在這種模式下，參保方（客戶）通過購買保險的方式成為凱撒醫(yī)療集團(tuán)的會員。就醫(yī)時，會員只需按照疾病種類負(fù)擔(dān)一小部分費用，按照所購買保險的不同等級享受不同的醫(yī)療保健服務(wù)，其他均由保險公司承擔(dān)。

“只有擁有自己的醫(yī)院，才能實現(xiàn)對客戶比較精準(zhǔn)的定價，這種精準(zhǔn)定價有兩個作用，一個是幫助保險公司做醫(yī)療產(chǎn)品，第二個是為將來的拓展提供一種參考?！睆埦S功解釋。

南方周末記者 徐庭芳

發(fā)自山東濰坊

南方周末實習(xí)生 劉晨光

一年前，陽光保險與濰坊人民醫(yī)院合作成立的陽光融和醫(yī)院正式開業(yè)。這家醫(yī)院坐落在山東省濰坊市國家級高新產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)，占地面積950畝，開放床位2000張，總投資高達(dá)30億元。

其實險資辦醫(yī)院已經(jīng)不是稀罕事。泰康人壽就已戰(zhàn)略投資南京仙林鼓樓醫(yī)院，中國人壽也注資了淄博市中心醫(yī)院。

但陽光融合醫(yī)院是國內(nèi)第一家由險資主導(dǎo)管理的醫(yī)院。陽光保險集團(tuán)旗下的陽光人壽目前持股51%、濰坊當(dāng)?shù)刈詈玫娜揍t(yī)院濰坊人民醫(yī)院持股49%。

險資紛紛涌入醫(yī)療行業(yè)，源于政策的變化。

2014年5月，國務(wù)院頒布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務(wù)》，明確支持社會資本創(chuàng)辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)。同年8月，《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見》發(fā)布，政府鼓勵居民購買商業(yè)健康保險作為基本養(yǎng)老的補充。

資本、醫(yī)療、保險各自的位置明確了，恰逢家鄉(xiāng)濰坊成為全國第一批新醫(yī)改試點城市，陽光保險董事長張維功抓住了這個機會。

開業(yè)一年來，陽光融合醫(yī)院究竟與傳統(tǒng)醫(yī)院有何差異？它的保險業(yè)務(wù)與醫(yī)療業(yè)務(wù)如何銜接？

“凱撒模式”

在陽光融合醫(yī)院成立前，陽光保險健康事業(yè)部總監(jiān)張劍敏曾造訪美國凱撒集團(tuán)總部學(xué)習(xí)。在美國，凱撒模式已經(jīng)成了“保險+醫(yī)院”的代名詞，這是一種將保險公司、醫(yī)院、醫(yī)生集團(tuán)三者集中一體化的醫(yī)療管理模式。

在這種模式下，參保方（客戶）通過購買保險的方式成為凱撒醫(yī)療集團(tuán)的會員。就醫(yī)時，會員只需按照疾病種類負(fù)擔(dān)一小部分費用，按照所購買保險的不同等級享受不同的醫(yī)療保健服務(wù)，其他均由保險公司承擔(dān)。

張劍敏在考察凱撒集團(tuán)時發(fā)現(xiàn)，凱撒建立了一種特殊的付費方式和完善的客戶監(jiān)督機制——保險公司將整體保費包干至醫(yī)院后，通過獎金制度激勵醫(yī)生和醫(yī)院控費的主動性，以此減少治療費用、降低保險賠付率。按患者人頭計算醫(yī)生收入，并按患者滿意度對醫(yī)生進(jìn)行排名，讓醫(yī)生自覺為客戶提供更優(yōu)質(zhì)的治療和服務(wù)。

凱撒集團(tuán)還采取整體式健康醫(yī)療機制，醫(yī)生在患者未患病的時候?qū)ζ涮峁┙】到逃姆?wù)，以此有效預(yù)防疾病發(fā)生，進(jìn)而減少未來可能發(fā)生的診療費用。

“從世界的潮流來看，商業(yè)保險和醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的結(jié)合是先天性的，商業(yè)保險是醫(yī)療費用的主要承擔(dān)者和管理者。而且在當(dāng)前醫(yī)療改革環(huán)境下，也需要一些新生力量來注入新的元素和活力。”張維功對南方周末記者說。

但凱撒模式這樣的閉環(huán)式體系，在中國的醫(yī)療環(huán)境下很難實現(xiàn)。

海外盛行商業(yè)保險制度，而非傳統(tǒng)醫(yī)保，保險公司對醫(yī)院有很大制約能力。而國內(nèi)保險公司被隔絕于醫(yī)療體系之外，對醫(yī)院幾乎沒有話語權(quán)，無法對醫(yī)院的醫(yī)療行為實施有效的監(jiān)督，更無法對患者客戶的醫(yī)療費用進(jìn)行管理。

此外，凱撒模式下的保險只支付會員在凱撒醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)的開支，換言之，會員只有在凱撒集團(tuán)旗下的醫(yī)院就醫(yī)才能獲得保險賠付。但在中國，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源仍掌握在大多數(shù)公立醫(yī)院手中。

在目前的大環(huán)境下，險企想要介入健康醫(yī)療領(lǐng)域，自己辦醫(yī)院是比較可行的一條出路。因此陽光融合醫(yī)院采取的是“雙軌制”，類似做加法，無論患者運用醫(yī)?；蚴琴徺I任何一家保險公司產(chǎn)品，都不會對其在陽光融合醫(yī)院就醫(yī)產(chǎn)生影響。

如果購買了陽光保險為醫(yī)院特別研發(fā)設(shè)計的專屬醫(yī)療保障產(chǎn)品，只要在保險責(zé)任范圍內(nèi)，基本醫(yī)保范圍內(nèi)的自費部分可報銷100%，醫(yī)保范圍外也可100%報銷。患者通過醫(yī)院的“直賠式”服務(wù)，不需要自己向保險公司進(jìn)行報銷，而直接讓險企和醫(yī)院實行實時報銷結(jié)算。

“只有擁有自己的醫(yī)院，才能實現(xiàn)對客戶比較精準(zhǔn)的定價，這種精準(zhǔn)定價有兩個作用，一個是幫助保險公司做醫(yī)療產(chǎn)品，第二個是為將來的拓展提供一種參考?！睆埦S功解釋。

“在體制內(nèi) 難以辦到的事”

在硬件配置上，陽光融合醫(yī)院與中國其他民營醫(yī)院相比可謂頂配。

耗資億元引進(jìn)的國際最先進(jìn)靜音PET/MR一體機，世界最高級別的惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等疾病的早期診斷設(shè)施。有最新款GE全球唯一后超高Revoluiton CT，最高端影像檢查CT。還有美國雅培A3600全自動生化免疫流水線、3臺價值百萬的奔馳120“移動醫(yī)院式”救護(hù)車等等最先進(jìn)醫(yī)療設(shè)施。

這樣的大投入帶著張維功本人的情感色彩。20年前，張維功的父親因司機肇事逃逸車禍去世。打開醫(yī)院太平間門那一刻，慘不忍睹的畫面令他永生難忘。

張維功對南方周末記者表示，那次經(jīng)歷讓他開始思考人在去世時應(yīng)有最后的尊嚴(yán)，這讓他第一次有了辦醫(yī)院的念頭。在創(chuàng)辦陽光融合醫(yī)院之后，他特別設(shè)立了不同宗教信仰的祈禱室，希望家屬從中獲得精神安慰。同時，他先后考察了很多國家的醫(yī)院，“把急救中心的墻拆掉，讓救護(hù)車可以直接開到治療的地方，這樣可以節(jié)約十幾秒救一條命?！?/p>

雖然有了強大硬件，但陽光融合醫(yī)院院長周玉東面臨的最棘手的問題是，如何解決傳統(tǒng)醫(yī)院的種種痼疾。他行醫(yī)30多年，曾先后擔(dān)任地方衛(wèi)生局干部、鄭州人民醫(yī)院院長等職務(wù)。

周玉東對南方周末記者表示，國內(nèi)醫(yī)院的硬件基礎(chǔ)不比國外差，而且中國人口基數(shù)大、疾病種類多，醫(yī)生臨床機會更多，因此國內(nèi)專家臨床水平也高，但民眾對中國醫(yī)療卻很不滿意。

醫(yī)患關(guān)系緊張、高額藥價、過度醫(yī)療、醫(yī)療回扣等現(xiàn)象早已屢見不鮮?！斑@些問題背后折射出的這些都是現(xiàn)有社保保障模式的矛盾?！彼f。

這一矛盾主要體現(xiàn)在醫(yī)療費用的“進(jìn)”和“出”上，一方面要加速醫(yī)保費用的籌資速度，另一方面也要對醫(yī)療費用支出進(jìn)行嚴(yán)格控制，而這正是當(dāng)前醫(yī)改的重中之重。在這一背景下，人社部在2016年將醫(yī)保支付制度改革列為醫(yī)改重點工作，意欲通過改變醫(yī)保支付結(jié)算方式來達(dá)到總體控費的效果。

但在目前醫(yī)保結(jié)算按照總額限費、項目付費的前提下，總額限制和超額罰款作為醫(yī)?？刭M的主要措施，實際上依舊無法約束醫(yī)院的過度醫(yī)療行為，醫(yī)院、醫(yī)生很難形成主動控費的習(xí)慣，甚至導(dǎo)致醫(yī)院年底因社保額度不夠而推諉病人、有病不治的現(xiàn)象。

為了讓醫(yī)院、醫(yī)生主動控費，醫(yī)院股東對陽光融和的管理機制進(jìn)行了大幅改革，采取“管辦分離”（經(jīng)營權(quán)由獨立法人掌控），周玉東作為院長享有充分的經(jīng)營自主權(quán)、人事管理權(quán)和薪酬分配權(quán)。

同時醫(yī)院還打破了一些傳統(tǒng)分診的界限，將部分科室的內(nèi)外科室合二為一（如腦科、心臟科），避免了同一病種的患者在醫(yī)院內(nèi)部多次轉(zhuǎn)診造成的資源浪費。醫(yī)院還從上到下對所有醫(yī)護(hù)人員薪酬體系進(jìn)行改革，采取多勞多得制，將藥物控制量、患者滿意度等指標(biāo)納入個人績效考核，杜絕傳統(tǒng)公立醫(yī)院的“大鍋飯”制度。

周玉東對目前的實行效果還算滿意，單就藥占比（藥物費用占整體醫(yī)療費用比例）這一指標(biāo)來看，陽光融合目前的數(shù)字僅為24%，遠(yuǎn)小于公立醫(yī)院平均40%左右的數(shù)字。

改革最終的效果尚不得知，但周玉東坦言，至少“這些都是在體制內(nèi)難以辦到的”。

“按照自然規(guī)律 去做”

“醫(yī)療行業(yè)的復(fù)雜程度是難以想象的。”陽光保險集團(tuán)董事長張維功坦言，醫(yī)院依靠的是耐心經(jīng)營，“就像褚時健種的褚橙，按照自然規(guī)律去做，追求質(zhì)量而不是產(chǎn)量?！?/p>

作為第一家姓保的醫(yī)院，陽光融和也走過“彎路”。醫(yī)院創(chuàng)立初期，曾高薪聘請了臺灣某知名院長坐鎮(zhèn)醫(yī)院，但由于對內(nèi)地醫(yī)療政策不熟悉，醫(yī)院各項工作遲遲難以展開。

雖然陽光融和已經(jīng)拿到了綜合性醫(yī)院的牌照，并納入醫(yī)保定點范圍，但在已有數(shù)家三甲醫(yī)院、醫(yī)療資源較為豐富的濰坊，生存仍是醫(yī)院的第一要務(wù)。

“新的醫(yī)院，只要發(fā)生一起事故、醫(yī)鬧，就會對醫(yī)院產(chǎn)生很大影響，甚至面臨吊銷牌照的風(fēng)險?！敝苡駯|向南方周末記者表示。

為此，周玉東將個人電話張貼在醫(yī)院各個科室，方便患者隨時與他溝通。周玉東解釋，“患者知道醫(yī)院院長能夠親自過問、關(guān)心，自然而然就會表示理解，幫助問題的解決。”

盈利壓力仍然是民營醫(yī)院繞不過的門檻。

2017年4月19日，濰坊人民醫(yī)院以7.3億元價格，在山東產(chǎn)權(quán)交易中心掛牌轉(zhuǎn)讓陽光融和醫(yī)院29%股權(quán)。掛牌公告披露的財務(wù)報表顯示，醫(yī)院在2016年前7個月實現(xiàn)營收1805.67萬元，凈利潤-5089.99萬元。今年前兩個月，陽光融和實現(xiàn)營收3591.72萬元，營業(yè)利潤與凈利潤均為-2904.16萬元。

據(jù)醫(yī)院內(nèi)部人士透露，由于當(dāng)期醫(yī)保結(jié)算尚未完成，醫(yī)院實際盈利情況比這一數(shù)字要好一些。

一位業(yè)內(nèi)人士告訴南方周末記者，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)資源投入巨大，普通醫(yī)院擁有10—15年的經(jīng)營周期，盈利絕非一朝一夕能夠完成。

這也對民營醫(yī)院的股東方提出了嚴(yán)苛要求，股東必須擁有強勁的財務(wù)能力以及長期投入的決心，才能支撐一家醫(yī)院。而這或許正是保險的優(yōu)勢，作為經(jīng)營周期長達(dá)10-20年，并且擁有充沛現(xiàn)金流的行業(yè)，類似長期項目的投資與險企的盈利周期較為匹配，能夠為醫(yī)院帶來平穩(wěn)投入?！按蠹伊?xí)慣了抄概念、趕時髦。有些人做醫(yī)院是為了IPO，陽光保險是真正在做醫(yī)療產(chǎn)業(yè)。醫(yī)院5-8年不盈利很正常?！睆埦S功說。

據(jù)周玉東透露，除去醫(yī)院一期30億元的投入，陽光融和二期建設(shè)也已在規(guī)劃中，除了做大做強特色門診學(xué)科，還會在護(hù)理、養(yǎng)老等板塊上有進(jìn)一步投入。

張維功對于陽光融和的設(shè)想是，3年當(dāng)?shù)刈詈茫?年山東最好，10年中國最好，“要讓這個醫(yī)院成為中國醫(yī)療改革的典型代表，新興醫(yī)療模式中最好的那一個?！?/p>

美國經(jīng)驗的本土化

據(jù)南開大學(xué)保險學(xué)系教授、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來觀察，如今醫(yī)保改革任務(wù)變化的“苗頭”已經(jīng)出現(xiàn)，歸根結(jié)底是醫(yī)保資金難以為繼。

“之前醫(yī)保改革解決的都是醫(yī)保普及的問題，但是在經(jīng)濟(jì)增長放緩、財政壓力加大的今天，這類社保支出的增長目前已達(dá)到極限?！敝煦憗韺δ戏街苣┯浾哒f。

在此背景下，醫(yī)療健康領(lǐng)域?qū)ι鐣Y本的需求顯得更為迫切。這可能也是張維功和陽光保險急于介入醫(yī)療行業(yè)的原因之一。

但要讓凱撒模式在中國落地，仍面臨著政策障礙?！跋褚恍┨囟愋偷慕】惦U產(chǎn)品（比如針對特定類型的手術(shù)），只有病人產(chǎn)生需求才會購買，這種需求主要發(fā)生在醫(yī)院。但是如果保險公司在醫(yī)院銷售這類產(chǎn)品，就違反了目前監(jiān)管不準(zhǔn)在醫(yī)院賣健康保險產(chǎn)品的規(guī)定?！标柟獗ｋU健康事業(yè)部總監(jiān)張劍敏說。

更深層次的矛盾在于，類似凱撒模式相當(dāng)于將“保險與醫(yī)院”經(jīng)營一體化，主要盈利模式是通過控制醫(yī)院診療費用從而增加保險的經(jīng)營收入。這種一體化也意味著保險機構(gòu)與醫(yī)院在經(jīng)營上風(fēng)險共擔(dān)、利潤共享。

在現(xiàn)有監(jiān)管制度或法律框架下，無論是保險公司還是醫(yī)院都不被允許經(jīng)營這類交叉業(yè)務(wù)，保險與醫(yī)院間的協(xié)同效應(yīng)便無從談起。

朱銘來判斷，保險辦醫(yī)或者凱撒模式仍是少數(shù)險企在小范圍做的一些嘗試，很難大面積開展。

首先，保險公司目前還暫不具備大規(guī)模收購醫(yī)院（尤其是公立醫(yī)院）的能力，公立醫(yī)院作為國有資產(chǎn)難以被社會資本企及，而一般民營醫(yī)院又達(dá)不到保險公司期望的程度，所以保險公司的收購目標(biāo)群體非常有限。

同時，凱撒模式下的控費制度也并非“完美無缺”。醫(yī)院基于股東壓力控費可以解決過度醫(yī)療問題，提高經(jīng)營利潤。但過度控費也可能走向極端，導(dǎo)致病患無法得到應(yīng)有的治療，如何平衡費用和醫(yī)療效果的問題也始終困擾著凱撒這樣的醫(yī)療機構(gòu)。

為了解決這一問題，凱撒建立起一套全面的診療評判體系，多方聘請專業(yè)團(tuán)隊對各類疾病的不同治療方案進(jìn)行評估，以此作為日常診療標(biāo)準(zhǔn)。

“但是凱撒這一診療評判體系的建立花了很多年才完成，而且完全依賴于自己優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療隊伍才能完成，目前民營醫(yī)院還遠(yuǎn)沒有這樣的資質(zhì)和能力?！敝煦憗矸治觥?/p>

國務(wù)院發(fā)展研究中心副研究員江宇也曾撰文質(zhì)疑，社會資本介入醫(yī)療改革，無論對于醫(yī)療的公平性（看病難）或者宏觀效率（看病貴）都沒有幫助，因為私立的保險公司或者醫(yī)院，會把風(fēng)險最小、收入最高的患者挑選出來，只為他們提供服務(wù)，而把收入低、風(fēng)險大的患者留給公立體系。

這在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)上被稱作“撇奶油”，其結(jié)果就是，優(yōu)質(zhì)的專家、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源圍繞著少數(shù)人服務(wù)，而大多數(shù)中低收入者的受益水平下降，導(dǎo)致醫(yī)療體系公平性下降，同時少數(shù)私立醫(yī)院會大幅度拉高醫(yī)療費。

在朱銘來看來，保險辦醫(yī)的“藍(lán)?！边€未到來。只有政府層面叫停醫(yī)保報銷范圍的繼續(xù)擴(kuò)大，同時那些原本“以藥養(yǎng)醫(yī)”的公立醫(yī)院面臨虧損轉(zhuǎn)頭尋求險企合作，商業(yè)保險和險企辦醫(yī)的價值才能真正凸顯。

對此，張維功似乎并不擔(dān)憂，“這個醫(yī)院要成為中國醫(yī)療改革的典型代表，要擁有最好、最新的醫(yī)療模式”。