周靈利，汪和平，解 龍，丁 宏*

·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

我國全科醫(yī)生資源配置現(xiàn)狀及公平性分析

周靈利1，汪和平2，解 龍1，丁 宏1*

目的 了解我國全科醫(yī)生資源配置的現(xiàn)狀，評(píng)價(jià)全科醫(yī)生資源配置的公平性。方法 以我國31個(gè)省、自治區(qū)及直轄市(除臺(tái)灣、香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū))的全科醫(yī)生相關(guān)數(shù)據(jù)為研究資料。各地區(qū)年末人口數(shù)(人口)、地區(qū)生產(chǎn)總值(經(jīng)濟(jì))及轄區(qū)面積(地理)資料來源于《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》(2013—2015年)；全科醫(yī)生數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》(2013—2015年)。運(yùn)用洛倫茲曲線、基尼系數(shù)及泰爾指數(shù)對(duì)我國2012—2014年全科醫(yī)生資源在人口、經(jīng)濟(jì)及地理分布的公平性進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 2014年，我國全科醫(yī)生總數(shù)為172 597人，較2013年增長(zhǎng)了18.61%，較2012年增長(zhǎng)了57.20%；全國全科醫(yī)生數(shù)占執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)的比例為5.97%；每萬人口全科醫(yī)生配置數(shù)為1.27人，其中東部地區(qū)為1.71人，中部和西部地區(qū)每萬人口全科醫(yī)生配置數(shù)均不足1人。2012—2014年，基尼系數(shù)人口由0.313 2降到0.252 6，基尼系數(shù)經(jīng)濟(jì)由0.230 0降到0.204 2，基尼系數(shù)地理由0.742 4降到0.717 6；泰爾指數(shù)人口由0.075 2降到0.049 4，泰爾指數(shù)經(jīng)濟(jì)由0.036 6降到0.028 2，泰爾指數(shù)地理由0.591 7降到0.540 5。結(jié)論 我國全科醫(yī)生數(shù)量增長(zhǎng)顯著，但配置總量仍顯不足；全科醫(yī)生分布不均衡，地區(qū)之間差異大；全科醫(yī)生配置按人口、經(jīng)濟(jì)分布公平性較好，按地理面積分布公平性差。

全科醫(yī)生；資源分配；衛(wèi)生保健公平提供；洛倫茲曲線；基尼系數(shù)；泰爾指數(shù)

周靈利，汪和平，解龍，等.我國全科醫(yī)生資源配置現(xiàn)狀及公平性分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(19)：2311-2315.[www.chinagp.net]

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世界衛(wèi)生組織指出，對(duì)健康的可及是每個(gè)人的權(quán)利，即每個(gè)人都有獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利[1]。基于全科醫(yī)學(xué)理論，全科醫(yī)生能將80%～90%的常見病、多發(fā)病、老年病及慢性病問題在基層解決，是提供連續(xù)性、個(gè)體化、綜合化的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體[2]，被稱為居民健康的“守門人”。因此，全科醫(yī)生資源配置公平性、合理性對(duì)居民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有重要意義。本研究根據(jù)我國全科醫(yī)生相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，分析我國全科醫(yī)生資源配置現(xiàn)狀，并采用基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)評(píng)價(jià)全科醫(yī)生在人口、經(jīng)濟(jì)及地理分布上配置的公平性，以期為進(jìn)一步優(yōu)化全科醫(yī)生資源配置提供實(shí)證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 以我國31個(gè)省、自治區(qū)及直轄市(除臺(tái)灣、香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū))的全科醫(yī)生相關(guān)數(shù)據(jù)為研究資料。各地區(qū)年末人口數(shù)(人口)、地區(qū)生產(chǎn)總值(經(jīng)濟(jì))及轄區(qū)面積(地理)資料來源于《中國統(tǒng)計(jì)年鑒2013》[3-5]；全科醫(yī)生數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》(2013—2015年)[6-8]。東部、中部、西部區(qū)域劃分按照《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒2013》[6]中的劃分方法，東部地區(qū)包括北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南11個(gè)省、直轄市；中部地區(qū)包括山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南8個(gè)??；西部地區(qū)包括內(nèi)蒙古、重慶、廣西、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆12個(gè)省、自治區(qū)、直轄市。

1.2 研究方法

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，采用Excel軟件繪制洛倫茲曲線，并計(jì)算基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 我國全科醫(yī)生配置現(xiàn)狀 2014年，我國全科醫(yī)生總數(shù)為172 597人，較2013年增長(zhǎng)了18.61%，較2012年增長(zhǎng)了57.20%，其中注冊(cè)為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的全科醫(yī)生占37.17%；取得全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證的全科醫(yī)生占62.83%，與2012年相比，取得培訓(xùn)合格證的全科醫(yī)生比例下降了3.31個(gè)百分點(diǎn)(見表1)。

2014年，全國全科醫(yī)生數(shù)占執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)的比例為5.97%，其中東部地區(qū)為7.47%，高于中部(4.53%)和西部(5.00%)。2014年，全國每萬人口全科醫(yī)生配置數(shù)為1.27人，其中東部地區(qū)為1.71人，中部和西部地區(qū)每萬人口全科醫(yī)生配置數(shù)均不足1人(見表2)。

2.2 全科醫(yī)生配置公平性分析

2.2.1 洛倫茲曲線和基尼系數(shù) 以31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的全科醫(yī)生累計(jì)百分比為縱坐標(biāo)，以人口、生產(chǎn)總值及地理面積的累計(jì)百分比為橫坐標(biāo)，繪制洛倫茲曲線，可以看出全科醫(yī)生資源在人口、生產(chǎn)總值上的分布曲線越來越接近，且按人口、生產(chǎn)總值分布曲線比地理面積曲線更接近絕對(duì)公平線(見圖1～3)。2012—2014年，基尼系數(shù)人口由0.313 2降到0.252 6，基尼系數(shù)經(jīng)濟(jì)由0.230 0降到0.204 2，基尼系數(shù)地理由0.742 4降到0.717 6(見表3)。

2.2.2 泰爾指數(shù) 2012—2014年我國全科醫(yī)生配置的泰爾指數(shù)顯示，泰爾指數(shù)地理>泰爾指數(shù)人口>泰爾指數(shù)經(jīng)濟(jì)。2012—2014年，泰爾指數(shù)人口由0.075 2降到0.049 4，泰爾指數(shù)經(jīng)濟(jì)由0.036 6降到0.028 2，泰爾指數(shù)地理由0.591 7降到0.540 5。在人口、經(jīng)濟(jì)維度下，不公平性主要源于組內(nèi)差異；在地理維度下，不公平性主要源于組間差異(見表4)。

表1 2012—2014年我國全科醫(yī)生配置情況〔n(%)〕

圖1 2012年我國全科醫(yī)生資源配置的洛倫茲曲線

Figure 1 Lorenz curve for assessing the equity of distribution of GPs in China in 2012

表2 2014年我國東部、中部及西部地區(qū)的全科醫(yī)生配置情況

Table 2 Status of GPs distributed in eastern,central and western China in 2014

地區(qū)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)(人)全科醫(yī)生數(shù)〔n(%)〕每萬人口全科醫(yī)生數(shù)(人)東部129874396979(7.47)1.71中部86165939020(4.53)0.91西部73211636598(5.00)0.99全國2892518172597(5.97)1.27

表3 我國2012—2014年全科醫(yī)生資源配置的基尼系數(shù)

Table 3 Gini coefficient for assessing the equity of distribution of GPs in China from 2012 to 2014

年度基尼系數(shù)人口基尼系數(shù)經(jīng)濟(jì)基尼系數(shù)地理2012年0.31320.23000.74242013年0.28710.22350.72472014年0.25260.20420.7176

圖2 2013年我國全科醫(yī)生資源配置的洛倫茲曲線

Figure 2 Lorenz curve for assessing the equity of distribution of GPs in China in 2013

圖3 2014年我國全科醫(yī)生資源配置的洛倫茲曲線

Figure 3 Lorenz curve for assessing the equity of distribution of GPs in China in 2014

表4 我國2012—2014年全科醫(yī)生資源配置的泰爾指數(shù)

注：括號(hào)內(nèi)為貢獻(xiàn)率

3 討論

3.1 我國全科醫(yī)生數(shù)量增長(zhǎng)顯著，但配置總量仍顯不足 近年來，發(fā)展全科醫(yī)學(xué)、培養(yǎng)全科醫(yī)生得到我國政府的高度重視。2011年，《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2011〕23號(hào))指出：到2020年基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生。本研究結(jié)果顯示，2012—2014年我國全科醫(yī)生數(shù)量由109 794人增加到172 597人，數(shù)量不斷增加，發(fā)展勢(shì)頭良好。然而，截止到2014年底，我國執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師共2 892 518人，全科醫(yī)生僅占5.97%，每萬人口全科醫(yī)生數(shù)為1.27人，中部和西部地區(qū)每萬人口全科醫(yī)生配置數(shù)均不足1人。由于我國全科醫(yī)生教育培養(yǎng)體系建設(shè)起步較晚，全科醫(yī)生制度體系建設(shè)與理論研究仍亟待完善，實(shí)現(xiàn)每萬名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生這一目標(biāo)仍較艱巨。此外，發(fā)達(dá)國家全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)的比例達(dá)30%～60%[14]，我國與之相比仍有較大差距。因此，我國應(yīng)繼續(xù)加大全科醫(yī)生的培養(yǎng)力度，建設(shè)更加合理規(guī)范的全科醫(yī)生培訓(xùn)基地，加強(qiáng)全科師資隊(duì)伍建設(shè)以及更多的政府財(cái)政投入。

3.2 全科醫(yī)生分布不均衡，地區(qū)之間差異大 本研究結(jié)果顯示，2014年我國東部地區(qū)全科醫(yī)生數(shù)共96 979人，占我國全科醫(yī)生總數(shù)的56.19%，每萬人口全科醫(yī)生數(shù)為1.71人，高于中部和西部，全科醫(yī)生資源分布存在地區(qū)差異，東部地區(qū)處于領(lǐng)先地位。根據(jù)《中國衛(wèi)生與計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒2015》中的數(shù)據(jù)顯示，2014年我國每萬人口全科醫(yī)生數(shù)在各省、直轄市、自治區(qū)的分布存在差異，其中北京最多，達(dá)3.82人，其次是浙江3.57人、上海2.85人；最低的是西藏0.34人，其次是江西0.66人、貴州0.69人[8]。這與本研究顯示的地區(qū)差異結(jié)果一致，與胡偉萍等[15]關(guān)于全科醫(yī)生分布存在地區(qū)差異的結(jié)果一致?？紤]可能原因?yàn)樾l(wèi)生系統(tǒng)長(zhǎng)期以來以每千人口衛(wèi)生資源擁有量指標(biāo)對(duì)各地區(qū)進(jìn)行衡量及分配，忽視了資源配置的地理因素和空間分布，導(dǎo)致衛(wèi)生資源多集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、人口密集、交通便利的地區(qū)，而地廣人稀的農(nóng)村、山區(qū)等地區(qū)則相對(duì)匱乏[16]。因此，在制定政策及規(guī)劃時(shí)，應(yīng)充分考慮偏遠(yuǎn)地區(qū)人口對(duì)衛(wèi)生資源的利用。

3.3 全科醫(yī)生配置按人口、經(jīng)濟(jì)分布公平性較好，按地理面積分布公平性差 本研究結(jié)果顯示，2012—2014年我國全科醫(yī)生按人口及經(jīng)濟(jì)配置的基尼系數(shù)基本在0.2～0.3，公平性較好；按地理面積配置的基尼系數(shù)均高于0.7，處于高危狀態(tài)。這表明我國全科醫(yī)生按人口、經(jīng)濟(jì)分布公平性高于按地理分布公平性。一方面，由于經(jīng)濟(jì)和人口的交互作用[11]，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)人口相對(duì)密集；另一方面，如西藏等地區(qū)，地理面積大，人口稀少，衛(wèi)生服務(wù)半徑大，導(dǎo)致其衛(wèi)生服務(wù)可及性較差，公平性差；再加上衛(wèi)生資源的交叉需求與交叉利用[17]，即本區(qū)域的居民不一定到本區(qū)域范圍內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，而是到臨近區(qū)域的就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，還可能到信譽(yù)度較好、服務(wù)水平高、費(fèi)用合理的省會(huì)城市、市(地)區(qū)域或中心區(qū)域綜合性醫(yī)院或特色?？漆t(yī)院就醫(yī)。因此，政府應(yīng)該加強(qiáng)宏觀調(diào)控，加快發(fā)展農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)全科醫(yī)生的培養(yǎng)。

泰爾指數(shù)反映不公平性和差異性，將總體不公平性分解為各部分間差異性和各部分內(nèi)差異性[12]。本研究結(jié)果顯示：在地理維度下，2012—2014年組間差異貢獻(xiàn)率分別為0.58、0.56、0.56，說明不公平性主要來源于組間差異。在人口、經(jīng)濟(jì)維度下，泰爾指數(shù)顯示不公平性主要來源于組內(nèi)差異，其中主要來源于東部，說明在人口、經(jīng)濟(jì)分布下全科醫(yī)生資源配置的主要影響因素是地區(qū)內(nèi)部差異，因此在加快中部和西部發(fā)展、縮小區(qū)域間差距的同時(shí)，也應(yīng)注意縮小地區(qū)內(nèi)部差異，改善內(nèi)部公平性。

作者貢獻(xiàn)：周靈利負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、整理、分析及文章撰寫；汪和平、丁宏負(fù)責(zé)文章審閱和修改；解龍負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、整理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：閆行敏)

Status and Equity of Current Distribution of General Practitioners in China

ZHOULing-li1,WANGHe-ping2,XIELong1,DINGHong1*

1.SchoolofPublicHealthAdministration,AnhuiMedicalUniversity,Hefei230032,China2.RuralCooperativeMedicalManagementOfficeofAnhuiProvince，Hefei230032,China*Correspondingauthor:DINGHong,Professor,Mastersupervisor;E-mail:dinghong_cn2003@163.com

Objective To investigate the status and equity of current distribution of general practitioners(GPs) in China.Methods This study was based on the data of distribution of GPs in 31 provinces(autonomous regions and municipalities) in China without Taiwan,Hong Kong Special Administrative Region and Macao Special Administrative Region.The data about population size(population),gross regional product(economy) and jurisdiction(geography) in every province(autonomous region,municipality) by the end of 2012，2013,and 2014 were fromChinaStatisticalYearbook2013,ChinaStatisticalYearbook2014,ChinaStatisticalYearbook2015;data about GPs were fromChina′sHealthandFamilyPlanningStatisticalYearbook2013,China′sHealthandFamilyPlanningStatisticalYearbook2014,andChina′sHealthandFamilyPlanningStatisticalYearbook2015.Gini coefficient based on the Lorenz curve and Theil index were used to assess the equity of distribution of GPs in China from the aspects of population,economy and geography.Results There were 172 597 GPs in China in 2014，which increased by 18.61% compared with that of 2013,and by 57.20% compared with that of 2012.In 2014,the number of GPs accounted for 5.97% of the totaled registered(assistant) physicians;the average number of GPs delivering healthcare services for 10 000 persons in China was 1.27,specifically,that was 1.71,less than 1,less than 1,for 10 000 persons in eastern China,central China,and western China,respectively.From 2012 to 2014，the Gini coefficient for assessing the equity of access to GPs dropped from 0.313 2 to 0.252 6 by population,0.230 0 to 0.204 2 by the economy，0.742 4 to 0.717 6 by the geography;the Theil index for assessing the equity of access to GPs dropped from 0.075 2 to 0.049 4 by population，0.036 6 to 0.028 2 by the economy，0.591 7 to 0.540 5 by the geography.Conclusion In China from 2012 to 2014,the number of GPs increased significantly，but the overall distribution of GPs was unsatisfied；the distribution of GPs was not balanced，and it varied significantly from place to place；the equity of distribution of GPs was good if by population and economy,but poor by geography.

General practitioners；Resource allocation；Health care rationing；Lorenz curve；Gini coefficient；Theil index

安徽省全科醫(yī)生制度體系建設(shè)研究(2015FACJ2925)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.19.004

2016-12-20；

2017-05-20)

1.230032 安徽省合肥市，安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院

2.230032 安徽省合肥市，安徽省農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室

*通信作者：丁宏，教授,碩士生導(dǎo)師；E-mail：dinghong_cn2003@163.com