溫靜 綜述， 柳彌審校

637000四川 南充，川北醫(yī)學(xué)院(溫靜)；637000四川 南充，川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 腫瘤科(柳彌)

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食管癌患者營養(yǎng)狀況與治療相關(guān)性的研究進(jìn)展*

溫靜 綜述， 柳彌△審校

637000四川 南充，川北醫(yī)學(xué)院(溫靜)；637000四川 南充，川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 腫瘤科(柳彌)

食管癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率位于我國惡性腫瘤第5位。食管癌患者由于梗阻引起攝入不足、腫瘤消耗等因素易發(fā)生營養(yǎng)不良，約50%～80%的患者在就診時(shí)已經(jīng)發(fā)生營養(yǎng)不良。而手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激所引起的高分解代謝又加劇營養(yǎng)不良；同時(shí)，放化療的毒副反應(yīng)，特別是同步放化療的毒副反應(yīng)會(huì)增加患者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。近年來的研究顯示，食管癌營養(yǎng)不良是影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量的重要因素，治療期間積極的營養(yǎng)支持可提高治療療效和降低并發(fā)癥的發(fā)生。目前采用的營養(yǎng)支持方式較多，以腸內(nèi)營養(yǎng)支持為首選，可適當(dāng)給予免疫營養(yǎng)制劑。

食管癌； 營養(yǎng)狀況； 治療； 研究進(jìn)展

食管癌是我國常見的惡性腫瘤，據(jù)最新研究報(bào)道，其發(fā)病率及死亡率分別居我國惡性腫瘤的第5位和第4位[1],并且呈逐年上升趨勢(shì)[2]。一般來說，分期較早的中、下胸段食管癌及食管胃交界部癌可進(jìn)行根治性手術(shù)，對(duì)于頸段、胸上段食管癌及分期較晚失去手術(shù)機(jī)會(huì)的食管癌以放化療治療為主。近年來的研究顯示，營養(yǎng)不良是影響癌癥患者預(yù)后的重要因素，在治療中給予營養(yǎng)支持，可改善患者的營養(yǎng)狀況，提高治療療效，降低治療后并發(fā)癥。本文就目前有關(guān)食管癌患者營養(yǎng)狀況與治療相關(guān)的研究進(jìn)展做一綜述。

1 營養(yǎng)篩查及營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估指標(biāo)

1.1 傳統(tǒng)的臨床營養(yǎng)指標(biāo)

傳統(tǒng)營養(yǎng)指標(biāo)主要包括人體測(cè)量指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。人體測(cè)量包括：體質(zhì)指數(shù)、上臂肌圍、上臂圍、三頭肌皮褶厚度等。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括：血清前白蛋白、血清白蛋白、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、轉(zhuǎn)鐵蛋白等。

1.2 營養(yǎng)篩查/評(píng)估

目前臨床上常用的營養(yǎng)篩查與評(píng)估工具包括：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)、主觀整體評(píng)估(subjective global assessment，SGA)、患者主觀整體評(píng)估(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)、微型營養(yǎng)評(píng)估(mini nutritional assessment, MNA)等。NRS 2002為歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)推薦，適用于住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，NRS評(píng)分≥3分表示具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)適當(dāng)根據(jù)患者的實(shí)際情況，制定營養(yǎng)支持計(jì)劃，是否需要實(shí)施營養(yǎng)支持還應(yīng)該進(jìn)行進(jìn)一步的營養(yǎng)評(píng)估[3-4]。SGA是美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN)推薦的臨床營養(yǎng)評(píng)估工具，其結(jié)果是發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良，并進(jìn)行分級(jí)[4]。PG-SGA[5]是在SGA基礎(chǔ)上發(fā)展而成的，是專門為腫瘤患者設(shè)計(jì)的腫瘤特異性營養(yǎng)評(píng)估工具，由患者自我評(píng)估和醫(yī)務(wù)人員評(píng)估兩部分組成，具體內(nèi)容包括體重、進(jìn)食情況、癥狀、活動(dòng)和身體功能、疾病與營養(yǎng)需求的關(guān)系、代謝需求、體格檢查等7個(gè)方面。PG-SGA由中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)推薦用于腫瘤患者營養(yǎng)評(píng)估[4]。MNA 是專門為老年人開發(fā)的營養(yǎng)篩查與評(píng)估工具，包括兩步，一為營養(yǎng)篩查，二為營養(yǎng)評(píng)估，主要用于社區(qū)居民，也適用于住院患者及家庭照護(hù)患者[4]。

2 食管癌患者營養(yǎng)不良的原因

營養(yǎng)不良，是指因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，對(duì)機(jī)體功能以及臨床結(jié)局造成不良影響，包括營養(yǎng)不足和肥胖(超重)。營養(yǎng)不足主要以患者體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)<18．5kg/m2，并結(jié)合臨床情況作為判定標(biāo)準(zhǔn)[6]。以BMI 24～26.99kg/m2為超重，≥27kg/m2為肥胖[4]。惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)31%～87%，其中消化道腫瘤患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率為60.2%[7]。

2.1 腫瘤相關(guān)的營養(yǎng)不良原因

腫瘤相關(guān)營養(yǎng)不良的原因包括消化系統(tǒng)的機(jī)械或功能紊亂，如吞咽困難、食欲不振、早飽等。此外，食管癌患者靜息能量消耗有所增高[8]，從而影響患者營養(yǎng)狀況。癌癥相關(guān)的心理障礙也常常出現(xiàn)在食管癌患者中，如恐懼、焦慮、抑郁，這些可以影響食欲和減少飲食攝入量[9]。以上均可導(dǎo)致營養(yǎng)不良發(fā)生。

2.2 治療相關(guān)的營養(yǎng)不良原因

2.2.1 手術(shù)相關(guān)營養(yǎng)不良原因 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，如疼痛、乏力、失血、禁食，這些都可妨礙患者正常的飲食。食管癌手術(shù)可能導(dǎo)致胃儲(chǔ)存功能下降、厭食、小腸運(yùn)輸加快、小腸細(xì)菌過度生長及胰腺外分泌功能不全，亦可發(fā)生患者吸收不良，從而導(dǎo)致營養(yǎng)不良[10]。

2.2.2 放療相關(guān)營養(yǎng)不良原因 食管癌患者放療過程中，食管黏膜受損，平滑肌皺襞萎縮，黏膜下組織發(fā)生纖維化，患者吞咽困難加重，影響對(duì)食物的興趣以及進(jìn)食的能力，導(dǎo)致營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。朱云霞等[11]研究表明食管癌患者放療期間營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)逐步增加，營養(yǎng)狀況逐漸下降，尤其是放療開始2周時(shí)營養(yǎng)不良發(fā)生率最顯著。放療毒副作用的臨床表現(xiàn)取決于多種因素，包括腫瘤病變組織、放療總劑量、分次劑量、放療持續(xù)時(shí)間，以及目前和既往的抗腫瘤治療。李建成等[12]研究表明，3DCRT組+IMRT組放射性食管炎發(fā)生率比常規(guī)放療組高，這可能與劑量分布及食管受照射體積不同有關(guān)，其腫瘤局部劑量高，因此食管局部反應(yīng)較重。劉銳鋒等[13]研究比較調(diào)強(qiáng)放療和三維適形放療在胸段食管癌治療中的應(yīng)用，表明調(diào)強(qiáng)放療具有更好的適形性，對(duì)正常組織的保護(hù)也更好。研究表明，相較于超分割及連續(xù)加速超分割放療，后程加速超分割放療引起的放射性食管黏膜損傷最小[14]。此外，超分割放療與常規(guī)分割放療相比，其放療副反應(yīng)也會(huì)相應(yīng)增加[15]。

2.2.3 化療相關(guān)營養(yǎng)不良原因 患者化療期間，一般都有明顯的惡心、嘔吐、食欲下降等胃腸道副反應(yīng)，部分化療藥物還會(huì)引起腹瀉。此外，化療藥物多在肝臟代謝，可能出現(xiàn)肝臟損傷，肝臟合成功能下降，從而影響營養(yǎng)狀況。一般來說，與化療相關(guān)的不良影響可增加患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，營養(yǎng)不良是腫瘤化療患者常見的癥狀，發(fā)生率為65.0%[16]。

2.2.4 同步放化療相關(guān)營養(yǎng)不良原因 同步放化療目前是不能手術(shù)或拒絕手術(shù)治療的食管癌患者的首選治療方案。通常情況，同步放化療的毒副反應(yīng)更重，所以其對(duì)患者進(jìn)食的影響會(huì)更明顯。近期一項(xiàng)薈萃分析[17]表明，較單純放療，同步放化療可增加放療不良反應(yīng)，如放射性食管炎等。有研究報(bào)道，頸胸上段食管放化療后食管狹窄程度較胸中下段食管癌更重，原因考慮與頸胸上段食管患者靶區(qū)接受放療劑量較高有關(guān)[18]。近期，有研究比較分析中晚期食管癌患者同步放化療和序貫放化療的臨床療效，結(jié)果顯示同步放化療組的毒副反應(yīng)發(fā)生率高于序貫放化療組，其惡心、嘔吐、放射性食管炎發(fā)生率更高，考慮與放化療同時(shí)進(jìn)行，毒副反應(yīng)協(xié)同加重有關(guān)[19]。陳意標(biāo)等[20]研究比較了不同化療方案聯(lián)合放療的治療療效，結(jié)果顯示順鉑+紫杉醇組的放射性食管炎發(fā)生率較順鉑+5-氟尿嘧啶組低。以上的與同步放化療相關(guān)的不良反應(yīng)均可導(dǎo)致食管癌患者進(jìn)食少，引起營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

3 食管癌患者營養(yǎng)狀態(tài)與臨床療效

3.1 肥胖與臨床療效

越來越多的臨床實(shí)踐和臨床研究證據(jù)表明，肥胖與癌癥發(fā)病率、死亡率增加有關(guān)，但這其中的機(jī)制尚不完全清楚。一項(xiàng)薈萃分析表明，與正常體型患者相比，中心性肥胖與反流性食管炎、食管化生和食管癌變關(guān)系密切[21]。

另外,肥胖患者由于免疫功能受損、心肺功能異常、代謝紊亂及凝血功能異常，其術(shù)后并發(fā)癥、醫(yī)院感染、圍手術(shù)期體重下降發(fā)生率較高[22]。Healy等[23]通過回顧性分析150例食管癌手術(shù)患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)肥胖患者圍手術(shù)期輸血、呼吸相關(guān)并發(fā)癥、吻合口瘺發(fā)生率顯著增加。預(yù)后方面,一項(xiàng)薈萃分析報(bào)道2 031例行食管癌切除術(shù)的患者，多因素分析顯示超重和肥胖患者5年生存率明顯高于正常體重患者，分析原因可能與超重和肥胖患者不吸煙、不飲酒有關(guān)，另外超重和肥胖患者更多診斷為食管腺癌，而食管腺癌患者的預(yù)后本身就較食管鱗癌好[24]。

盡管有豐富的存儲(chǔ)能量，肥胖患者在經(jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激等打擊后，脂肪的代謝和利用障礙，導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解代謝率顯著增加，最后增加氮損失。給予肥胖患者高熱量、高蛋白營養(yǎng)支持是有利的，并可以提高臨床治療療效[25]。

3.2 營養(yǎng)不足與臨床療效

Conti 等[26]最先報(bào)道食管癌患者體重下降超過平時(shí)體重的15%，其死亡率顯著增高。同樣，Zemanova 等[27]報(bào)道治療前體重下降是影響食管癌患者總生存率的危險(xiǎn)因素。

存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的食管癌患者住院時(shí)間延長，易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥[28]。Park等[29]對(duì)7 227例行食管切除術(shù)的食管癌患者進(jìn)行多元回歸分析，結(jié)果提示住院期間死亡率與低白蛋白血癥密切相關(guān)。有研究報(bào)道，將患者按術(shù)前血清白蛋白水平分為3組：低(血清白蛋白<35 g/L)；中(血清白蛋白35～40 g/L)和高(血清白蛋白>40 g/L)組，其5年生存率分別為28.6%、43.9%和50.8%，低白蛋白血癥與預(yù)后不良密切相關(guān)(P=0.016)，表明術(shù)前血清白蛋白水平是食管癌手術(shù)患者預(yù)后的重要因素[30]。接受放化療或者手術(shù)治療的食管癌患者，給予這些患者合理的營養(yǎng)支持有助于達(dá)到全劑量的放化療和根治性手術(shù)切除的可能性[27]。

陳超[31]回顧性分析了術(shù)后進(jìn)行放化療的食管癌患者，結(jié)果顯示放化療前營養(yǎng)狀態(tài)越差，治療不良反應(yīng)發(fā)生率越高,治療耐受性越差。Di Fiore 等[32]回顧性分析了105例進(jìn)行同步放化療的食管癌患者，其完全緩解率為60%(63/105)，完全緩解患者與未完全緩解患者的中位生存時(shí)間分別為24.4月、9.7月，單因素分析顯示BMI>18kg/m2和體重下降<10%與患者放化療后獲得完全緩解密切相關(guān)，并且BMI>18kg/m2是食管癌患者生存預(yù)測(cè)因子。近期也有研究回顧性分析143例接受放化療的食管癌患者，其2年、3年和5年無病生存率(disease-free survival，DFS)分別為39.7%、30.5%、25.9%，單因素分析顯示,DFS與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(nutritional risk index，NRI)≥97.5有關(guān)，表明營養(yǎng)狀態(tài)越好，其生存時(shí)間越長[33]。

4 食管癌患者的營養(yǎng)干預(yù)

目前沒有證據(jù)表明，營養(yǎng)支持會(huì)影響腫瘤的生長，因此營養(yǎng)支持不需要考慮這一理論[34]。腫瘤患者營養(yǎng)干預(yù)的主要目標(biāo)是提高生存率、減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量。達(dá)到這些目標(biāo)有幾種途徑，包括營養(yǎng)咨詢、飲食咨詢和人工營養(yǎng)。人工營養(yǎng)包括腸內(nèi)營養(yǎng)(口服、管飼)及腸外營養(yǎng)(靜脈)。中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)推薦腸內(nèi)營養(yǎng)是食管癌營養(yǎng)治療的首選方式[34]，并且推薦食管癌放療患者腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證有：中-重度吞咽梗阻、一個(gè)月內(nèi)體重下降5%以上、BMI<18.5 kg/m2、PG-SGA≥4 分、攝食量少于正常需要量60%達(dá)到3～5天以上[35]。營養(yǎng)干預(yù)方式應(yīng)遵循個(gè)體化原則。個(gè)性化的飲食指導(dǎo)和口服補(bǔ)充營養(yǎng)能增加營養(yǎng)的攝入，可防止體重下降、癌癥治療中斷[36]。

Mariette等[37]的研究建議，如果患者經(jīng)口攝入能量卡路里不足75%時(shí)，可開始考慮給予營養(yǎng)支持；當(dāng)口服攝入能量卡路里不足50%時(shí)，建議行管飼營養(yǎng)支持。Wani 等[38]研究入組463例進(jìn)行手術(shù)的食管癌患者，均在術(shù)后行空腸造瘺置管給予腸內(nèi)營養(yǎng)，結(jié)果表明空腸造瘺置管經(jīng)濟(jì)安全，耐受性較好，雖然為有創(chuàng)性，但可防止返流及誤吸,導(dǎo)管阻塞是治療期間主要的不良反應(yīng)。

目前食管癌營養(yǎng)支持療法尚無有效規(guī)范，食管癌患者術(shù)后一般需禁食5～7d，經(jīng)口進(jìn)食較為困難，弓磊等[39]推薦空腸造瘺術(shù)為食管癌手術(shù)患者首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN)推薦完全腸外營養(yǎng)為存在嚴(yán)重營養(yǎng)功能障礙的食管癌患者營養(yǎng)支持備選方案。中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)推薦的營養(yǎng)不良五階梯原則[40-41]：首先選擇營養(yǎng)教育，然后依次向上晉級(jí)選擇口服營養(yǎng)補(bǔ)充(oralnutritional suppliments, ONS)、完全腸內(nèi)營養(yǎng)、部分腸外營養(yǎng)、全腸外營養(yǎng)。參照ESPEN指南建議，當(dāng)下一階梯不能滿足目標(biāo)需要量60% 的能量需求3～5天時(shí)，應(yīng)該選擇上一階梯。

ESPEN 2009年指南建議[42]：腫瘤患者能量攝入與正常人無異，即臥床患者20～25kcal/(kg·d) (1kcal=4.184kJ),活動(dòng)患者25～30kcal/(kg·d)，同時(shí)區(qū)分腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)，建議采用20～25kcal/(kg·d)計(jì)算非蛋白能量(腸外營養(yǎng))，25～30kcal/(kg·d)計(jì)算總能量(腸內(nèi)營養(yǎng))。應(yīng)該考慮患者的應(yīng)激系數(shù)和活動(dòng)系數(shù)。Okamoto 等[8]也建議給予食管癌術(shù)后患者33 kcal/(kg·d)的營養(yǎng)支持。非荷瘤狀態(tài)下三大營養(yǎng)素的供能比例為：碳水化合物50%～55%、脂肪25%～30%、蛋白質(zhì)15%；荷瘤患者應(yīng)該提高蛋白質(zhì)、脂肪的供能比，減少碳水化合物在總能量中的供能比，按1.5～2.0 g/(kg·d)計(jì)算蛋白質(zhì)需要量[40]。具體見表1。

表1 腫瘤患者三大營養(yǎng)素供能比例

注：C，碳水化合物；F，脂肪；P，蛋白質(zhì)

4.1 腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)

Wang等[43]近年的回顧性研究中，入組患者208例，根據(jù)食管癌患者術(shù)后接受腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)間隨機(jī)分為3組，分別為術(shù)后48小時(shí)內(nèi)、48～72小時(shí)、大于72小時(shí)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析表明，48小時(shí)組有最低的胸腔引流量、術(shù)后最早排便、最短住院時(shí)間和最少住院費(fèi)用，而大于72小時(shí)組的肺炎發(fā)生率在3組中最高，并且術(shù)后營養(yǎng)狀況也是最差的，因此該研究提出，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)食管癌患者是安全可行的。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)[44]入組120例進(jìn)行手術(shù)的食管癌患者，隨機(jī)分為腸內(nèi)營養(yǎng)組和腸外營養(yǎng)組，兩組接受相同熱量攝入，在術(shù)前、術(shù)后的第1天和第8天評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)，結(jié)果顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)組患者的血清白蛋白、前白蛋白水平顯著高于腸外營養(yǎng)組，而且腸內(nèi)營養(yǎng)組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間明顯縮短，表明相比于腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)能更有效地改善食管癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀況，在恢復(fù)術(shù)后腸道屏障功能方面有重要作用。另一項(xiàng)研究[45]入組食管癌患者30例，隨機(jī)分為腸內(nèi)營養(yǎng)組和腸外營養(yǎng)組，在術(shù)后第1天開始營養(yǎng)支持，在術(shù)后第1、3、7天評(píng)估營養(yǎng)狀況及免疫狀況，指標(biāo)包括：血清白蛋白、C反應(yīng)蛋白、Th1/Th2平衡，結(jié)果顯示兩組患者的營養(yǎng)狀況指標(biāo)及免疫狀況指標(biāo)無顯著差異，表明腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)對(duì)食管癌患者的營養(yǎng)及免疫狀況方面的作用無差別。

長期的腸外營養(yǎng)往往會(huì)導(dǎo)致患者高血糖，發(fā)生感染風(fēng)險(xiǎn)增加。一般來說，腸外營養(yǎng)花費(fèi)較腸內(nèi)營養(yǎng)高，但大多數(shù)患者更傾向于選擇腸外營養(yǎng)，特別是年齡越大的患者[46]。而且采用腸外營養(yǎng)提供能量和氨基酸管理起來相對(duì)容易和安全[45]。與單獨(dú)使用腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)的結(jié)合，可達(dá)到降低血糖濃度的效果，并可降低胰島素抵抗，增加促胰島素分泌和改進(jìn)腸黏膜通透性[47]。

上述研究結(jié)果提示營養(yǎng)支持對(duì)食管癌患者是安全可行的，目前食管癌營養(yǎng)支持療法尚無統(tǒng)一準(zhǔn)則，仍有待進(jìn)一步研究。對(duì)于腫瘤營養(yǎng)不良五階梯原則，食管癌也同樣遵循[39]，臨床中應(yīng)結(jié)合食管癌患者自身特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)情況、臨床實(shí)際情況等綜合實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)。

4.2 免疫營養(yǎng)支持

免疫營養(yǎng)，是指在營養(yǎng)配方中添加某些特異的免疫營養(yǎng)素，以某種特定方式刺激免疫細(xì)胞增強(qiáng)免疫應(yīng)答功能，維持正常、適度的免疫反應(yīng)，調(diào)整細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放，減輕有害或過度炎癥反應(yīng)，同時(shí)能保護(hù)腸屏障功能的營養(yǎng)支持手段[48]。目前研究較多的營養(yǎng)素包括谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷和核苷酸、膳食纖維等。

Vasson等[49]的雙盲隨機(jī)試驗(yàn)中，入組37例食管癌及頭頸部腫瘤患者，在放化療開始前5天至放化療結(jié)束，免疫腸內(nèi)營養(yǎng)組(IEN)給予免疫營養(yǎng)，標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)組(SEN)給予一般常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)，結(jié)果表明免疫營養(yǎng)可以改善食管癌患者放化療期間營養(yǎng)狀況。Sakurai等[50]將30例行手術(shù)治療的食管癌患者隨機(jī)分為免疫腸內(nèi)營養(yǎng)組(IEN)和標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)組(SEN)，免疫腸內(nèi)營養(yǎng)素包括鳥氨酸、ω-3脂肪酸、核苷酸，結(jié)果顯示IEN組患者在術(shù)后有更高的B細(xì)胞、IgG以及IgM水平，表明免疫營養(yǎng)制劑可提高機(jī)體的體液免疫。Sunpaweravong等[51]將71例接受放化療的食管癌患者隨機(jī)分為免疫腸內(nèi)營養(yǎng)組和標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)組，免疫營養(yǎng)腸內(nèi)組給予含ω-3脂肪酸、谷氨酰胺和精氨酸的營養(yǎng)制劑，標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)組給予標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)制劑，結(jié)果顯示在治療期間，標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)組患者的C反應(yīng)蛋白和腫瘤壞死因子水平較免疫腸內(nèi)營養(yǎng)組升高更多，表明在放化療期間給予食管癌患者免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可降低炎癥反應(yīng)。

上述研究顯示免疫營養(yǎng)支持不僅可提高食管癌患者的營養(yǎng)狀況，還可以提高機(jī)體體液免疫，降低炎癥反應(yīng)。但免疫營養(yǎng)支持在食管癌患者中的應(yīng)用作用機(jī)制及療效仍有待進(jìn)一步研究。

5 結(jié) 語

食管癌患者發(fā)生營養(yǎng)不良較多，存在營養(yǎng)不良的患者術(shù)后合并癥發(fā)生增加、治療依從性差。給予營養(yǎng)支持，可提高治療療效、預(yù)后，降低并發(fā)癥。腸內(nèi)營養(yǎng)是食管癌營養(yǎng)治療的首選方式，免疫營養(yǎng)制劑可給予有需要的患者在改善營養(yǎng)狀況的同時(shí)增加患者免疫功能。臨床中，應(yīng)結(jié)合食管患者實(shí)際情況，給予合理的能量補(bǔ)充及營養(yǎng)支持。

作者聲明：本文第一作者對(duì)于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；

利益沖突：本文全部作者均認(rèn)同文章無相關(guān)利益沖突；

學(xué)術(shù)不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國知網(wǎng)(CNKI)科技期刊學(xué)術(shù)不端文獻(xiàn)檢測(cè)系統(tǒng)學(xué)術(shù)不端檢測(cè)；

同行評(píng)議：經(jīng)同行專家雙盲外審，達(dá)到刊發(fā)要求。

[1] 陳萬青，鄭榮壽，張思維，等.2012年中國惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析[J].中國腫瘤，2016，25(1):1-8.

[2] Tang WR,Fang JY,Wu KS,et al.Epidemiological characteristics and prediction of esophageal cancer mortality in China from 1991 to 2012[J].Asian Pac J Cancer Prev,2014,15(16):6929-6934.

[3] Kondrup J,Rasmussen HH,Hamberg O,et a1.Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials[J]．Clin Nutr，2003，22(3):321-336．

[4] 石漢平，趙青川，王昆華，等.營養(yǎng)不良的三級(jí)診斷[J].中國癌癥防治雜志，2015，7(5):313-319.

[5] Ottery FD.Rethinking nutritional support of the cancer patient: the new field of nutritional oncology[J]. Semin Oncol,1994,21(6):770-778.

[6] CSCO腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會(huì).惡性腫瘤患者的營養(yǎng)治療專家共識(shí)[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2012,17(1):59-73.

[7] Hébuterne X,Lemarié E,Michallet M,et al.Prevalence of malnutrition and current use of nutrition support in patients with cancer[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr,2014,38(2):196-204.

[8] Okamoto H, Sasaki M, Johtatsu T,et al.Resting energy expenditure and nutritional status in patients undergoing transthoracic esophagectomy for esophageal cancer[J].J Clin Biochem Nutr,2011,49(3):169-173.

[9] Gupta R, Ihmaidat H. Nutritional effects of oesophageal, gastric and pancreatic carcinoma[J].Eur J Surg Oncol, 2003,29(8):634-643.

[10]Huddy JR,Macharg FM,Lawn AM,et al.Exocrine pancreatic insufficiency following esophagectomy[J].Dis Esophagus， 2013，26(6):594-597.

[11]朱云霞,謝淑萍,陳麗飛,等.食管癌放療患者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)狀況分析[J].中國現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014,49(10):1153-1156.

[12]李建成,劉迪,陳明強(qiáng),等.食管癌3種放療方式的療效比較[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床,2011,24(6):503-505.

[13]劉銳鋒,張秋寧,魏世鴻.IMRT與3D-CRT治療胸部食管癌的劑量學(xué)評(píng)價(jià)[J].腫瘤預(yù)防與治療,2015,28(3):117-121.

[14]任金山.3種超分割放療方式治療食管癌所致食管黏膜及肺損傷的比較[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2011, 13(15):125.

[15]劉小峰，王小虎，張秋寧，等.后程加速超分割放射療法治療食管癌的Meta分析[J].甘肅醫(yī)藥,2014,33(11):888-894.

[16]盛小燕.廣州市住院腫瘤化療患者營養(yǎng)狀況的現(xiàn)狀調(diào)查及干預(yù)研究[D].廣州:南方醫(yī)科大學(xué),2013.

[17]王軍，于金明，景紹武，等.食管鱗癌同期放化療薈萃分析[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2013,22(6):446-449.

[18]陳麗,汪步海,戴爾殉,等.90例不同部位食管癌同步放化療后療效分析[J].國際腫瘤學(xué)雜志，2016,43(3):177-179.

[19]馬兆明,劉桂榮，邵艷，等.中晚期食管癌同步放化療與序貫性放化療療效對(duì)比[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2016,24(3):397-400.

[20]陳意標(biāo)，張漢雄，朱文標(biāo)，等.不同化療方案聯(lián)合三維適形放療治療食管癌的臨床療效和安全性分析[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床,2015,28(4):311-314.

[21]Singh S,Sharma AN,Murad MH,et al.Central adiposity is associated with increased risk of esophageal inflammation, metaplasia, and adenocarcinoma: a systematic review and meta-analysis[J].Clin Gastroenterol Hepatol, 2013,11(11): 1399-1412.

[22]Dickerson RN,Boschert KJ,Kudsk SA,et al.Hypocaloric enteral tube feeding in critically ill obese patients[J]. Nutrition,2002,18(3):241-246.

[23]Healy LA,Ryan AM,Gopinath B,et al.Impact of obesity in the management of localized adenocarcinoma of the esophagus and esophagogastric junction[J].J Thorac Cardiovasc Surg, 2009,134(5):1284-1291.

[24]Zhang SS,Yang H,Luo KJ,et al.The impact of body mass index on complication and survival in resected oesophageal cancer: a clinical-based cohort and meta-analysis[J].Br J Cancer, 2013,109(11):2894-2903.

[25]Dickerson RN.Hypocaloric,high-protein nutrition therapy for critically ill patients with obesity[J].Nutr Clin Pract,2014,29(6):786-791.

[26]Conti S, West J, Fitzpatrick HF.Mortality and morbidity after esophagogastrectomy for cancer of the esophagus and cardia[J].Am Surg,1977，43(2):92-96.

[27]Zemanova M,Novak F,Vitek P,et al.Outcomes of patients with oesophageal cancer treated with preoperative chemoradiotherapy,followed by tumor resection:influence of nutritional factors[J].J BUON,2012,17(2):310-316.

[28]湯敏,潘琪,吳俊偉,等.894例食管癌術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素分析與預(yù)后[J].中華胸心血管外科雜志,2015, 31(7):385-387.

[29]Park DP,Welch CA,Harrison DA,et al.Outcomes following oesophagectomy in patients with oesophageal cancer: a secondary analysis of the ICNARC Case Mix Programme Database[J]. Crit Care,2009,13(Suppl 2):S1.

[30]Wu N, Chen G, Hu H,et al.Low pretherapeutic serum albumin as a risk factor for poor outcome in esophageal squamous cell carcinomas[J].Nutr Cancer,2015,67(3):481-485.

[31]陳超.食管癌術(shù)后放化療患者營養(yǎng)狀況、不良反應(yīng)與治療耐受性的關(guān)系分析[J].中華全科醫(yī)師雜志,2015,14(6):470-472.

[32]Di Fiore F, Lecleire S, Pop D, et al.Baseline nutritional status is predictive of response to treatment and survival in patients treated by definitive chemoradiotherapy for a locally advanced esophageal cancer[J].Am J Gastroenterol,2007,102(11): 2557-2563.

[33]Clavier JB,Antoni D,Atlani D,et al.Baseline nutritional status is prognostic factor after definitive radiochemotherapy for esophageal cancer[J].Dis Esophagus,2014,27(6):560-567.

[34]中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì).中國腫瘤營養(yǎng)治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2015:33，253.

[35]呂家華,李濤,謝叢華,等.食管癌放療患者腸內(nèi)營養(yǎng)專家共識(shí)[J].腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志，2015,2(4):29-32.

[36]Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, et al.ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: non-surgical oncology[J].Clin Nutr, 2006,25(2):245-259.

[37]Mariette C，De Botton ML，Piessen G．Surgery in esophageal and gastric cancer patients:what is the role for nutrition support in your daily practice?[J]．Ann Surg Oncol，2012，19(7):2128-2134．

[38]Wani ML, Ahangar AG, Lone GN,et al.Feeding jejunostomy: does the benefit overweight the risk (a retrospective study from a single centre)[J].Int J Surg,2010,8(5):387-390.

[39]弓磊,張洪典,劉肖瓊,等.食管癌的營養(yǎng)干預(yù)[J].中華臨床營養(yǎng)雜志，2015,23(6):325-328.

[40]石漢平.腫瘤營養(yǎng)療法[J].中國腫瘤臨床,2014,41(18):1141- 1145.

[41]石漢平，許紅霞，李蘇宜，等.營養(yǎng)不良的五階梯治療[J].腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志，2015,2(1):29-33.

[42]Bozzetti F, Forbes A.The ESPEN clinical practice Guidelines on Parenteral Nutrition: present status and perspectives for future research[J].Clin Nutr，2009，28(4):359-364.

[43]Wang G,Chen H,Liu J,et al.A comparison of postoperative early enteral nutrition with delayed enteral nutrition in patients with esophageal cancer[J]. Nutrients,2015,7(6):4308-4317.

[44]Xiaobo Y,Qiang L,Xiong Q,et al.Efficacy of early postoperative enteral nutrition in supporting patients after esophagectomy[J].Minerva Chir,2014 ,69(1):37-46.

[45]Seike J,Tangoku A, Yuasa Y,et al.The effect of nutritional support on the immune function in the acute postoperative period after esophageal cancer surgery: total parenteral nutrition versus enteral nutrition[J].J Med Invest,2011, 58(1-2):75-80.

[46]Scolapio JS,Picco MF,Tarrosa VB.Enteral versus parenteral nutrition:the patient′s preference[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr,2002,26(4):248-250.

[47]Lidder P,Flanagan D,Fleming S,et al.Combining enteral with parenteral nutrition to improve postoperative glucose control[J].Br J Nutr, 2010,103(11):1635-1641.

[48]李寧.臨床營養(yǎng)的新概念:免疫營養(yǎng)[J].中國實(shí)用外科雜志，2001,21(1):7-9.

[49]Vasson MP,Talvas J,Perche O,et al.Immunonutrition improves functional capacities in head and neck and esophageal cancer patients undergoing radiochemotherapy: a randomized clinical trial[J].Clin Nutr,2014,33(2):204-210.

[50]Sakurai Y,Masui T,Yoshida I,et al.Randomized clinical trial of the effects of perioperative use of immune-enhancing enteral formula on metabolic and immunological status in patients undergoing esophagectomy[J].World J Surg,2007,31(11):2150-2157.

[51]Sunpaweravong S, Puttawibul P, Ruangsin S，et al.Randomized study of anti inflammatory and immune-modulatory effects of enteral immunonutrition during concurrent chemoradiotherapy for esophageal cancer[J].Nutr Cancer，2014，66(1):1-5.

ResearchProgressintheCorrelationbetweenNutritionalStatusandTreatmentofEsophagealCancerPatients*

Wen Jing1,Liu Mi2△

(1.NorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan,China; 2.DepartmentofOncology,AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan,China)

Esophageal cancer is a common malignant tumor in digestive tract. Its morbidity is located at the fifth in the malignant tumor in our country.About 50%～80% of patients have malnutrition at the first visit due to inadequate intake caused by obstruction, tumor consumption and other factors. Furthermore, high catabolism caused by surgical trauma and stress can aggravate malnutrition. At the same time, the side effects of radiotherapy and chemotherapy, especially concurrent chemoradiotherapy, would increase the risk of malnutrition. Recent studies have shown that malnutrition of esophageal cancer patients is an important factor for patients′ prognosis and quality of life. The positive nutrition support can improve the curative effect and reduce the occurrence of complications during the treatment. At present, there are various nutrition support methods and the enteral nutrition is suggested as the first choice. In appropriate condition, the immunonutrition is recommended.

Esophageal Cancer; Nutritional Status;Treatment; Research Progress

2016- 04- 12 [

] 2016- 11- 10

*四川省青年科技創(chuàng)新研究團(tuán)隊(duì)專項(xiàng)計(jì)劃(編號(hào)：2015TD0029),四川省省屬高校科研創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)建設(shè)計(jì)劃(編號(hào)：15TD0023)

△柳彌， E-mail：liumi212@aliyun.com

R735.1;R730.5

A

10.3969/j.issn.1674- 0904.2017.03.012

Wen J, Liu M. Research progress in the correlation between nutritional status and treatment of esophageal cancer patients[J]. J Cancer Control Treat, 2017,30(3):213-218.[溫靜，柳彌.食管癌患者營養(yǎng)狀況與治療相關(guān)性的研究進(jìn)展[J].腫瘤預(yù)防與治療，2017,30(3):213-218.]