劉長春，董景輝，安維民，馬 威，余海龍，任洪偉，胡海東

7例原發(fā)性肝臟神經(jīng)內分泌癌患者的影像學特征分析

劉長春，董景輝，安維民，馬 威，余海龍，任洪偉，胡海東

目的探討原發(fā)性肝臟神經(jīng)內分泌癌的影像學特征。方法回顧性分析我院2009年5月—2016年12月經(jīng)病理確診的7例原發(fā)性肝臟神經(jīng)內分泌癌患者的臨床及影像學資料。結果7例原發(fā)性肝臟神經(jīng)內分泌癌患者中男5例，女2例，年齡30～65歲，平均年齡45.6歲，其中1例行CT平掃及增強掃描，6例行CT平掃及MRI增強掃描。7例患者共9個病灶，多發(fā)神經(jīng)內分泌癌2例，均有2個病灶，其中1例合并布加綜合征，1例伴發(fā)肝細胞肝癌。血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase, NSE）陽性4例，癌胚抗原及糖類抗原19-9陽性2例，AFP均陰性。其影像學特征性表現(xiàn)包括病灶呈“快進快出”5例，病灶內可見多發(fā)偏中心囊性變區(qū)6例，延遲期可見包膜4例，粗大腫瘤血管4例，引流靜脈顯影4例，所有病例均未見門靜脈癌栓、淋巴結轉移及膽管擴張征象。結論神經(jīng)內分泌癌的影像學表現(xiàn)具有一定的特征性，無明確肝病史的肝臟富血供占位、病灶內含有單發(fā)或多發(fā)的偏中心性囊變區(qū)、腫瘤表面粗大腫瘤血管與引流靜脈的出現(xiàn)，結合血清AFP陰性及NSE的升高，放射科醫(yī)師應考慮到原發(fā)性肝臟神經(jīng)內分泌癌的可能性，確診仍需要活檢取得病理組織學證據(jù)。

肝腫瘤；神經(jīng)內分泌癌；診斷；核磁共振

原發(fā)性肝臟神經(jīng)內分泌癌（primary hepatic neuroendocrine carcinoma, PHNEC）是起源于膽管周圍散在神經(jīng)內分泌細胞的一類肝臟原發(fā)性惡性腫瘤[1]，隨著免疫組織化學技術在腫瘤病理診斷上的應用，臨床中越來越多的PHNEC得到確診，但在手術或穿刺取得病理組織診斷前，影像學是該類腫瘤診斷的必要手段。本文回顧性分析了2009年5月—2016年12月經(jīng)我院臨床及病理科確診為PHNEC的7例患者的影像學資料，旨在進一步總結該類腫瘤的影像學特征，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 通過圖像存儲與傳輸系統(tǒng)檢索解放軍第三〇二醫(yī)院2009年5月—2016年12月的病理報告，共檢索出肝臟神經(jīng)內分泌癌43例，回顧上述患者的臨床資料及出院診斷，確診PHNEC7例，7例患者均符合肝臟占位且無身體其他部位腫瘤的證據(jù)，診斷符合歐洲神經(jīng)內分泌腫瘤協(xié)會共識和中國胃腸胰神經(jīng)內分泌腫瘤病理學診斷共識意見[2-3]。1例患者僅行CT平掃及增強掃描，其余6例患者同時有CT平掃和MRI平掃及增強掃描影像資料，其中1例行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）檢查。

1.2 檢查方法

1.2.1 MDCT檢查 采用GE64排MSCT（LightSpeed VCT）機行肝臟平掃及增強掃描。平掃層厚5 mm，間隔5 mm，螺距1，管電壓120 kV，管電流220 mA；應用高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈留置套管針注入碘海醇造影劑，造影劑總量按1.5 ml/kg計算；1例患者行三期增強掃描，動脈期25～28 s，靜脈期60～70 s，延遲期128 s掃描。

1.2.2 MRI檢查 采用GE Signa HDx 1.5或3.0T超導型磁共振掃描儀行平掃和Gd-DTPA多時相動態(tài)增強掃描。Torso相控表面線圈，矩陣（256～320）×256，層厚6～10 mm，層間距1～2 mm，F(xiàn)OV （34～40）cm×40 cm。患者平靜呼吸加呼吸門控，T1WI用2D快速擾相位梯度重聚成像序列和化學位移成像，T2WI采用呼吸觸發(fā)脂肪抑制FSE，DWI圖像取b=0 s/mm2、800 s/mm2；多時相動態(tài)增強掃描采用脂肪抑制LAVA序列，64～92層，Gd-DTPA的總劑量按0.15 mmol/kg體質量計算，高壓注射器的注射速度1.5～2.5 ml/s，注射Gd-DTPA后18～23 s時行雙動脈期掃描，然后門脈期重復掃描3～4次（包括冠狀位掃描），5 min后行橫軸位延遲掃描。

2 結 果

2.1 腫瘤位置與大小 本組7例PHNEC患者中，男5例，女2例；年齡30～65歲，平均年齡45.6歲。組織學檢查來自穿刺活檢2例、手術5例；7例患者共9個病灶，多發(fā)神經(jīng)內分泌癌2例（均有2個病灶，其中1例合并布加綜合征），雙重癌（合并肝細胞肝癌）1例，單發(fā)4例；單發(fā)腫瘤位于肝右葉3例、左葉1例；2例多發(fā)病灶1例位于肝S4及S1，1例位于肝右葉及S4；雙重癌病灶分別位于肝S4（神經(jīng)內分泌癌）及S5（肝細胞肝癌）。巨塊型（最大徑＞10.0 cm）病灶3例（最大徑分別為14.1 cm、15.2 cm、17.3 cm），腫塊型（最大徑5.0～10.0 cm）3例，結節(jié)型（最大徑＜5.0 cm）3例。7例患者的臨床特征見表1。

表1 PHNEC臨床特征Table 1 Clinical features of PHNEC

2.2 腫瘤標志物 7例患者AFP均陰性，2例患者癌胚抗原（carcino-embryonic antigen, CEA）及糖類抗原（carbohydrate antigen, CA）19-9陽性，4例檢查過神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase, NSE）的患者均有不同程度增高，3例未行NSE檢查。

2.3 病理特征 7例患者組織學可見癌細胞較一致，見微腺樣、腦回樣排列，胞漿見黏液樣物質，5例見大片狀壞死及纖維樣組織增生，4例可見脈管內癌栓。所有病例免疫組織化學染色均可見Syn、CgA胞漿陽性表達，2例可見典型的神經(jīng)內分泌顆粒。

2.4 CT表現(xiàn) 7例患者共9枚病灶經(jīng)CT平掃均表現(xiàn)為肝內低密度病灶，其中5枚腫塊型病灶內可見多發(fā)片狀更低密度區(qū)，2枚病灶內可見微囊變區(qū)；1例行增強掃描的患者病灶動脈期呈明顯強化，邊緣清晰，門脈期及延遲期呈低密度，病灶內可見散在分布的多個小圓形始終無強化黏液囊性變區(qū)。

2.5 MRI表現(xiàn) 9枚病灶中8枚病灶呈T2WI高信號、T1WI低信號，其中1枚病灶內可見部分短T1信號；1枚病灶呈全瘤短T1長T2信號（圖1A）； 增強掃描特點包括“快進快出”表現(xiàn)、平衡期病灶包膜強化（圖1B）、病灶內黏液變及分層（圖1C～D）、病灶內偏中心多發(fā)囊性變（圖1E～F）；所有病例均未見門靜脈癌栓、膽管擴張及腹腔淋巴結腫大。具體影像學特征見表2。

3 討 論

3.1 PHNEC的臨床特征 PHNEC比較罕見，但隨著我國惡性腫瘤發(fā)病率的逐漸上升以及體檢的普及，越來越多的肝臟神經(jīng)內分泌癌被及時檢出。關于PHNEC的起源及發(fā)病機制尚不明確[4]，有學者認為PHNEC可能由過渡性干細胞分化而來或是胰腺、腎上腺在肝臟的異位，也有學者認為其起源于肝內膽管上皮的神經(jīng)內分泌細胞。本病好發(fā)于40歲以上成年人，無明確的性別差異，臨床癥狀無特異性，主要為上腹部不適、乏力和消瘦等癥狀。本組病例中男性為主，年齡30～65歲，臨床均以影像學發(fā)現(xiàn)肝臟占位入院。文獻報道5%的PHNEC患者可有類癌綜合征，表現(xiàn)為皮膚潮紅、哮喘和腹瀉等癥狀[5-6]，本組病例均未見類癌綜合征的表現(xiàn)。7例患者中僅1例為乙型肝炎肝硬化患者，該患者還同時合并有肝細胞肝癌，其余6例患者2例為酒精性肝病患者，4例無任何肝病史，可見該病的發(fā)生與肝炎肝硬化關系不大，這與文獻報道的一致。分析其臨床腫瘤標志物情況，可見NSE的檢查對該病有一定的提示作用，但尚未見明確的大宗病例報告。

表2 PHNEC影像學特征Table 2 Imaging features of PHNEC

圖 1 PHNEC的影像學表現(xiàn)A～B. 編號4患者的T1WI及增強掃描門脈期圖像； C～D. 編號2患者的脂肪抑制T2WI及DWI圖像Figure 1 Radiological findings of PHNEC

3.2 PHNEC的影像學特征

3.2.1 PHNEC的CT表現(xiàn) 既往文獻對PHNEC的影像學表現(xiàn)報道不多。有文獻報道稱大多數(shù)PHNEC都表現(xiàn)為囊實性的腫塊或結節(jié)，CT平掃呈低密度，境界清楚，部分病例可顯示病灶包膜，病灶實性成份CT值約32～45 HU，罕見有病灶內鈣化，增強掃描動脈期病灶可見厚壁樣強化，內壁不規(guī)則，門靜脈期及延遲期病灶強化幅度可增加或減低，此期大部分病灶可清晰顯示包膜強化[7-9]。本組1例患者行CT增強掃描，腫瘤呈“快進快出”的表現(xiàn)，病灶內可見多發(fā)散在分布的斑點狀低密度影，為腫瘤分泌的黏液成分，門脈期可見腫瘤周邊包膜環(huán)形強化（圖1E）。

3.2.2 PHNEC的MRI表現(xiàn) PHNEC的MRI特征與其他肝臟惡性腫瘤相似，表現(xiàn)為T1WI呈低信號，但T2WI PHNEC的信號混雜，多數(shù)可見其內的點狀及片狀長T2信號。本組病例均符合上述表現(xiàn)，其中，病灶中出現(xiàn)囊性信號的6例，表現(xiàn)為病灶內單發(fā)或多發(fā)的長T1長T2信號，該囊性信號并不是腫瘤性壞死，病理顯示其為含有黏液的囊性變區(qū)，故其分布呈偏心性或彌漫性灶狀分布，較大的囊性變可有黏液分層，本組有1例巨大腫瘤出現(xiàn)該征象。增強掃描PHNEC多呈現(xiàn)類似肝細胞肝癌的“快進快出”的表現(xiàn)，本組5例患者呈現(xiàn)出腫瘤“快進快出”的表現(xiàn)，與神經(jīng)內分泌腫瘤本身血供豐富有關；腫瘤生長巨大時可見腫瘤內明顯增粗迂曲的動脈血管（圖1G），并可見粗大引流靜脈（圖1H～I）。與原發(fā)性肝癌的不同之處，本組病例不論病灶大小均未出現(xiàn)門靜脈內癌栓形成，膽管未見侵犯及膽管擴張征象，周圍腹腔內淋巴結無明顯腫大。文獻報道部分PHNEC患者可于延遲期出現(xiàn)纖維包膜的強化，出現(xiàn)率可高達75%[10-11]，本組6例出現(xiàn)該征象，略高于文獻的報道，可能與腫瘤單發(fā)巨塊型病例較多有關。

3.3 PHNEC的影像學鑒別診斷 PHNEC的影像診斷雖具有一定的特征性，但仍與肝內原發(fā)及繼發(fā)的腫瘤難以鑒別[12-13]。原發(fā)性肝細胞肝癌患者多有肝炎肝硬化病史，AFP升高，肝內病灶呈“快進快出”的表現(xiàn)，可出現(xiàn)假包膜環(huán)形強化；肝內膽管細胞癌多呈分葉狀不均質腫塊，動脈期環(huán)形強化明顯，門脈期及平衡期可見肝內纖維成分緩慢持續(xù)強化；原發(fā)性肝臟淋巴瘤同樣罕見，腫瘤內信號均勻，少見出血、壞死及囊性變，較大的腫瘤可見“血管漂浮征”；肝內多發(fā)轉移瘤呈乏血供及“牛眼征”改變，多為病灶中心的類圓形囊變壞死，但PHNEC的囊性變?yōu)槎喟l(fā)偏心性，大小不一，這是二者的主要鑒別點。

總之，PHNEC的影像學表現(xiàn)具有一定的特征性，無明確肝病史的肝臟富血供占位、病灶內含有單發(fā)或多發(fā)的偏中心性囊變區(qū)、腫瘤表面粗大腫瘤血管與引流靜脈的出現(xiàn)，結合血清AFP陰性及NSE的升高，放射科醫(yī)師應考慮到PHNEC的可能性，這對指導臨床進一步診斷及治療很有幫助，但最終的診斷仍需要活檢取得病理組織學證據(jù)。

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（2017-04-18 收稿 2017-06-05 修回）

（本文編輯 趙雅琳）

Imaging features of primary hepatic neuroendocrine carcinoma in 7 cases

LIU Chang-chun, DONG Jing-hui*, AN Wei-min, MA Wei, YU Hai-long, REN Hong-wei, HU Hai-dong Radiology Department, 302 Military Hospital of China, Beijing 100039, China *Corresponding author, E-mail: dongjh302@163.com

ObjectiveTo analyze the imaging features of primary hepatic neuroendocrine carcinoma.MethodsClinical and imaging data of 7 patients with primary hepatic neuroendocrine carcinoma diagnosed by pathology from May 2009 to December 2016 in our hospital were retrospectively analyzed.ResultsAmong the involved 7 patients, there were 5 males and 2 females, they aged from 30 to 65 years old with an average age of 45.6 years old. One patient underwent plain and enhanced CT scan, while the other 6 cases were detected with plain and enhanced MR examination. A total number of 9 lesions were found in 7 patients, and multiple neuroendocrine carcinoma were found in 2 cases with 2 lesions in each case, including 1 patient with Budd Chiari syndrome and the other with hepatocellular carcinoma. Four cases were positive for neuron-specific enolase (NSE) in the serum, while 2 cases showed carcinoembryonic antigen and carbohydrate antigen-199 positive. Besides, all the 7 cases were AFP-negative. The images of the lesions showed the following features: wash in and wash out (5/7), multiple cystic components (6/7), pseudocapsule in the delay phase (4/7), thicken blood vessels (4/7), and draining hepatic veins (4/7). In addition, no portal vein thrombus, lymph node metastasis or bile duct dilatations were found in all 7 cases.ConclusionsThe imaging findings of neuroendocrine carcinoma show specific features. When a lesion has rich blood supply with no liver disease, single or multiple cystic components, thicken blood vessels, as well as draining veins combined with AFP negative and elevated NSE in the serum, radiologists should consider the possibility of primary hepatic neuroendocrine carcinoma, and the diagnosis still requires biopsy to obtain histopathologic evidence.

hepatic neoplasm; neuroendocrine carcinoma; diagnosis; magnetic resonance

R730.264；R445

A

1007-8134(2017)03-0172-04

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.03.012

全軍醫(yī)學科技青年培育項目（14QNP111）；解放軍第三〇二醫(yī)院院長創(chuàng)新基金（YNKT2011027）

100039 北京，解放軍第三〇二醫(yī)院放射科（劉長春、董景輝、安維民、馬威、余海龍、任洪偉、胡海東）

董景輝， E-mail： dongjh302@163.com