周崇然

摘 要：重點介紹了現(xiàn)代致因鏈——行為安全“2-4”模型。行為安全“2-4”模型將事故原因歸咎于在組織和個人兩個層面上，一次性行為、習慣性行為、運行行為以及指導行為發(fā)展的結果。并將行為安全“2-4”模型運用于2 20遼寧鞍山鑄鋼廠噴爆事故中，分析事故發(fā)生原因，給出了相應的針對性措施。模型對于預防類似事故發(fā)生以及提升冶金企業(yè)的安全管理水平具有重大意義。

關鍵詞：行為安全“2-4”模型；事故原因；預防措施；安全管理

中圖分類號：F23

文獻標識碼：A

doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2017.16.054

1 引言

冶金行業(yè)是我國國民經(jīng)濟的重要基礎產(chǎn)業(yè)，其兼有開礦、煉鋼、煉鐵、軋鋼、焦化等生產(chǎn)過程。近幾年，相對于礦山、交通、建筑等高危生產(chǎn)領域的安全生產(chǎn)事故統(tǒng)計，冶金行業(yè)的安全生產(chǎn)事故總發(fā)生起數(shù)不多且平穩(wěn)。但是，冶金生產(chǎn)過程中涉及原料、中間產(chǎn)物、產(chǎn)品以及催化劑等很多具有有毒、易燃、易爆等危險性質(zhì)，傷亡事故時有發(fā)生。從冶金行業(yè)中的事故統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析，人因所占的比率較高，冶金企業(yè)員工的不安全行為是導致冶金事故的重要致因。根據(jù)日本調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，因人的不安全行為而引起的事故占96%，美國杜邦公司近10年的統(tǒng)計結果表明，各種不安全行為所導致的事故比率也高達96%。

這里將行為安全“2-4”模型引入冶金企業(yè)，從員工的不安全行為著手，遏制冶金企業(yè)的事故發(fā)生，保證企業(yè)安全健康發(fā)展具有指導和借鑒意義。

2 行為安全“2-4”模型

從冶金行業(yè)已發(fā)安全事故可知，絕大多數(shù)事故被定性為責任事故，究其原因，主要是由于管理方面的漏洞所致。行為安全管理是針對不安全行為進行現(xiàn)場觀察、分析與溝通，以積極的干擾或介入的方式，促使員工認識不安全行為的危害，糾正并消除不安全的行為，引導人們形成良好的安全習慣和素養(yǎng)，從而提升組織活動的安全水平。

2.1 行為安全“2-4”模型的提出

為了獲知安全事故管理漏洞的確切內(nèi)容，傅貴教授及其研究團隊提出了行為安全“2-4”模型。基于Heinrich在《產(chǎn)業(yè)事故預防》一文中提出的“88%，10%的安全事故分別由人的不安全動作和物的不安全狀態(tài)所引起”、杜邦公司近10年事故數(shù)據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)的“96%，4%的安全事故分別由人的不安全動作和物的不安全狀態(tài)所引起”以及美國安全理事會提出的“90%的安全事故是人的不安全動作引起”等相關國內(nèi)外理論研究成果的分析基礎上，確認了Heinrich事故致因理論的正確性，運用不完全歸納法指出“安全知識不足、安全意識不高、安全習慣不佳”是致使事故發(fā)生的3條原因。之后，在參考組織行為學理論“個人行為決定與組織行為、組織行為為組織文化所導向”以及Reason的觀點，指出組織的安全管理體系和安全文化就是事故發(fā)生的兩大具體原因。依據(jù)上述的分析結果，安全事故的發(fā)生是組織和個人兩個層面在一次性行為、習慣性行為、運行行為以及指導行為為四個階段發(fā)展的結果這一完整行為鏈條的現(xiàn)代事故致因鏈。如圖1所示，根據(jù)行為影響，該模型劃分為“事故致因鏈”、“內(nèi)部影響鏈”及“外部影響鏈”三層鏈條。其中“事故致因鏈”是指事故引發(fā)者致使事故發(fā)生的行為鏈；“內(nèi)部影響鏈”是指事故引發(fā)者在其所處的組織內(nèi)受到外者的影響而致使產(chǎn)生不安全動作或導致物的不安全狀態(tài)從而影響事故引發(fā)者的行為作用鏈，此處的外者是指同一組織內(nèi)的領導、下屬以及伙伴；“外部影響鏈”是指事故引發(fā)者在其所處的組織內(nèi)受到其他組織或因素從而影響事故引發(fā)者的行為作用鏈。這里的其他組織或因素包括主管部門、監(jiān)管部門、相關機構以及有關因素等。

2.2 行為安全“2-4”模型的特點

2.2.1 行為安全“2-4”模型的承接性

行為安全“2-4”模型在繼承了Heinrich事故致因鏈的完整性和邏輯性的基礎上，發(fā)展了Heinrich事故致因鏈，將其單一的事故損失修改為更加接近事實的綜合事故損失，同時把直接原因之一的“機械、物理的不安全狀態(tài)”變更為“物的不安全狀態(tài)”。

2.2.2 行為安全“2-4”模型的具體性

成功的具體化了古典、近代、現(xiàn)代已有的事故致因鏈中的事故的間接原因、根本原因；表述了組織在事故預防與發(fā)生中的作用，提出了消除“管理漏洞”的理論依據(jù)，同時也提出了解決“管理漏洞”從而實現(xiàn)事故預防的具體操作環(huán)節(jié)與內(nèi)容；明確了事故分析的方法和路線，以及所需的相關結果，也具體的給出了事故責任劃分以及制定事故預防策略的理論路線。

2.2.3 行為安全“2-4”模型的層次性

該模型緊密的將組織的安全文化、安全管理體系、事故引發(fā)者的個人行為控制以及事故預防技術等連接起來，同時較清楚的描述了事故引發(fā)者致使事故發(fā)生的過程，并將事故的原因及其影響鏈劃分為上、中、下3層，3行為鏈條都能清楚的給出各自行為影響路線。

3 行為安全“2-4”模型在冶金企業(yè)安全管理中的應用

運用行為安全“2-4”模型對某冶金企業(yè)安全事故進行分析。并制定預防對策。

3.1 案例描述

2012年2月20日，鞍鋼重型機械有限責任公司鑄鋼廠在澆注水輪機轉輪下環(huán)過程中發(fā)生爆炸事故，造成13人死亡，17人受傷，直接經(jīng)濟損失3224.0萬元。經(jīng)過調(diào)查，認定該起事故原因是由于地坑滲水，導致砂床底部積水過多，當大量高溫鋼水短時間內(nèi)注入砂型，砂床底部積水迅速汽化，蒸汽急劇膨脹，壓力驟增，從而造成爆炸。

3.2 事故原因定位

3.2.1 直接原因定位

事故案例描述，地坑滲水致使砂床底部積水過多，當大量高溫鋼水短時間內(nèi)注入砂型，砂床底部積水迅速汽化，蒸汽急劇膨脹，壓力驟增，從而造成爆炸。這里的地坑滲水導致砂床底部積水過多就是圖1中的不安全狀態(tài)，即直接原因。

3.2.2 間接原因定位

結合事故的直接原因分析，地坑滲水致使砂床底部積水過多可能是現(xiàn)場的員工安全習慣不佳，安全檢查可能較馬虎，未能仔細的檢查地坑滲水情況；或者是現(xiàn)場員工可能是安全知識不足，不了解地坑滲水致使砂床底部積水過多，會導致大量高溫鋼水短時間內(nèi)注入砂型時，積水迅速汽化，蒸汽急劇膨脹，壓力驟增，造成爆炸。從而參照圖1，可以定位本次事故的間接原因就是在個人行為層面的習慣性行為（安全知識、意識、習慣）控制不力。針對安全知識不足、安全意識不高、安全習慣不佳三種習慣行為，采取培訓、訓練的手段進行控制，從而預防事故的發(fā)生。

3.2.3 根本原因定位

如圖1可知，根本原因就是間接的原因的誘因，之所以導致間接原因的發(fā)生，究其原因，就是在組織行為層面的運行行為（安全指導思想、安全組織機構、安全程序）出現(xiàn)問題。根本原因就是安全管理規(guī)章制度執(zhí)行不到位，缺乏監(jiān)督，尤其是對于交叉作業(yè)和危險性較大的生產(chǎn)作業(yè)場所的監(jiān)督不力，或者是管理人員現(xiàn)場檢查出現(xiàn)問題等。其主要的解決方法就是針對企業(yè)實際情況，進一步修改和完善安全管理體系。

3.2.4 根源原因定位

管理體系欠缺的根源就是企業(yè)思想認識不到位。當前許多企業(yè)過多的追逐經(jīng)濟效益，安全工作流于形式，停留在宣傳和口頭的層次上，而實際工作時，未能積極重視安全問題，這就是企業(yè)安全文化建設不完善。安全文化照圖1所示，屬于組織行為層面的指導行為，也就是說安全文化對于企業(yè)改善企業(yè)生產(chǎn)、預防事故具有重要作用。有研究結果表明，百萬噸死亡率與安全文化之間的對應關系，粗略的呈現(xiàn)一種直線關系。意味著安全文化水高，百萬噸死亡率低。所以在本次事故案例中，如果企業(yè)對于安全文化進行充分建設，安全管理體系就會完善，事故就不會發(fā)生。提高安全文化建設，就必須改善文化指導行為，將安全文化要素浸入員工身心。

4 結論

行為安全“2-4”模型可以在不同行業(yè)進行事故預防。事故發(fā)生的致因是在組織和個人兩個層面上，一次性行為、習慣性行為、運行行為以及指導行為發(fā)展的結果。直接的給出了事故發(fā)生的直接原因與間接原因，并提出了根本原因與安全管理體系、根源原因與安全文化的對等關系。從而提出針對性的具體措施，預防事故發(fā)生。

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