沈宏峰 李 威 黃 尉 何 耿 陳仕款 覃振昌 王崇鋒

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經(jīng)尿道鈥激光切除術與等離子電切術治療非肌層浸潤性膀胱癌的對比研究

沈宏峰 李 威 黃 尉 何 耿 陳仕款 覃振昌 王崇鋒

目的 對比分析經(jīng)尿道鈥激光切除術(HolRBT)和等離子電切術(PKRBT)治療非肌層浸潤性膀胱癌的療效及安全性。方法 將360例非肌層膀胱癌患者，按照隨機數(shù)字法分為HolRBT組和PKRBT組,各180例。術后3～7 d開始用吡柔比星30 mg+5%葡萄糖水30 ml進行膀胱灌注，前8周每周1次，8周后改為每月1次，連續(xù)灌注12個月。術后每3個月膀胱鏡檢復查1次。結果 HolRBT組和TURBT組患者手術時間和術中出血量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。HolRBT組患者術后肉眼血尿持續(xù)時間、導管留置時間及住院時間顯著低于PKRBT組(P<0.05)。HolRBT組患者發(fā)生閉孔神經(jīng)反射概率顯著低于PKRBT組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。HolRBT組患者術后復發(fā)率為14.5%，顯著低于對照組22.2%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 HolRBT治療非肌層浸潤性膀胱癌療效顯著，安全性高，能在一定程度上彌補PKRBT并發(fā)癥高的不足，值得臨床推廣。

經(jīng)尿道鈥激光切除術；等離子電切術；非肌層浸潤性膀胱癌

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1192～1194)

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤，其中絕大多數(shù)為非肌層浸潤性膀胱癌，具有易局部浸潤、遠處轉移和反復復發(fā)的特點[1]。隨著微創(chuàng)外科技術的發(fā)展，等離子電切術(PKRBT)應用于非肌層浸潤性膀胱癌的治療中，此術式具有操作安全，易掌握，低溫切割，對周圍組織損傷小等優(yōu)點。近年來，經(jīng)尿道鈥激光切除術(HolRBT)被廣泛用于非肌層浸潤性膀胱癌治療中，具有良好的切割和電凝作用，工作溫度低，對組織熱損傷小，不引起閉孔神經(jīng)反射的優(yōu)點。我科近幾年來采用經(jīng)尿道鈥激光電切術和等離子電切術治療非肌層浸潤性膀胱癌取得了滿意的療效，現(xiàn)對比分析2種術式的療效及安全性。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月至2014年1月我院收治的非肌層浸潤性膀胱癌患者360例，按照隨機數(shù)字法分為HolRBT組和PKRBT組，各180例。納入標準：病理活檢確診為非肌層浸潤性膀胱癌，腫瘤分期為Ta～T1期，分級為G1～G2級；患者及家屬了解本研究目的并自愿參與者。排除標準：肌層浸潤性膀胱癌，腫瘤分期T2～T4期；腫瘤直徑>4 cm，基底較寬者；合并前列腺增生者；合并尿路結石者；不能耐受硬膜外麻醉者。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 HolRBT組 采用連續(xù)硬膜外麻醉，取膀胱截石位。采用美國科醫(yī)人鈥激光電切系統(tǒng)，能量1.0～2.0 J，頻率15～20 Hz，功率20～40 W。將鈥激光光纖通過膀胱操作孔伸入膀胱，術中采用生理鹽水持續(xù)低壓沖洗。光纖靠近瘤體，在瘤體基底部附近1 cm開始切割，達肌層纖維組織；再用激光對腫瘤基底及周圍2 cm以內黏膜氣化，直至看到肌纖維。術畢對基底及創(chuàng)緣隨機活檢送病理檢查。

1.2.2 PKRBT組 采用連續(xù)硬膜外麻醉，取膀胱截石位。采用Gyrus公司F26雙極等離子氣化電切鏡，30°鏡，360°旋轉，電凝功率60～80 W，切割功率150～200 W。術中采用生理鹽水持續(xù)低壓沖洗。對于直徑較小腫瘤，可直接從基底部切除腫瘤至肌層；對于體積較大腫瘤，則可從腫瘤頂部逐步切割至肌層，再對腫瘤周圍2 cm范圍內的黏膜進行電凝灼燒。術畢對基底及創(chuàng)緣隨機活檢送病理檢查。

1.2.3 膀胱灌洗 術后3～7 d開始用吡柔比星30 mg+5%葡萄糖水30 ml進行膀胱灌注，前8周每周1次，8周后改為每月1次，連續(xù)灌注12個月。術后每3個月膀胱鏡檢復查1次。

1.3 觀察指標

對比2組患者手術時間、術中出血量、肉眼血尿時間、導尿管留置時間、住院時間及閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔、術后血鈉降低等并發(fā)癥的發(fā)生率。隨訪5～29個月，平均10.2個月，觀察2組患者的復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者圍手術期指標比較

HolRBT組和PKRBT組患者手術時間和術中出血量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。PKRBT組患者術后肉眼血尿持續(xù)時間、導管留置時間及住院時間顯著低于TURBT組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍手術期指標比較

2.2 2組患者并發(fā)癥和復發(fā)率比較

HolRBT組患者發(fā)生閉孔神經(jīng)反射概率顯著低于PKRBT組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。HolRBT組患者術后復發(fā)率為14.4%，顯著低于對照組22.2%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥和復發(fā)情況比較(例，%)

3 討論

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤，其中80%左右為具有反復復發(fā)特點的非肌層浸潤性膀胱癌(淺表性膀胱癌)，此類型膀胱癌以膀胱側壁和三角區(qū)多見，可單發(fā)可多發(fā)，腫瘤局限于黏膜和黏膜下，具有向膀胱腔生長、低度惡性的特點，臨床上常采用保留膀胱，易重復操作的腔內手術治療方法。

經(jīng)尿道電切術(TURBT)是治療非肌層浸潤性膀胱癌的標準治療方法，其臨床療效已得到廣大泌尿外科醫(yī)生的廣泛認可[2-4]。TURBT具有手術時間短、患者痛苦小、可重復操作的優(yōu)點，但是該術式對術者技術要求高、術中術后出血多、易引起閉孔神經(jīng)反射和膀胱穿孔并發(fā)癥，同時不適用于安裝了心臟起搏器的患者，而且術中甘露醇灌洗液的不斷沖洗，易引發(fā)電切綜合征[5]。PKRBT是21世紀初引入我國的腔鏡治療技術，PKRBT工作時電流不通過患者身體，通過生理鹽水構成局部回路，減少了對神經(jīng)肌肉的刺激，降低了因閉孔神經(jīng)反射導致的膀胱穿孔的發(fā)生[6-7]。PKRBT工作時雙極電刀不需與組織接觸，切割時溫度小于90 ℃，對腫瘤周圍正常組織損傷較小，同時可形成0.5～1.0 mm厚的均勻凝固層，使深層小血管和淋巴管迅速閉合，減少沖洗液吸收，避免了稀釋性低鈉血癥的發(fā)生[8]。何兆飛等[9]采用PKRBT聯(lián)合吡柔比星膀胱灌注治療高齡非肌層浸潤性膀胱癌患者17例，結果顯示17例患者均順利完成手術，術后患者生活質量明顯提高，隨訪2年內復發(fā)2例(11.7%)。本研究采用與何兆飛同樣治療方案，結果顯示2年的復發(fā)率為22.2%，略高于何兆飛的研究結果。盡管PKRBT治療非肌層浸潤性膀胱癌的安全性高于TURBT，但是卻無法避免術中對膀胱神經(jīng)肌肉的刺激，引起閉孔神經(jīng)反射的并發(fā)癥。近年來，鈥激光以其良好的切割電凝作用，組織穿透淺，熱損傷小，不引起閉孔神經(jīng)反射等優(yōu)點被廣泛用于非肌層浸潤性膀胱癌的治療中[10-11]。鈥激光的波長與水的吸收峰相近，無組織選擇性，切除組織效果均一，且術中同樣采用生理鹽水沖洗，避免了電切綜合征的發(fā)生[12]。鈥激光最突出的優(yōu)勢即無電場效應，不刺激閉孔神經(jīng)，避免因閉孔神經(jīng)反射引起的膀胱穿孔，手術安全性較高。同時，鈥激光切割時余熱效應可達1.0 mm組織深度，凝血效果良好，減少了術后膀胱出血的機會，減少導尿管留置時間。白云金等[13]采用經(jīng)尿道鈥激光治療31例非肌層浸潤性膀胱癌患者，鈥激光治療的患者手術時間、膀胱沖洗率、膀胱穿孔發(fā)生率、留置導尿管時間和住院時間顯著低于電切術治療的患者，隨訪2年，鈥激光治療的患者復發(fā)率為19.35%。本研究中HolRBT組患者隨訪2年的復發(fā)率為14.5%，略低于白云金等的研究結果。

本研究結果顯示，HolRBT和PKRBT治療非肌層浸潤性膀胱癌手術時間和術中出血量無明顯差異，術后血尿持續(xù)的時間，HolRBT組患者明顯小于PKRBT組，可見HolRBT在術中對小血管的止血效果要優(yōu)于PKRBT。并發(fā)癥方面，HolRBT組患者無閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生，而PKRBT組患者閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率為25.2%，主要原因雖然PKRBT工作時對組織的創(chuàng)傷和刺激較小，但是仍然有電場效應的產生，不可避免地會刺激到閉孔神經(jīng)。雖然HolRBT治療的患者2年復發(fā)率顯著低于PKRBT治療的患者，但是2種治療方式的術后復發(fā)率仍然較高，我們認為膀胱癌的腫瘤細胞可在膀胱黏膜內種植生長，一般治療時只能切除肉眼可見的腫瘤，對于肉眼不可見的隱匿病灶，手術無法觸及，術后的膀胱灌注化療雖能清除部分殘留的腫瘤細胞，但對于種植于黏膜下層的腫瘤細胞似乎療效不那么明顯。所以，對于膀胱癌術后高復發(fā)率仍是需要研究的問題。

綜上所述，HolRBT治療非肌層浸潤性膀胱癌療效顯著，安全性高，能在一定程度上彌補TURBT并發(fā)癥高的不足，值得臨床推廣。

[1] Jancke G,Rosell J,Jahnson S.Impact of surgical experience on recurrence and progression after transurethral resection fo bladder tumour in non-muscle-invasive bladder cancer〔J〕.Scand J Urol,2014,48(3):276-283.

[2] 付 毅.經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術聯(lián)合吡柔比星膀胱灌注治療淺表性膀胱癌的效果〔J〕.臨床醫(yī)學研究與實踐，2016,1(5)：25.

[3] 段成斌，趙振宇，侯先國，等.經(jīng)尿道電切術與傳統(tǒng)手術治療膀胱癌的手術效果及對復發(fā)的影響〔J〕.醫(yī)學理論與實踐，2016,29(4)：485-487.

[4] 左其明，李 鋒，張玉玲，等.經(jīng)尿道膀胱癌電切術聯(lián)合吡柔比星膀胱灌注治療非肌層浸潤膀胱癌療效評價〔J〕.淮海醫(yī)藥，2016,34(3)：264-266.

[5] Rausch S,Gakis G,Stenzl A.Transurethral resection of bl- adder tumors:management of complications〔J〕.Urologe A,2014,53(5):695.

[6] 雷 鵬.經(jīng)尿道等離子切除與傳統(tǒng)電切術治療膀胱腫瘤的meta分析〔D〕.重慶醫(yī)科大學，2014.

[7] 肖友平，范 凱，黃從軍，等.經(jīng)尿道膀胱癌等離子電切術聯(lián)合吡柔比星治療高齡高危非肌層浸潤性膀胱癌的臨床療效〔J〕.中國老年學雜志，2014,34(16)：4670-4671.

[8] Botto H,Lebret T,Barre P,et al.Electrovaporization of the prostate with the Gyrus device〔J〕.J Endourol,2001,15(3):311-318.

[9] 何兆飛，張君俊，施東輝.經(jīng)尿道等離子電切聯(lián)合吡柔比星膀胱灌注治療高齡高危非肌層浸潤性膀胱癌〔J〕.國際泌尿系雜志，2013，33(4)：453-455.

[10] Hermann TR,Liatsikos EN,Nagele U,et al.EAU guidelines on laser technologies〔J〕.Eur Urol,2012,61(4):783-795.

[11] Kramer MW,Wolters M,Cash H,et al.Current evidence of transurethral Ho:YAG and Tm:YAG treatment of bladder cancer:update 2014〔J〕.World J Urol,2015,33(4):571-579.

[12] 鄧曉俊，劉 峰，王偉峰，等.經(jīng)尿道鈥激光切除術治療非肌層浸潤性膀胱癌臨床療效分析〔J〕.國際泌尿系統(tǒng)雜志，2016,36(1)：74-77.

[13] 白云金，唐 寅，韓 平，等.經(jīng)尿道鈥激光治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的臨床療效分析〔J〕.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2015,20(8)：547-549.

(編輯：甘 艷)

Comparative Study of Transurethral Holmium Laser Resection and Plasma Bipolar Resection in the Treatment of Non Muscle Invasive Bladder Cancer

SHENHongfeng,LIWei,HUANGWei,etal.TheChinesePeople'sLiberationArmy187Hospital,Haikou,571159

Objective To compare the efficacy and safety of transurethral holmium laser resection of bladder cancer and plasma bipolar resection in the treatment of non muscle invasive bladder cancer.Methods 360 patients with non-muscular bladder cancer were randomly divided into HolRBT group and PKRBT group according to the random number method.3 to 7 days after the start with pirarubicin 30 mg +5% glucose water 30 ml for intravesical instillation,the first 8 weeks a week,8 weeks after the change to 1 month,continuous infusion of 12 months.Every 3 months after the cystoscopy review 1 times.Results There was no significant difference in operation time and blood loss between the PKRBT group and the HolRBT group (P>0.05).The duration of gross hematuria,catheter indwelling time and length of stay of the HolRBT group were significantly shorter than the PKRBT group(P<0.05).Obturator nerve reflex probability in HolRBT group was significantly lower than that of the PKRBT group,the difference was statistically significant (P<0.05).The postoperative recurrence rate of the HolRBT group was 14.5%,which was significantly lower than that of the PKRBT group (22.2%),the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion HolRBT for non muscle invasive bladder cancer is effective and safe.To some extent,it can make up for the lack of PKRBT complications and worthy of clinical promotion.

Transurethral holmium laser resection;Plasma bipolar resection;Non muscle invasive bladder cancer

571159 解放軍187醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.07.046

R737.14

A

1001-5930(2017)07-1192-03

2016-08-08

2017-03-09)