陳 斌，劉心剛，盧 應(yīng)，李艷華*

·病例研究·

吸食冰毒合并糖尿病高滲誘發(fā)橫紋肌溶解綜合征一例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳 斌1，劉心剛2，盧 應(yīng)2，李艷華2*

橫紋肌溶解綜合征是臨床罕見的一種嚴(yán)重疾病，可并發(fā)腎功能不全、電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重時可出現(xiàn)多臟器功能障礙，危及生命。早期診斷、早期治療對患者的預(yù)后有重大作用。其發(fā)病原因多種多樣，本文報道1例罕見的吸食冰毒合并糖尿病高滲誘發(fā)的重癥橫紋肌溶解綜合征患者成功救治的案例，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

橫紋肌溶解；甲基苯丙胺；高血糖高滲性非酮性昏迷；病例報告

陳斌，劉心剛，盧應(yīng)，等.吸食冰毒合并糖尿病高滲誘發(fā)橫紋肌溶解綜合征一例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(17)：2163-2165.[www.chinagp.net]

CHEN B，LIU X G，LU Y,et al.Rhabdomyolysis induced by methamphetamine and diabetic nonketotic hyperosmolar：one case report and literature review[J].Chinese General Practice，2017，20(17)：2163-2165.

橫紋肌溶解綜合征(rhabdomyolysis，RM)是指各種原因?qū)е碌臋M紋肌細(xì)胞受損后細(xì)胞膜的完整性改變，肌細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)釋放進(jìn)入細(xì)胞外液和血液循環(huán)中所引起的一系列臨床綜合征。主要表現(xiàn)為肌痛、肢體無力、茶色尿，常并發(fā)電解質(zhì)紊亂、急性腎衰竭，嚴(yán)重時危及生命[1]。病因可歸納為創(chuàng)傷所致的擠壓綜合征、乙醇戒斷、肌細(xì)胞缺氧、遺傳因素、感染、體溫變化、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、藥物、毒物及特發(fā)性因素等[2]。其發(fā)病與年齡、基礎(chǔ)疾病及基因特異性有關(guān)[3]，據(jù)統(tǒng)計其中80%以上RM為非創(chuàng)傷性[4]。近年來伊曲康唑與他汀類藥物聯(lián)合應(yīng)用所致的RM[5]、左氧氟沙星所致的RM[6]等罕見病例均有報道，但是吸食冰毒合并糖尿病高滲所致的重癥RM的報道較少。本文就1例吸食冰毒合并糖尿病高滲誘發(fā)RM的病例報道如下，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在為臨床早期診斷及治療提供思路。

1 病例簡介

患者，男，35歲，因“乏力4 d，意識不清8 h”于2013-06-01來本院急診科就診。患者于入院前4 d無明顯誘因出現(xiàn)乏力，伴有惡心、嘔吐，嘔吐為非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無腹脹、腹痛及腹瀉，就診于當(dāng)?shù)卦\所給予胃復(fù)安止吐及補(bǔ)液對癥治療無好轉(zhuǎn)，患者于入院前8 h吸食冰毒約1 000 mg后逐漸出現(xiàn)意識障礙，呼之不應(yīng)，被家屬送至本院急診科，血壓77/50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，隨機(jī)血糖55.2 mmol/L，急診科給予升壓、降糖、對癥及支持治療后收入并于2013-06-01轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科。否認(rèn)既往高血壓、糖尿病、冠心病病史；否認(rèn)創(chuàng)傷及手術(shù)史；吸煙15年余，平均20支/d，否認(rèn)飲酒史，吸食冰毒1個月。入科查體：體溫40.5 ℃，脈搏133次/min，呼吸27次/min，血壓75/43 mm Hg，血氧飽和度92%，一般狀態(tài)差，格拉斯哥昏迷量表評分(Glasgow Coma Scale，GCS)為4分，面色潮紅，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大、同圓，直徑約3 mm，對光反射存在，全身皮膚花斑。心率133次/min，節(jié)律規(guī)整，余心肺腹查體未見異常，雙下肢無水腫，病理反射未引出。入科查血?dú)夥治鰌H值為7.18，氧分壓為109 mm Hg，二氧化碳分壓為47 mm Hg，堿剩余為-10.7 mmol/L，乳酸為6.1 mmol/L；糖化血紅蛋白為13.5%；尿常規(guī)：尿糖3+，尿酮體+-；余生化指標(biāo)見表1。入院診斷為休克、RM、2型糖尿病、高滲性昏迷、電解質(zhì)紊亂——高鈉低鉀血癥、酸堿平衡紊亂——代謝性酸中毒。給予快速補(bǔ)液擴(kuò)容(12 h入量7 200 ml)、升壓、抗休克、調(diào)整血糖、糾正代謝性酸中毒及高鈉低鉀血癥、保護(hù)臟器功能等對癥支持治療。于2013-06-02出現(xiàn)呼吸功能衰竭，儲氧面罩吸氧下經(jīng)皮血氧飽和度為75%，呼吸淺快，頻率35次/min，雙肺可聞及濕啰音，立即給予氣管插管接有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，患者血氧飽和度維持在95%以上，平均動脈壓維持在70 mm Hg以上，患者出現(xiàn)多臟器功能障礙(肝臟、腎臟、呼吸、循環(huán))，給予血液凈化、呼吸支持、繼續(xù)補(bǔ)液、升壓、保護(hù)臟器功能對癥治療。于2013-06-04患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，意識轉(zhuǎn)清，能簡單交流，血漿滲透壓下降至306 mmol/L。于2013-06-06患者生命體征穩(wěn)定，休克癥狀已糾正，肌酸肌酶逐漸下降，隨機(jī)血糖波動于8.0～13.9 mmol/L。于2013-06-09患者GCS為11分，肝腎功能逐漸好轉(zhuǎn)，肌紅蛋白、肌酸激酶明顯下降，電解質(zhì)水平大致正常(見表1)。患者仍無尿，腎功能尚未完全糾正，轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)血液凈化治療。出院后1周隨訪，患者意識清楚，拔除氣管插管，生命體征平穩(wěn)，但腎功能尚未恢復(fù)，無尿，規(guī)律血液凈化治療中。

2 討論

冰毒即甲基苯丙胺，是一種興奮劑，可以通過提高肌細(xì)胞興奮性、調(diào)節(jié)體溫中樞產(chǎn)生高熱以及通過細(xì)胞內(nèi)蛋白酶的激活直接形成細(xì)胞毒作用而導(dǎo)致肌細(xì)胞死亡。其濫用可引起包括神經(jīng)毒性及RM在內(nèi)的多個系統(tǒng)病變[7-8]，有研究發(fā)現(xiàn)在冰毒所致的神經(jīng)毒性患者中有40.0%發(fā)生RM，其中3.6%發(fā)生重癥RM[9]。但是臨床上對冰毒所致的RM重視不夠，相關(guān)文獻(xiàn)報道較少。

糖尿病高滲可能通過對肌細(xì)胞滲透壓的改變，導(dǎo)致其代謝異常，所需的能量供應(yīng)不足，從而出現(xiàn)橫紋肌溶解[10]。糖尿病高滲所致的RM早在1992年即有報道[11]，但吸食冰毒是否可誘發(fā)糖尿病高滲尚未見相關(guān)報道。就目前已有文獻(xiàn)報道，冰毒可以誘發(fā)內(nèi)分泌代謝紊亂。SHIMA等[12]研究發(fā)現(xiàn)，冰毒可調(diào)節(jié)三羧酸循環(huán)(TCA)和3-羥基丁酸，抑制糖酵解而升高血糖?？芮宓萚13]研究也發(fā)現(xiàn)冰毒中毒者中出現(xiàn)血糖增高達(dá)66.6%。分析本例患者發(fā)生糖尿病高滲的可能原因，患者既往無糖尿病病史，也無糖尿病典型的三多一少癥狀，入院血糖高達(dá)59.0 mmol/L，可能是由吸食冰毒誘發(fā)，逐漸出現(xiàn)意識障礙，查糖化血紅蛋白為13.5%，已符合2016年最新2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]，因此，本例患者可能是在吸食冰毒的誘因下出現(xiàn)糖尿病高滲狀態(tài)，從而與冰毒共同作用誘發(fā)RM。

RM的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)有引起RM的病因，臨床表現(xiàn)為肌痛、肌無力；(2)肌酸激酶增高超過參考范圍高值的5倍或>1 000 U/L；(3)肌紅蛋白血癥或肌紅蛋白尿；(4)肌電圖提示肌源性損害，肌肉活檢提示非特異性炎癥。符合(1)、(2)即可確定診斷，(3)有助于確診，(4)有助于鑒別診斷[15]。本例患者的病因?yàn)槲潮炯疤悄虿「邼B，有典型的臨床表現(xiàn)乏力，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查有肌紅蛋白血癥，肌酸激酶明顯增高且超過參考范圍高值的5倍，高達(dá)219 450 U/L，該患者診斷明確。肌酸激酶可以反映肌肉的損傷程度，由于肌酸激酶在體內(nèi)代謝慢，且不被血液凈化清除，在體內(nèi)維持時間較肌紅蛋白長，呈明顯增高，其作為觀測RM的指標(biāo)優(yōu)于肌紅蛋白尿，可用于評估RM腎損傷的風(fēng)險及RM的嚴(yán)重程度，判斷其預(yù)后[16-17]。

RM的治療概括起來就是去除病因，防止腎衰竭及處理威脅生命的并發(fā)癥[18]。早期治療主要在于預(yù)防急性腎衰竭的發(fā)生，強(qiáng)調(diào)盡早快速大量補(bǔ)液，進(jìn)行“水化”，增加腎小球灌注壓，堿化尿液，使尿液pH值提高到6.5以上，以增加肌紅蛋白的溶解度，減輕腎小管堵塞，同時積極利尿保證尿量>100 ml/h，使肌紅蛋白盡快通過腎臟排泄，減少其對腎小管上皮細(xì)胞毒性[19]。對于RM導(dǎo)致急性腎衰竭患者，主張盡早行血液凈化治療，在病情嚴(yán)重程度相同的情況下，早期行血液凈化治療能明顯改善預(yù)后[20]。其原因考慮與橫紋肌溶解后導(dǎo)致腫瘤壞死因子釋放入血增多，炎性因子如白介素6的釋放增加，進(jìn)一步加重內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，導(dǎo)致機(jī)體的炎性反應(yīng)，加速了膿毒癥及多臟器功能障礙的發(fā)生及發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計RM若并發(fā)急性腎衰竭(占15%～40%)，其病死率高達(dá)20%[21]。本例患者入院后給予快速大量補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡等對癥治療，患者出現(xiàn)呼吸淺快、血氧飽和度下降等肺水腫癥狀，糖尿病高滲狀態(tài)無改善，重度高鈉血癥，立即給予氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸、血液凈化等綜合治療，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。

表1 患者血生化指標(biāo)

RM的預(yù)后目前尚缺乏大樣本的回顧性研究證據(jù)，但是根據(jù)小樣本的回顧性研究及個案報道可初步判斷其與發(fā)病原因及出現(xiàn)的并發(fā)癥相關(guān)，另外早期積極治療與良好的預(yù)后相關(guān)[22]。本例患者病因明確，病程中出現(xiàn)急性腎損傷、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、呼吸功能衰竭、肝損傷、循環(huán)功能障礙，及時給予大量補(bǔ)液、呼吸支持、血液凈化等綜合治療，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，生命體征趨于穩(wěn)定，化驗(yàn)指標(biāo)逐漸趨于正常，是搶救重癥RM的成功案例。

作者貢獻(xiàn)：劉心剛、盧應(yīng)、李艷華負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思；陳斌負(fù)責(zé)資料收集及整理；陳斌、李艷華負(fù)責(zé)論文撰寫及修訂；李艷華負(fù)責(zé)結(jié)果分析與解釋，文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：張小龍)

Rhabdomyolysis Induced by Methamphetamine and Diabetic Nonketotic Hyperosmolar：One Case Report and Literature Review

CHENBin1，LIUXin-gang2，LUYing2，LIYan-hua2*

1.DepartmentofNephrology，theFirstHospitalofJilinUniversity，Changchun130021，China2.IntensiveCareUnit，theFirstHospitalofJilinUniversity，Changchun130021，China*Correspondingauthor：LIYan-hua，Attendingphysician；E-mail：liyanhua1026@sina.com

Rhabdomyolysis is a rare serious disease with diverse etiology，which can be accompanied by renal insufficiency，electrolyte imbalance，even life-threatening multiple organ dysfunction syndrome.Early diagnosis and treatment have a positive effect on the prognosis of patients.We reported a successfully managed rare case of severe rhabdomyolysis caused by methamphetamine and diabetic nonketotic hyperosmolar and reviewed the relative literature.

Rhabdomyolysis；Methamphetamine；Hyperglycemic hyperosmolar nonketotic coma；Case reports

R 685.5

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.17.026

2016-11-05；

2017-03-03)

1.130021吉林省長春市，吉林大學(xué)第一醫(yī)院腎病科

2.130021吉林省長春市，吉林大學(xué)第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

*通信作者：李艷華，主治醫(yī)師；E-mail：liyanhua1026@sina.com