831(0.704,0.980)0.028 高-0.5400.10427.2180.583(0.476,0.714)<0.001醫(yī)療保險(xiǎn)類型 職工醫(yī)療保險(xiǎn)-0.7100.2299.6510.492(0.314,0.769)0.002 無社會醫(yī)療保險(xiǎn)-0.0090.2110.0020.992(0.656,1.499)0.968慢性病患病情況 有-0.1270.1121.2780.881(0.706,1.098)0.258健康狀況 一般0.2080.0826.5001.231(1.049,1.444)0.011 好0.0600.1100.2961.062(0.855,1.318)0.586常量1.3880.19351.5444.006(2.743,5.852)<0.001

注：年份以2011年為參照，性別以女為參照，年齡以45～60歲為參照，文化水平以文盲為參照，婚姻狀況以無配偶同居為參照，地區(qū)以西部為參照，經(jīng)濟(jì)水平以低為參照，醫(yī)療保險(xiǎn)類型以城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)為參照，慢性病以無為參照，健康狀況以差為參照

2.4 城鎮(zhèn)中老年患者選擇至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的影響因素分析

2.4.1 單因素分析 不同年份、文化水平、經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、慢性病患病情況城鎮(zhèn)中老年患者至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的選擇率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同性別、年齡、婚姻狀況、地區(qū)、健康狀況城鎮(zhèn)中老年患者至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的選擇率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表5)。

表5 城鎮(zhèn)中老年患者選擇至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診影響因素的單因素分析〔n(%)〕

Table 5 Univariate analysis on the influencing factors of choice of primary care providers for outpatient care among urban middle-aged and elderly patients in 2011 and 2013

自變量例數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診選擇率χ2值P值年份4.3520.037 2011年1218652(53.5) 2013年1469727(49.5)性別0.9960.318 男1116560(50.2) 女1571819(52.1)年齡(歲)1.8740.392 45～601354708(52.3) 61～751035528(51.0) >75298143(48.0)文化水平144.936<0.001 文盲909589(64.8) 小學(xué)582325(55.8) 初中及以上1196465(38.9)婚姻狀況2.1010.147 無配偶同居471256(54.4) 有配偶同居22161123(50.7)地區(qū)0.4760.788 西部840439(52.3) 中部815417(51.2) 東部1032523(50.7)經(jīng)濟(jì)水平141.494<0.001 低549380(69.2) 中820465(56.7) 高1318534(40.5)醫(yī)療保險(xiǎn)類型239.641<0.001 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)17021054(61.9) 職工醫(yī)療保險(xiǎn)839246(29.3) 無社會醫(yī)療保險(xiǎn)14679(54.1)慢性病患病情況7.5860.006 無408235(57.6) 有22791144(50.2)健康狀況3.5680.168 差818403(49.3) 一般1410748(53.1) 好459228(49.7)

2.4.2 多因素分析 以是否選擇至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診為因變量(賦值：否=0，是=1)，以年份、性別、年齡、文化水平、婚姻狀況、地區(qū)、經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、慢性病患病情況、健康狀況為自變量，進(jìn)行混合Logistic回歸模型分析。結(jié)果顯示，文化水平、經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、慢性病患病情況、健康狀況是城鎮(zhèn)中老年患者選擇至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的影響因素(P<0.05，見表6)。

表6 城鎮(zhèn)中老年患者選擇至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診影響因素的混合Logistic回歸模型分析

Table 6 Pooled Logistic regression model analysis on the influencing factors of choice of primary care providers for outpatient care among urban middle-aged and elderly patients in 2011 and 2013

自變量bSEWaldχ2值OR(95%CI)P值年份 2013年-0.151 0.0853.1660.860(0.729,1.015)0.075性別 男0.1040.0821.5871.109(0.944,1.303)0.208年齡(歲) 61～75-0.0420.1140.1360.959(0.767,1.199)0.713 >75-0.2920.1782.6830.747(0.527,1.059)0.101文化水平 小學(xué)-0.3050.1176.7900.737(0.586,0.927)0.009 初中及以上-0.6720.11633.6000.510(0.407,0.641)<0.001婚姻狀況 有配偶同居-0.0050.1140.0020.995(0.796,1.243)0.962地區(qū) 中部0.0170.1890.0081.017(0.703,1.471)0.930 東部0.0540.1750.0961.056(0.749,1.489)0.756經(jīng)濟(jì)水平 中-0.3760.11410.9030.687(0.549,0.858)0.001 高-0.7390.12335.8990.478(0.375,0.608)<0.001醫(yī)療保險(xiǎn)類型 職工醫(yī)療保險(xiǎn)-0.9510.14344.4870.386(0.292,0.511)<0.001 無社會醫(yī)療保險(xiǎn)-0.1990.1941.0510.820(0.561,1.198)0.305慢性病患病情況 有-0.2670.1274.4320.765(0.597,0.982)0.035健康狀況 一般0.3350.08615.2161.398(1.181,1.654)<0.001 好0.2020.1402.0811.224(0.930,1.612)0.149常量1.2840.23031.0253.610(2.298,5.670)<0.001

注：年份以2011年為參照，性別以女為參照，年齡以45～60歲為參照，文化水平以文盲為參照，婚姻狀況以無配偶同居為參照，地區(qū)以西部為參照，經(jīng)濟(jì)水平以低為參照，醫(yī)療保險(xiǎn)類型以城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)為參照，慢性病患病情況以無為參照，健康狀況以差為參照

2.5 年份與醫(yī)療保險(xiǎn)類型、慢性病患病情況的交互作用分析 2013年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保農(nóng)村中老年患者〔OR(95%CI)=0.804(0.685，0.944)〕、患慢性病農(nóng)村中老年患者〔OR(95%CI)=0.773(0.658，0.907)〕、無社會醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)中老年患者〔OR(95%CI)=0.446(0.217，0.915)〕選擇至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就診率較2011年降低(見表7)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，2011年與2013年70.9%的農(nóng)村中老年患者選擇至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，而城鎮(zhèn)中老年患者至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的選擇率與醫(yī)院相當(dāng)，可見實(shí)現(xiàn)有效分級診療的瓶頸似乎主要在于城鎮(zhèn)地區(qū)。但遺憾的是，經(jīng)混合Logistic回歸模型分析，即便控制了個(gè)體和區(qū)域等混雜因素后，農(nóng)村、城鎮(zhèn)中老年患者2013年的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診選擇率均較2011年下降14%～21%〔農(nóng)村：OR(95%CI)=0.790(0.678，0.921)；城鎮(zhèn)：OR(95%CI)=0.860(0.729，1.015)〕。這說明近兩年來越來越少的中老年患者選擇至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，顯然，這一趨勢與分級診療的制度設(shè)想背道而馳。

按照分級診療的制度設(shè)計(jì)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以其方便、價(jià)格低廉、便于隨訪等優(yōu)點(diǎn)理應(yīng)成為慢性病管理的主體。自2009年起國家啟動了新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，政府通過一系列政策明確了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病健康管理提供主體的角色。但本研究發(fā)現(xiàn)，與非慢性病患者相比，慢性病患者至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的選擇率更低〔農(nóng)村：OR(95%CI)=0.881(0.706，1.098)；城鎮(zhèn)：OR(95%CI)=0.765(0.597，0.982)〕；同時(shí)與2011年相比，2013年慢性病患者至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的選擇率降低〔農(nóng)村：OR(95%CI)=0.773(0.658，0.907)；城鎮(zhèn)：OR(95%CI)=0.848(0.709，1.014)〕。其原因是多方面的，從供給面看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力有待進(jìn)一步加強(qiáng)[13]，缺乏做好基本公共衛(wèi)生服務(wù)的主動性[14]。從需求面看，群眾比較缺乏在基層就診的意愿[15]，如本研究就發(fā)現(xiàn)文化程度較高、家庭條件較好的患者更傾向于在非基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。更為重要的是目前衛(wèi)生服務(wù)體系“碎片化”現(xiàn)象比較嚴(yán)重，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間缺少有效的分工協(xié)作、患者轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)不明確、轉(zhuǎn)診渠道也不暢通，嚴(yán)重影響了分級診療的成效[16]。隨著人口老齡化與疾病譜的變化，慢性病已經(jīng)成為我國居民健康的頭號威脅[17]。因此，慢性病優(yōu)化管理的臨床需求已經(jīng)成為推進(jìn)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展業(yè)務(wù)協(xié)作，完善分級診療體系，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)的重要推手[18-19]，以慢性病為著力點(diǎn)堅(jiān)定不移地推進(jìn)分級診療制度建設(shè)是非常必要的。

我國三大社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系的割裂，造成了整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)缺乏整體性、統(tǒng)籌性及協(xié)調(diào)性。醫(yī)療保險(xiǎn)部門缺乏衛(wèi)生專業(yè)的管制能力，也缺乏與衛(wèi)生行政部門的有效溝通和協(xié)作，目前主要靠差別費(fèi)率的政策來引導(dǎo)居民到基層就診[20]，這均使得醫(yī)療保險(xiǎn)政策對分級診療的引導(dǎo)作用不足。本研究發(fā)現(xiàn)，無論城鄉(xiāng)，與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群相比，職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的中老年患者至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的選擇率明顯降低〔農(nóng)村：OR(95%CI)=0.492(0.314，0.769)；城鎮(zhèn)：OR(95%CI)=0.386(0.292，0.511)〕。即便城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群，與2011年相比，2013年的基層就診率也有所降低〔農(nóng)村：OR(95%CI)=0.804(0.685，0.944)；城鎮(zhèn)：OR(95%CI)=0.874(0.706，1.083)〕。因此要進(jìn)一步加強(qiáng)全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系，一方面要加快不同醫(yī)療保險(xiǎn)管理和籌資體系的整合，實(shí)現(xiàn)共同管理，提高效率；另一方面要向英國和德國等國家學(xué)習(xí)，依托國家立法或嚴(yán)格的醫(yī)療保障制度推行社區(qū)首診制和逐級轉(zhuǎn)診制[2]，并且拉大不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的實(shí)際自付比例，積極發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)政策的引導(dǎo)作用。

表7 年份與醫(yī)療保險(xiǎn)類型、慢性病患病情況的交互作用分析〔n(%)〕

注：aP<0.05

分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)水平是影響城鄉(xiāng)中老年患者就診選擇的重要因素，這與國內(nèi)其他研究保持一致[21-23]。經(jīng)濟(jì)水平較高的患者至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的選擇率較低〔農(nóng)村：中等經(jīng)濟(jì)水平，OR(95%CI)=0.831(0.704，0.980)；高經(jīng)濟(jì)水平，OR(95%CI)=0.583(0.476，0.714)；城鎮(zhèn)：中等經(jīng)濟(jì)水平，OR(95%CI)=0.687(0.549，0.858)；高經(jīng)濟(jì)水平：OR(95%CI)=0.478(0.375，0.608)〕，這表明在我國經(jīng)濟(jì)可及性仍然是制約居民就診選擇的重要因素。因此在推進(jìn)分級診療、優(yōu)化就醫(yī)秩序的進(jìn)程中，可適度擴(kuò)大不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距，如在醫(yī)療價(jià)格體系設(shè)置上采取自由就診與轉(zhuǎn)診的價(jià)格雙軌制，通過價(jià)格信號引導(dǎo)患者形成合理分流，部分癥狀較輕的常見病、多發(fā)病患者就可能去基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，而只有嚴(yán)重急、重癥患者才會選擇去三級甲等醫(yī)院就診[24]。

本研究利用CHARLS 2011年和2013年全國調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，調(diào)查范圍廣、數(shù)據(jù)新，對分級診療改革效果有較好的反映。本研究只保留了過去1個(gè)月內(nèi)有就診經(jīng)歷的患者，而未保留患病但未就診或只采取自我醫(yī)療的患者，可能會存在患病樣本丟失的問題，但與分析就診機(jī)構(gòu)選擇的目的相適應(yīng)。此外，受問卷設(shè)計(jì)的限制，本研究對患者最近一次就診機(jī)構(gòu)進(jìn)行分析，較易受偶然因素影響，且無法對疾病輕重進(jìn)行控制。居民對衛(wèi)生服務(wù)的滿意度、衛(wèi)生人力數(shù)量和質(zhì)量、衛(wèi)生醫(yī)療可及性等衛(wèi)生醫(yī)療提供者特質(zhì)變量對就診選擇有重要影響[25]，本研究受數(shù)據(jù)限制也無法對這些因素進(jìn)行分析。

綜上，新醫(yī)改以來中老年患者基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診率有所下降，這一現(xiàn)象在慢性病患者群體中尤為明顯，社會醫(yī)療保險(xiǎn)還未起到引導(dǎo)患者基層就醫(yī)的作用。為實(shí)現(xiàn)分級診療，須著力解決衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療保障體系的“碎片化問題”，建立不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間協(xié)作與聯(lián)動機(jī)制，加快醫(yī)療保障體系整合，實(shí)現(xiàn)患者就醫(yī)合理分流。

志謝：感謝北京大學(xué)國家發(fā)展研究院提供CHARLS數(shù)據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：李甲森參與文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、結(jié)果的分析與解釋、論文的撰寫與中英文修訂，負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；馮星淋參與文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、結(jié)果的分析與解釋、論文的撰寫與中英文修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本研究經(jīng)北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Status and Influencing Factors of Hierarchical Medical System among Middle-aged and Elderly Patients in China

LIJia-sen,FENGXing-lin*

SchoolofPublicHealth,PekingUniversity,Beijing100191,China*Correspondingauthor:FENGXing-lin,Associateprofessor,Mastersupervisor;E-mail:fxl@bjmu.edu.cn

Objective To investigate the present situation and influencing factors of the hierarchical medical system among middle-aged and elderly patients and provide policy suggestions for the reform of hierarchical medical system in China.Methods According to the baseline data of China Health and Retirement Longitudinal Study(CHARLS) in 2011 and tracking date in 2013,6 981 patients 45 years or above who sought outpatient care within nearly a month before the study in May 2016 were involved in the questionnaire,including 3 233(46.3%) patients in 2011 and 3 748(53.7%) in 2013,and 4 294(61.5%) patients living in rural areas and 2 687(38.5%) in urban areas.Based on the Andersen′s model,factors influencing the choice of health care providers among patients 45 years or above were chosen as gender,age,education,marital status,residence,economic level,health insurance,chronic diseases and self-rated health.The pooled Logistic regression model was used to analyze the influencing factors of middle and elderly patients in rural areas and villages when they choose the primary health care institutions.Results The rates of rural and urban elderly patients choosing primary health care institutions for medical help in these two years were 70.9%(3 046/4 294) and 51.3%(1 379/2 687) respectively,of which 73.5%(1 481/2 015) and 53.5%(652/1 218) were respectively in 2011,and 68.7%(1 565/2 279) and 49.5%(727/1 469) were respectively in 2013.Compared to 2011,the rates in 2013 declined 6.5% and 7.5% respectively.The results of pooled Logistic regression model analysis showed that year,age,culture level,economic level,medical insurance type and health status were the factors influencing rural middle-aged and elderly patients′ choice of primary health care institutions(P<0.05),while cultural level,economic level,the types of medical insurance,the prevalence of chronic diseases and the condition of health were the influencing factors of middle - aged and elderly patients in urban areas(P<0.05).Compared to 2011,the rates of rural patients 45 years or above with medical insurance for urban and rural residents〔OR(95%CI)=0.804(0.685,0.944)〕,chronic diseases〔OR(95%CI)=0.773(0.658,0.907)〕 and urban patients aged over 45 years with no social health insurance〔OR(95%CI)=0.446(0.217,0.915)〕 choosing primary health care institutions for medical help were less lower in 2013.Conclusion Since the implementation of the new medical reform,the proportion of patients above 45 years old choosing primary health care institutions for outpatient care has declined in recent years,especially for patients with chronic diseases.And social health insurance in China failed to guide patients to search medical help from primary health care institutions.In order to achieve the implement of hierarchical medical system,efforts should be made to address the double fragmentation problems both embedded in the health service system and the social insurance system.Collaboration and linkage mechanism should be established among different levels of medical institutions and the integration of the social health insurance system is expected to be implemented rapidly to achieve a reasonable diversion of patients for medical treatment.

Community health services;Hierarchical medical system;Root cause analysis;Middle aged and eldly

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(71422009、71303010)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.19.005

2017-01-03；

2017-05-01)

100191 北京市，北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

*通信作者：馮星淋，副教授，碩士生導(dǎo)師；E-mail：fxl@bjmu.edu.cn