張忠華 張光濤 李蘊(yùn)潛

術(shù)后惡心嘔吐(PONV)是術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一[1-9]。有關(guān)研究表明術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率為1%～43%[1-2,4,7-8]。術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生于手術(shù)類型、手術(shù)時間、麻醉方法、性別、年齡、體質(zhì)量、飲食習(xí)慣、既往術(shù)后嘔吐及孕吐的病史等因素有關(guān)[1-2,4-8]。術(shù)后惡心嘔吐可造成許多臨床并發(fā)癥,如傷口崩裂、Mallory-Weiss綜合征、食道裂孔疝、乏力、脫水以及水電解質(zhì)紊亂等[1-3,7]。由于麻醉后患者氣道反應(yīng)減低,嘔吐還可造成吸入性肺炎[2,7]。另外,術(shù)后惡心嘔吐還會使住院時間延長,住院費用增加[1,7-8]。迄今為止,已有多種止吐藥應(yīng)用于臨床預(yù)防或治療術(shù)后惡心嘔吐,但尚缺乏一種普遍有效的藥物以及標(biāo)準(zhǔn)的用藥方案[7-10]。

目前,5羥色胺受體拮抗藥為最常用的預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的藥物。然而這一類藥物在藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)上存在相當(dāng)大的差異。通過文獻(xiàn)檢索可檢索到比較不同5羥色胺受體拮抗藥物療效的多項研究,但不同的研究并未得出相同的結(jié)論。本研究試圖用Meta分析的方法系統(tǒng)性地比較兩個最常用的5羥色胺受體拮抗藥,即雷莫司瓊和昂丹司瓊,預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的療效。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

為獲取符合要求的文獻(xiàn),在檢索之前制定了文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.納入標(biāo)準(zhǔn):(1)直接比較雷莫司瓊(0.3 mg)和昂丹司瓊(4 mg)預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的有效性;(2)隨機(jī)對照實驗研究;(3)能夠提取術(shù)后惡心嘔吐(PONV)在某一時間段的發(fā)生率。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)研究對象不是成年患者;(2)實驗設(shè)計不嚴(yán)謹(jǐn);(3)相關(guān)數(shù)據(jù)無法提取。

二、檢索策略

通過計算機(jī)檢索PubMed/Medline、Web of Science、Cochrane Library、Google scholar等數(shù)據(jù)庫,搜集關(guān)于用姜預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的文獻(xiàn)。應(yīng)用的檢索詞為“ramosetron,YM 060,nasea,ondansetron,SN-307,GR38032F, Zofran,PONV,POV,nausea,vomiting,and postoperative nausea and vomiting”。為防止漏檢,再進(jìn)行手工檢索。最后1次檢索于2015年5月10日進(jìn)行。

三、文獻(xiàn)質(zhì)量的評價

對隨機(jī)對照研究,應(yīng)用Jadad量表[11]來評價滿足納入排除標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對照研究。如果得分≥4分標(biāo)記為“A”,≤3分則標(biāo)記為“B”。這一過程由2名研究者分別獨立完成。

四、統(tǒng)計指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)分析

提取和分析的數(shù)據(jù)為固定時間段內(nèi)術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。統(tǒng)計學(xué)方法:數(shù)據(jù)為二分變量,采用R統(tǒng)計(R-3.1.3)軟件Meta程序包對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。用固定效應(yīng)模型(無異質(zhì)性或異質(zhì)性在可接受范圍內(nèi)時)或隨機(jī)效應(yīng)模型(異質(zhì)性較大時)分析數(shù)據(jù),用相對風(fēng)險(Relative Risk,RR)及其95%可信區(qū)間(Confidence Interval,CI)對結(jié)果進(jìn)行描述。如果P≤0.05,則認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)用Q檢驗(若P<0.10,則表示研究間存在異質(zhì)性)和I2檢驗(I2>50%表示研究間的異質(zhì)性較大)來評估納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性程度。采用Begg檢驗及Egger檢驗評估納入文獻(xiàn)的偏倚(P≤0.05說明發(fā)表偏倚明顯)。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)篩選與病例資料

應(yīng)用檢索策略總共檢索到132篇文獻(xiàn),通過篩選,最后確定12篇合格的文獻(xiàn)[12-23]。具體檢索流程見圖1。研究對象共計1 150例,其中雷莫司瓊組577例,昂丹司瓊組573例。各研究基本信息總結(jié)見表1～2。

圖1 檢索流程圖

表1 納入研究的基本信息

注:G表示觀察組(姜,ginger);P表示對照組(安慰劑,placebo);N表示數(shù)據(jù)未報道或無法提取

二、結(jié)果分析

為了減少研究間的異質(zhì)性,嚴(yán)格規(guī)定了藥物的劑量并且選取了固定的收集數(shù)據(jù)的時間。規(guī)定的藥物劑量為雷莫司瓊0.3 mg、昂丹司瓊4 mg。根據(jù)納入文獻(xiàn)的特點,選取的時間段為術(shù)后0～2 h、6～24 h、24～48 h。

納入的12篇文獻(xiàn)中分別有5篇文獻(xiàn)報道了術(shù)后0～2 h惡心嘔吐的發(fā)生率,7篇文獻(xiàn)報道了術(shù)后6～24 h惡心嘔吐的發(fā)生率,9篇文獻(xiàn)報道了術(shù)后24～48 h惡心嘔吐的發(fā)生率。分析結(jié)果表明,在術(shù)后3個時間段雷莫司瓊組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率均低于昂丹司瓊組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(0～2 h:RR=0.56,CI為0.36～0.87,P=0.009 9;異質(zhì)性檢驗P=0.100 1,I2=48.6%;6～24 h:RR=0.80,CI為0.66～0.96,P=0.021 1;異質(zhì)性檢驗P= 0.098 1,I2=43.9%;24～48 h:RR=0.65,CI為0.51～0.82,P=0.000 3;異質(zhì)性檢驗P=0.141 5,I2=34.5%)。見圖2～4。

表2 納入研究的實驗結(jié)果

注:N表示數(shù)據(jù)未報道或無法提取

圖2 術(shù)后0～2 h內(nèi)兩組惡心嘔吐發(fā)生率的比較

圖3 術(shù)后6～24 h內(nèi)兩組惡心嘔吐發(fā)生率的比較

圖4 術(shù)后24～48 h內(nèi)兩組惡心嘔吐發(fā)生率的比較

三、發(fā)表偏倚

納入文獻(xiàn)的Begg檢驗及Egger檢驗結(jié)果各組數(shù)據(jù)均未見明顯的發(fā)表偏倚。見表3。

表3 各組數(shù)據(jù)偏倚的評價

討 論

本研究比較了兩個常用的5羥色胺拮抗劑雷莫司瓊和昂丹司瓊應(yīng)用于預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的作用。研究結(jié)果表明,在所選取的時間段內(nèi),應(yīng)用雷莫司瓊0.3 mg預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的作用強(qiáng)于昂丹司瓊。

目前已有多種5羥色胺拮抗劑應(yīng)用與臨床用用來預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。普遍認(rèn)為5羥色胺拮抗劑有相似的作用機(jī)制,即選擇性地與5羥色胺受體結(jié)合,并且認(rèn)為這類藥物彼此作用效果和安全性相當(dāng)。在這類藥物中,發(fā)現(xiàn)最早研究最多的是昂丹司瓊有文獻(xiàn)報道,雷莫司瓊與5羥色胺受體的親和力較強(qiáng),這就導(dǎo)致了與之前研制的5羥色胺拮抗劑比較,雷莫司瓊的止吐效果較強(qiáng),止吐作用持續(xù)時間較長。(hahm9～20)并且與昂丹司瓊比較,雷莫司瓊的半衰期較長。

5羥色胺拮抗劑最常見的不良反應(yīng)為頭痛、眩暈、嗜睡。

本篇Meta分析的限制性:Meta分析的質(zhì)量受限于所納入文獻(xiàn)的質(zhì)量,本篇研究納入的文獻(xiàn)相對較少,較小的樣本數(shù)。

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