徐亞丹

王文平1,2WANG Wenping

王 希1WANG Xi

張小龍1ZHANG Xiaolong

汪瀚韜1,2WANG Hantao

國 敏2,3GUO Min

肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤的超聲造影和增強(qiáng)CT表現(xiàn)

徐亞丹1,2XU Yadan

王文平1,2WANG Wenping

王 希1WANG Xi

張小龍1ZHANG Xiaolong

汪瀚韜1,2WANG Hantao

國 敏2,3GUO Min

1.Department of Ultrasound, Zhongshan

Hospital, Fudan University, Shanghai

200032, China; 2.Shanghai Institute of

Medical Imaging, Shanghai 200032, China

Address Correspondence to:WANG Wenping

E-mail: puguang61@126.com

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2017年 第25卷 第6期：452-456

Chinese Journal of Medical Imaging 2017 Volume 25 (6): 452-456

目的分析肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤（HEHE）的超聲造影（CEUS）表現(xiàn)與增強(qiáng)CT表現(xiàn)特點(diǎn)。資料與方法回顧性分析16例經(jīng)病理證實(shí)為HEHE患者的CEUS和增強(qiáng)CT表現(xiàn)，其中5例行增強(qiáng)CT檢查，8例行CEUS檢查，3例同時行兩種檢查。結(jié)果11例HEHE在CEUS上共選取14個病灶；在增強(qiáng)方式上，5個病灶表現(xiàn)為環(huán)狀增強(qiáng)，9個病灶表現(xiàn)為整體增強(qiáng)；在增強(qiáng)時相上，與肝實(shí)質(zhì)相比，動脈期11個病灶同步增強(qiáng)，3個病灶快速增強(qiáng)；達(dá)峰時，2個病灶呈高增強(qiáng)，9個病灶呈等增強(qiáng)，3個病灶呈低增強(qiáng)；全部病灶在門靜脈期及延遲期減退呈低回聲。8例HEHE在增強(qiáng)CT上共發(fā)現(xiàn)29個病灶；動脈期9個病灶（31.0%）表現(xiàn)為輕度不均勻強(qiáng)化，4個病灶（13.8%）未見明顯強(qiáng)化，16個病灶（55.2%）表現(xiàn)為輕度邊緣強(qiáng)化；所有病灶在延遲期持續(xù)輕度強(qiáng)化。結(jié)論HEHE在CEUS和增強(qiáng)CT的表現(xiàn)各自具有特征性，兩種檢查方法對于HEHE均具有較高的診斷價(jià)值。

血管內(nèi)皮瘤，上皮樣；肝腫瘤；超聲檢查，多普勒，彩色；造影劑；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；圖像增強(qiáng)

肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤（hepatic epithelioid hemangioendothelioma，HEHE）是一種罕見的間葉來源腫瘤，發(fā)病率低于1/100萬，惡性程度介于肝血管瘤和肝血管肉瘤之間[1-3]，術(shù)前診斷主要依靠影像學(xué)檢查方法，但是目前其影像學(xué)表現(xiàn)尤其是超聲造影（CEUS）表現(xiàn)報(bào)道極少，大多數(shù)為病例報(bào)道，且樣本量較少。為提高對HEHE影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識及術(shù)前診斷率，指導(dǎo)臨床進(jìn)一步治療，本文分析16例HEHE的CEUS和增強(qiáng)CT表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2006年1月－2016年7月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)為HEHE的患者共16例，2例患者病灶單發(fā)，14例患者病灶多發(fā)；其中男7例，女9例；年齡27～68歲，平均（46.5±12.5）歲；病灶最大徑為13～140 mm，平均（49.3±36.3）mm。1例患者HBsAg陽性，全部患者甲胎蛋白正常，1例患者CA199升高，3例患者肝功能異常?；颊咝g(shù)前或穿刺前于我院行CEUS或增強(qiáng)CT檢查，其中5例患者行增強(qiáng)CT檢查，8例患者行CEUS檢查，3例患者同時行增強(qiáng)CT和CEUS檢查。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU22型、Toshiba Aplio 500型、Logiq E9型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率1.5～5.5 MHz，造影劑使用SonoVue。二維常規(guī)超聲在選定病灶后進(jìn)入造影模式，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注SonoVue 2.4 ml，隨后快速注入5 ml 0.9%氯化鈉溶液，觀察所選取病灶的造影表現(xiàn)，包括病灶的增強(qiáng)起始時間、達(dá)峰時間、消退時間、增強(qiáng)方式及動脈期（0～40 s）、門靜脈期（41～120 s）、延遲期（＞120 s）的表現(xiàn)等。持續(xù)造影觀察5～10 min，造影過程中用超聲儀全程同步錄像并保存。如需重復(fù)造影，2次間隔時間＞15 min。最后，將造影資料全程回放，由2名高年資超聲醫(yī)師進(jìn)行分析并作出判斷。

采用16層CT（Sensation 16，Siemens Medical Solutions，F(xiàn)orchheim，Germany），動態(tài)增強(qiáng)掃描時采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射非離子型碘對比劑（濃度為300 mgI/ml），對比劑總量90 ml，注射速度3 ml/s，延遲25～35 s行動脈期掃描，75～85 s行門靜脈期掃描，每次掃描時囑患者屏氣，層厚5～7 mm，螺距1.0。在每個時期，與肝臟正常組織相比較，將病灶的密度分為高密度、等密度、低密度3種情況，所有影像資料由1名高年資主治醫(yī)師評估后作出診斷，再由1名高年資副主任醫(yī)師進(jìn)行審核。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲表現(xiàn) 11例HEHE患者共發(fā)現(xiàn)35個病灶，在灰階圖像上的特征表現(xiàn)見表1。2例患者病灶之間互相融合（圖1），4例患者病灶周圍伴暗環(huán)（圖2）。在彩色多普勒血流顯像（CDFI）上，4例患者測及病灶周邊彩色血流信號，3例患者測及病灶周邊及內(nèi)部彩色血流信號（圖2），阻力指數(shù)平均為0.63±0.02。

表1 HEHE的常規(guī)超聲特征表現(xiàn)[例數(shù)（%）]

圖1 男，30歲，HEHE低回聲病灶互相融合且沿肝包膜下生長（箭）

圖2 男，74歲，HEHE等回聲病灶周圍伴暗環(huán)，CDFI測及周邊及內(nèi)部血流信號，阻力指數(shù)為0.62（箭）

2.2 CEUS表現(xiàn) 在CEUS上共選取14個病灶觀察，其中3例患者觀察2個病灶，其余8例患者均觀察1個病灶，14個病灶在CEUS上的特征表現(xiàn)見表2。在增強(qiáng)方式上，5個病灶表現(xiàn)為環(huán)狀增強(qiáng)，病灶中央部分始終未見明顯增強(qiáng)；其余9個病灶表現(xiàn)為整體增強(qiáng)，其中4個病灶表現(xiàn)為整體不均勻增強(qiáng)，5個病灶表現(xiàn)為整體均勻增強(qiáng)。3個病灶內(nèi)部出現(xiàn)“血管征”（圖3）。在增強(qiáng)時相上，動脈期11個病灶表現(xiàn)為與肝實(shí)質(zhì)同步開始增強(qiáng)，3個病灶表現(xiàn)為稍快于肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)。達(dá)峰時，2個病灶強(qiáng)度高于周圍肝實(shí)質(zhì)，3個病灶強(qiáng)度低于周圍肝實(shí)質(zhì)，9個病灶強(qiáng)度等于周圍肝實(shí)質(zhì)。全部病灶在門靜脈期及延遲期快速減退表現(xiàn)為低回聲改變。1例HEHE患者在CEUS上的特征表現(xiàn)見圖4。

2.3 平掃CT表現(xiàn) 8例患者的29個病灶平掃時均呈低密度，其中20個病灶沿包膜下分布（指病灶邊緣與肝包膜的最近距離＜30 mm），15個病灶緊貼肝包膜下生長。1例患者出現(xiàn)鈣化，4例患者病灶之間互相融合，4例患者出現(xiàn)“包膜收縮征”，即沿肝周分布的病灶局部肝包膜向內(nèi)凹陷（圖5）。

2.4 增強(qiáng)CT表現(xiàn) 增強(qiáng)CT共發(fā)現(xiàn)29個病灶，其中4個病灶（13.8%）未見明顯強(qiáng)化，9個病灶（31.0%）表現(xiàn)為輕度不均勻強(qiáng)化，16個病灶（55.2%）表現(xiàn)為輕度邊緣強(qiáng)化。所有增強(qiáng)病灶在動脈期均表現(xiàn)為低增強(qiáng)，在門靜脈期所有病灶持續(xù)強(qiáng)化，程度不一（圖6）。2例患者病灶在門靜脈期出現(xiàn)“靶征”（圖7），即低密度病灶內(nèi)部出現(xiàn)更低密度影；2例患者內(nèi)部出現(xiàn)“血管征”（圖 8）。

表2 HEHE的CEUS特征表現(xiàn)

圖3 女，52歲，CEUS動脈期HEHE病灶內(nèi)部出現(xiàn)“血管征”（箭）

圖4 女，30歲，HEHE。病灶在二維上呈低回聲，邊界欠清（箭，A）；CEUS上19 s，病灶與周圍肝實(shí)質(zhì)同步開始增強(qiáng)（箭，B）；26 s達(dá)峰，病灶強(qiáng)度基本等于周圍肝實(shí)質(zhì)（箭，C）；而在35 s，病灶快速減退呈稍低回聲（箭，D）；在門靜脈期及延遲期，病灶表現(xiàn)為低回聲（箭，E）

圖5 女，36歲，HEHE病灶局部出現(xiàn)“包膜收縮征” （箭）

圖6 女，49歲，HEHE病灶在增強(qiáng)CT動脈期表現(xiàn)為邊緣輕度強(qiáng)化（箭，A）；在門靜脈期及延遲期表現(xiàn)為持續(xù)性強(qiáng)化（箭，B）

圖7 男，54歲，門靜脈期HEHE低密度病灶內(nèi)部出現(xiàn)更低密度影即“靶征”部（箭）

圖8 女，48歲，門靜脈期可清楚顯示病灶之間互相融合，病灶內(nèi)出現(xiàn)“血管征”（箭）

3 討論

原發(fā)于肝臟的HEHE由Ishak等[1]于1984年首次報(bào)道，由于其發(fā)病率極低，術(shù)前影像及術(shù)后病理均診斷困難[4]。隨著近年影像學(xué)及病理學(xué)的發(fā)展，HEHE作為一種罕見的低中度惡性腫瘤逐漸受到關(guān)注。HEHE與原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌等其他肝臟惡性腫瘤的發(fā)展過程、臨床治療方法和預(yù)后存在明顯的差異，術(shù)前對HEHE與其他肝臟惡性疾病進(jìn)行鑒別診斷具有重要的臨床意義。

3.1 HEHE的病因及病理學(xué)基礎(chǔ) HEHE好發(fā)于中青年女性[4]，發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床表現(xiàn)多為腹痛、腹部不適等非特異性表現(xiàn)[5]，偶有患者出現(xiàn)Budd-Chiari綜合征的表現(xiàn)[6]，部分患者初診時已出現(xiàn)其他部位轉(zhuǎn)移[7]，轉(zhuǎn)移率為27%～45%，最多見于肺，約占81%[1]。本組5例患者發(fā)現(xiàn)時已發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移，與以往報(bào)道相符。HEHE由上皮樣細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞組成，部分細(xì)胞腔內(nèi)可含紅細(xì)胞，類似印戒樣細(xì)胞，形成特征性的胞質(zhì)內(nèi)血管[8]。隨著病情進(jìn)展，中央以纖維硬化區(qū)為主，周邊為腫瘤細(xì)胞活躍區(qū)，腫瘤細(xì)胞進(jìn)一步增殖可以侵犯、閉塞肝竇、門靜脈以及肝靜脈分支，造成自身缺血變性和壞死[7]。

3.2 HEHE的影像學(xué)表現(xiàn)

3.2.1 超聲表現(xiàn) 影像學(xué)表現(xiàn)以多結(jié)節(jié)型為主，單結(jié)節(jié)型少見[9-10]，本組表現(xiàn)與以往報(bào)道一致。二維超聲多表現(xiàn)為肝內(nèi)多發(fā)、不規(guī)則形、低回聲團(tuán)塊，回聲均勻或不均勻，周邊可伴暗環(huán)，病灶之間可以相互融合。以往報(bào)道CDFI上可無彩色血流信號，也可測及周邊或內(nèi)部彩色血流信號；可測及動脈血流，也可測及靜脈血流[11-12]。本組11例患者中，7例在病灶周邊或內(nèi)部測及彩色血流信號，1例測及靜脈血流，6例測及動脈血流，阻力指數(shù)平均為0.63，整體低于肝細(xì)胞肝癌[13]。既往研究報(bào)道HEHE的CEUS以環(huán)狀增強(qiáng)多見[14]，而本組患者以整體增強(qiáng)多見，推測可能與腫瘤的纖維化程度相關(guān)；纖維化程度輕時，病灶以整體增強(qiáng)為主；腫瘤內(nèi)部纖維化程度較重時，病灶以外周環(huán)狀增強(qiáng)為主，中央纖維硬化區(qū)不增強(qiáng)。在增強(qiáng)時相上，本組HEHE患者主要表現(xiàn)為動脈期病灶與肝實(shí)質(zhì)同步增強(qiáng)（11/14），門靜脈期及延遲期均呈低回聲改變（14/14），與一般典型的肝細(xì)胞肝癌的“快進(jìn)快出”不完全一致；病灶增強(qiáng)達(dá)峰時，增強(qiáng)強(qiáng)度與肝實(shí)質(zhì)相同或低于周圍肝實(shí)質(zhì)（12/14），增強(qiáng)強(qiáng)度普遍不高，與典型的肝細(xì)胞肝癌表現(xiàn)不同。

3.2.2 CT表現(xiàn) 本組HEHE患者CT平掃時病灶大部分為散在、多發(fā)、低密度結(jié)節(jié)，密度均勻或不均勻，與既往報(bào)道相似。本組HEHE多沿肝包膜下生長[15]，局部鄰近肝包膜可出現(xiàn)“包膜收縮征”，此征象不同于肝臟其他惡性腫瘤向外膨脹生長，推測此征象可能與腫瘤內(nèi)含有纖維間質(zhì)較多相關(guān)，病灶較大時可互相融合。文獻(xiàn)報(bào)道20%的患者可出現(xiàn)鈣化[2]，本組僅1例患者（12.8%）出現(xiàn)鈣化，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。CT增強(qiáng)掃描后多數(shù)病灶為輕度增強(qiáng)（25/29），4個病灶未見明顯強(qiáng)化，與本組患者CEUS呈低增強(qiáng)或等增強(qiáng)基本一致，可能與HEHE呈低中度惡性潛能而血供不足有關(guān)。既往研究報(bào)道HEHE在增強(qiáng)CT上多表現(xiàn)為邊緣輕度強(qiáng)化[7,15]，門靜脈期及延遲期邊緣持續(xù)強(qiáng)化，亦有報(bào)道顯示病灶無明顯強(qiáng)化[16]，本組患者大多數(shù)表現(xiàn)與既往報(bào)道一致。部分患者表現(xiàn)為病灶不均勻強(qiáng)化，可能與病灶纖維化程度不一相關(guān)；門靜脈期部分病灶可見“靶征”，與中央的纖維硬化區(qū)不增強(qiáng)而周邊腫瘤細(xì)胞增強(qiáng)有關(guān)[17]。HEHE的“血管征”是腫瘤侵犯血管的早期表現(xiàn)，隨著病情發(fā)展，管腔逐漸狹窄甚至閉塞[18]。

3.3 HEHE的鑒別診斷

3.3.1 原發(fā)性肝癌 原發(fā)性肝癌灰階超聲多表現(xiàn)為肝內(nèi)低回聲團(tuán)塊，邊界欠清，周圍亦可伴暗環(huán)，CDFI示阻力指數(shù)大多高于HEHE；CEUS典型表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”，即動脈期快于周邊正常肝實(shí)質(zhì)早期增強(qiáng)，動脈晚期或門靜脈期快速減退呈低回聲改變，且病灶達(dá)峰時強(qiáng)度往往高于周圍正常肝實(shí)質(zhì)。原發(fā)性肝癌平掃CT多表現(xiàn)為肝內(nèi)低密度結(jié)節(jié)，較少出現(xiàn)病灶沿肝包膜下生長，若病灶臨近肝包膜大多數(shù)包膜向外膨脹性生長，而與HEHE的“包膜收縮征”不同。原發(fā)性肝癌增強(qiáng)CT與CEUS表現(xiàn)一致，呈“快進(jìn)快出”，且強(qiáng)度高于周圍正常肝實(shí)質(zhì)。另外，大多數(shù)原發(fā)性肝癌患者HBsAg陽性，且甲胎蛋白明顯升高。

3.3.2 肝血管瘤 肝血管瘤在超聲上多表現(xiàn)為肝內(nèi)高回聲團(tuán)塊，邊界清，典型者出現(xiàn)“浮雕征”；當(dāng)血管瘤呈低回聲表現(xiàn)時，周邊往往伴有高回聲環(huán)，病灶較大時內(nèi)部可呈網(wǎng)狀。肝血管瘤CT平掃顯示病灶邊界清楚，對周圍組織無壓迫。肝血管瘤CEUS和增強(qiáng)CT均表現(xiàn)為周邊結(jié)節(jié)狀向心性增強(qiáng)，門靜脈期和延遲期不減退，幾乎不出現(xiàn)“靶征”。另外，血管瘤無肝包膜下生長趨勢，亦無“包膜收縮征”，較少出現(xiàn)病灶之間相互融合。

3.3.3 肝血管肉瘤 肝血管肉瘤惡性程度極高，多見于老年男性，常伴有明顯的惡病質(zhì)。腫瘤惡性程度高，發(fā)展較快，腫塊常常發(fā)生變性、出血和壞死，回聲/密度大多混雜不均勻。CEUS和增強(qiáng)CT大多表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)，增強(qiáng)強(qiáng)度往往高于周圍正常肝實(shí)質(zhì)，典型增強(qiáng)表現(xiàn)為周邊和中心區(qū)明顯強(qiáng)化，門靜脈期及延遲期持續(xù)填充式強(qiáng)化，但多數(shù)不能完全填充[19]。

3.3.4 轉(zhuǎn)移性肝癌 轉(zhuǎn)移性肝癌與HEHE的超聲及CT均表現(xiàn)為肝內(nèi)多發(fā)病灶；二維超聲亦以低回聲多見，周圍可出現(xiàn)“暗環(huán)”，但一般血流阻力指數(shù)高于HEHE，且無沿肝包膜下生長的特點(diǎn)；注射造影劑后，在CEUS和增強(qiáng)CT上多呈“快進(jìn)快出”的表現(xiàn)；達(dá)峰時增強(qiáng)強(qiáng)度一般高于周圍正常肝實(shí)質(zhì)，此增強(qiáng)特征與HEHE不同；腫塊較大時易發(fā)生壞死增強(qiáng)不均勻。若HEHE表現(xiàn)為不典型的“快進(jìn)快出”，則與轉(zhuǎn)移性肝癌鑒別困難。另外，轉(zhuǎn)移性肝癌常有原發(fā)灶，臨床上腫瘤標(biāo)志物陽性者多見。

本研究結(jié)果顯示，HEHE的CEUS特征性表現(xiàn)為：動脈期與肝實(shí)質(zhì)同步增強(qiáng)，達(dá)峰時病灶強(qiáng)度與周圍正常肝實(shí)質(zhì)相等甚至低于周圍正常肝實(shí)質(zhì)，門靜脈期及延遲期病灶快速減退呈低回聲改變，部分患者可出現(xiàn)“血管征”。在增強(qiáng)CT上，HEHE的增強(qiáng)程度大多數(shù)較輕或幾乎不增強(qiáng)，以邊緣增強(qiáng)為主，門靜脈期及延遲期持續(xù)輕度強(qiáng)化，部分患者在門靜脈期可出現(xiàn)“靶征”及“血管征”。出現(xiàn)以上典型增強(qiáng)表現(xiàn)時，如果病灶多發(fā)且多沿肝臟包膜下生長，伴“包膜收縮征”，發(fā)展后期病灶之間互相融合，臨床上患者腫瘤標(biāo)志物正常，伴其他部位轉(zhuǎn)移但身體狀況尚可，應(yīng)高度懷疑是HEHE。盡管HEHE的CEUS表現(xiàn)與增強(qiáng)CT表現(xiàn)并不完全一致，但兩者均有特征性表現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用有助于HEHE的診斷。

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（本文編輯 饒亞嵐）

Contrast-enhanced Ultrasound and Dynamic Contrast-enhanced CT Features of Hepatic Epithelioid Hemangioendothelioma

PurposeTo analyze and compare the imaging characteristics of contrastenhanced ultrasound (CEUS) and dynamic contrast-enhanced CT for hepatic epithelioid hemangioendothelioma (HEHE) diagnosis.Materials and MethodsThe imaging characteristics of CEUS and dynamic contrast-enhanced CT performed on 16 patients with pathological-con fi rmed HEHE were retrospectively analyzed. Dynamic contrast-enhanced CT was performed on 5 patients, real-time CEUS was performed on 8 patients, and both examinations were performed on 3 patients.ResultsOn CEUS, 14 lesions were selected from 11 HEHE cases. In the case of enhancement mode, 5 lesions displayed ringenhancement, and 9 lesions displayed global enhancement; in the case of arterial phase,11 lesions were synchronously enhanced, and 3 lesions were rapidly enhanced compared with liver parenchyma; in the case of peak time, hyper-enhancement, iso-enhancement and hypo-enhancement were observed in 2 lesions, 9 lesions and 3 lesions, respectively;all 14 lesions manifested hypoechoic mass in portal phase and delayed phase. On dynamic contrast-enhanced CT, 29 lesions were found in 8 HEHE cases. In the case of arterial phase,9 lesions (31.0%) showed slight inhomogeneous enhancement, 4 lesions (13.8%) showed no obvious enhancement and 16 (55.2%) lesions showed slight edge enhancement; all 29 lesions presented continuous hypo-enhancement in delayed phase.ConclusionBoth CEUS and dynamic contrast-enhanced CT have respective characteristic manifestations,and are of high value for the diagnosis of HEHE.

Hemangioendothelioma, epithelioid; Liver neoplasms; Ultrasonography,Doppler, color; Contrast media; Tomography, X-ray computed; Image enhancement

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科 上海200032

王文平

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81371577）；國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81571676）。

2016-10-23

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.06.013

2016-12-06

2.上海市影像醫(yī)學(xué)研究所 上海 200032

3. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科 上海200032

R445.1；R445.3；R735.7