官 云 尤書(shū)萍 李維鴻 向志雄 張 熙

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螺旋CT對(duì)肝臟炎性假瘤與原發(fā)性肝癌的診斷價(jià)值

官 云 尤書(shū)萍 李維鴻 向志雄 張 熙

目的 探討螺旋CT多期掃描對(duì)肝臟炎性假瘤(IPL)與原發(fā)性肝癌(HCC)的診斷價(jià)值。方法 選擇54例經(jīng)手術(shù)及病理檢查證實(shí)的肝腫瘤病例，其中IPL 21例，HCC 33例。對(duì)所有患者進(jìn)行CT 平掃和螺旋CT 多期增強(qiáng)掃描。結(jié)果 CT多期掃描對(duì)19例IPL患者診斷正確，檢出率為90.48%(19/21)；對(duì)32例HCC患者診斷正確，檢出率為96.97%(32/33)。CT平掃對(duì)IPL檢出率為90.48%(19/21)，對(duì)HCC檢出率為87.88%(29/33)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.27，P=0.87)。CT多期增強(qiáng)掃描對(duì)HCC的總檢出率(96.97%)高于對(duì)IPL的總檢出率(90.48%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.03，P=0.31)。結(jié)論 螺旋CT多期掃描可充分反映IPL與HCC病灶的血供特征，對(duì)明確兩者的診斷具有重要價(jià)值。

肝臟；炎性假瘤；原發(fā)性肝癌；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1135～1138)

肝臟炎性假瘤(inflammatory pseudotumor of the liver，IPL)是1種臨床少見(jiàn)的肝臟良性腫瘤樣病變[1]，其主要病理特征表現(xiàn)為由多種炎性因子導(dǎo)致的肝臟局部組織炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維組織增生，肝臟炎性假瘤表現(xiàn)為局限性結(jié)節(jié)樣增生。原發(fā)性肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是消化系統(tǒng)惡性程度極高的腫瘤，因?yàn)楦闻K具有豐富的血管、淋巴等組織，癌細(xì)胞極易發(fā)生轉(zhuǎn)移，病死率較高。由于IPL缺乏特異性的臨床及影像學(xué)特征，使其與原發(fā)性肝癌的鑒別診斷較為困難[2-3]。近年來(lái)，隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的快速發(fā)展，特別是螺旋CT多期掃描的運(yùn)用，肝臟炎性假瘤與原發(fā)性肝癌的正確診斷率明顯提高[4-5]。本研究對(duì)本院收治的54例肝腫瘤病例的臨床及影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，以探討螺旋CT多期掃描對(duì)IPL及HCC的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇本院于2011年1月至2015年12月收治的54例經(jīng)手術(shù)和病理確診的肝腫瘤病例為研究對(duì)象，其中男性31例、女性23例，年齡32～73歲，平均(44.62±6.51)歲；病程3～22個(gè)月，平均(8.67±2.21)月?；颊咧饕R床表現(xiàn)為：右上腹不適、隱痛37例(68.57%)；間歇性發(fā)熱、乏力22例(40.74%)；無(wú)明顯癥狀20例(37.04%)，為體檢時(shí)B 超顯示肝臟有占位性病灶。實(shí)驗(yàn)室檢查：48例(88.89%)患者肝功能出現(xiàn)異常，32例(59.26%)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高，28 例(51.85%)天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高，18例(33.33%)直接膽紅素(TB)升高。34例(62.96%)乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陽(yáng)性，20例(37.03%)甲胎蛋白(AFP)陽(yáng)性。29例(53.70%)有既往肝硬化病史，15例(28.85%)為慢性乙肝。全部患者均經(jīng)病理診斷證實(shí)，其中肝臟炎性假瘤21例，原發(fā)性肝癌33例。

1.2 診斷方法

采用SIEMENS公司的Somatom Definition AS64排128層螺旋CT掃描儀。掃描參數(shù)：管電壓120 KV，電流使用自動(dòng)劑量調(diào)節(jié)，毫安效應(yīng)132～260 mA，螺距：1.2～1.4，顯示野(FOV)為300～360 mm，矩陣為512×512，掃描層厚與層間隔均為5 mm?；颊邟呙枨俺Ｒ?guī)禁食8 h，于檢查前30 min飲水對(duì)比劑800 ml以充盈胃腸道。先行CT肝臟平掃，掃描范圍自膈肌頂部至雙腎下極。采用對(duì)比劑自動(dòng)跟蹤技術(shù)，閾值定為100 Hu，達(dá)到閾值后依次啟動(dòng)肝臟動(dòng)脈期、門靜脈、平衡期與延遲期的增強(qiáng)掃描。動(dòng)脈期延遲時(shí)間20～25 s，門靜脈期延遲時(shí)間50～60 s，平衡期延遲時(shí)間120～180 s，延遲期延遲時(shí)間180～240 s。采用濃度為300 mgI/mL的碘海醇為對(duì)比劑，劑量為80～100 mL，使用高壓注射器經(jīng)由肘正中靜脈團(tuán)注，注射速率為3.5 ml/s，延遲時(shí)間為60～90 s。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 IPL與HCC的病灶形態(tài)比較

54例患者肝部共有病灶61個(gè)，病灶形狀較為多樣化，其中圓形26個(gè)、橢圓形23個(gè)、不規(guī)則形12個(gè)。病灶位于肝左葉23例、肝右葉31例。病灶最大直徑為2.56～9.35 cm，平均(4.27±1.13)cm。IPL與HCC的病灶類型、形狀與平均直徑的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 IPL與HCC的主要形態(tài)特征比較

2.2 CT多期掃描診斷準(zhǔn)確性

以病理學(xué)結(jié)果為確診依據(jù)，CT多期掃描對(duì)19例肝臟炎性假瘤患者診斷正確，檢出率為90.48%；對(duì)32例原發(fā)性肝癌患者診斷正確，檢出率為96.97%。CT掃描對(duì)IPL與HCC的檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.03，P=0.31)，見(jiàn)表2。

表2 CT多期掃描對(duì)IPL與HCC的診斷情況/例

2.3 CT平掃情況比較

IPL病例CT平掃低密度檢出16例，高密度檢出3例，檢出率為90.48%。HCC病例CT平掃低密度檢出23例，高密度檢出6例，檢出率為87.88%。IPL與HCC的平掃檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.27，P=0.87)，見(jiàn)表3。

表3 CT平掃診斷情況比較(例，%)

2.4 CT增強(qiáng)掃描情況比較

IPL病例CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期檢出率為90.48%，門靜脈期檢出率為90.48%，平衡期檢出率為76.19%，延遲期檢出率為80.95%。綜合多時(shí)相增強(qiáng)掃描總檢出率90.48%(19/21)。HCC病例CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期檢出率為90.91%，門靜脈期檢出率為84.85%，平衡期檢出率為78.79%，延遲期檢出率為87.88%。綜合多時(shí)相增強(qiáng)掃描總檢出率96.97%(32/33)。CT增強(qiáng)掃描對(duì)HCC的總檢出率高于對(duì)IPL的總檢出率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.03，P=0.31)，見(jiàn)表4。

表4 CT增強(qiáng)掃描診斷情況比較(例，%)

3 討論

IPL是一種以大量慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)伴纖維結(jié)締組織增生為主要病理改變的局灶性增生性病變，于1953年由Pack等首次報(bào)道[6]。IPL是因各種致炎因子相互作用而產(chǎn)生的腫瘤樣病變。目前認(rèn)為其早期病變是因細(xì)菌感染而導(dǎo)致的膽管上皮與肝細(xì)胞的急性滲出性炎癥；也有觀點(diǎn)認(rèn)為其可能為門靜脈炎引起的自身免疫性反應(yīng)，或與免疫缺陷病毒感染有關(guān)。IPL作為一種炎性病變，也具有滲出、壞死與增生等炎癥的一般病理進(jìn)展過(guò)程[7]。大體病理上IPL的形態(tài)呈圓形、類橢圓形或不規(guī)則形的實(shí)質(zhì)性腫塊或結(jié)節(jié)狀，其包膜較為完整、切面平滑、質(zhì)地韌，一般為黃色[8]。病灶內(nèi)或可見(jiàn)凝固樣壞死，四周可有纖維組織增生樣改變。以前認(rèn)為IPL很少在肝臟發(fā)生，近年來(lái)隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的高速發(fā)展，IPL的診斷率有了明顯的增高。IPL可發(fā)生于任何年齡段，以40～70歲中老年人群多發(fā)，男性多于女性，多為單發(fā)，約20%的病灶為多發(fā)[8]。IPL一般缺乏特異性癥狀，主要臨床表現(xiàn)包括右上腹痛、低熱及黃疽等。肖文斌等[9]建議對(duì)于中老年肝臟單發(fā)腫塊，伴肝區(qū)痛、發(fā)熱、乏力等表現(xiàn)，腫瘤指標(biāo)AFP與CEA正常，外周血白細(xì)胞及血沉升高，既往無(wú)肝病史及肝硬化史，CT平掃呈低密度，多無(wú)增強(qiáng)，延遲期呈現(xiàn)周邊增強(qiáng)的患者應(yīng)高度懷疑為IPL。原發(fā)性肝癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病機(jī)制包括慢性乙肝病毒感染、不良飲食習(xí)慣等、長(zhǎng)期酗酒等。由于其早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為食欲減退、腹脹、惡心，不易引起重視；當(dāng)出現(xiàn)肝區(qū)脹痛等明顯癥狀時(shí)已進(jìn)展至晚期。因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高原發(fā)性肝癌患者的療效及預(yù)后的關(guān)鍵。對(duì)于HCC的診斷，臨床以CT影像學(xué)檢查為主，但傳統(tǒng)的CT 檢查對(duì)于肝腫瘤的診斷率并不理想。文獻(xiàn)報(bào)道[10]，傳統(tǒng)CT 對(duì)直徑小于1 cm 的肝臟腫瘤檢出率低至20%，整體檢出率低于90%，而且有較高的偽影率，圖像對(duì)比清晰度不高。螺旋CT掃描具有掃描速度快、空間分辨率高、覆蓋范圍廣、病灶定位準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)等多項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)[11]，大為提高了原發(fā)性肝癌的檢出率與診斷準(zhǔn)確率。

螺旋CT可在增強(qiáng)造影的不同時(shí)期進(jìn)行掃描，能動(dòng)態(tài)顯示病灶的血供特征，有利于病灶的定性。IPL病灶內(nèi)細(xì)胞成分的復(fù)雜性以及炎癥進(jìn)展中的動(dòng)態(tài)變化是CT不同強(qiáng)化類型與多樣化表現(xiàn)的基礎(chǔ)。CT平掃IPL主要顯示為形態(tài)各異的低密度病灶，少數(shù)可有點(diǎn)狀鈣化，病灶邊界清晰或不清晰。增強(qiáng)掃描可反映病灶的血供特點(diǎn)和病理特征。肝臟是雙重供血器官，門靜脈供血占80%～85%，肝動(dòng)脈供血占15%～20%，由于IPL缺乏動(dòng)脈供血，所以CT增強(qiáng)動(dòng)脈期掃描時(shí)仍表現(xiàn)為低密度灶為主，缺乏強(qiáng)化表現(xiàn)，邊緣不清晰。本研究85.72%的IPL患者病灶在肝動(dòng)脈期沒(méi)有明顯強(qiáng)化，仍為低密度，與夏建國(guó)等[8]報(bào)道一致。當(dāng)進(jìn)行門脈期、平衡期與延遲期掃描時(shí)，因IPL周圍多被纖維組織環(huán)繞，其邊界可呈強(qiáng)化表現(xiàn)而獲得更為清晰的顯示。隨著HCC的惡性程度的提高，逐漸改為肝動(dòng)脈供血為主[12]。原發(fā)性肝癌螺旋CT表現(xiàn)比較典型，平掃時(shí)主要表現(xiàn)為低密度，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期以高密度為主，多數(shù)情況下有較為明顯的強(qiáng)化，門靜脈期則密度下降，可表現(xiàn)為低密度或等密度，延遲期則以低密度為主[13]。血供豐富的肝腫瘤在增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期時(shí)呈不均勻或明顯均勻強(qiáng)化，動(dòng)脈血管增粗，腫瘤內(nèi)血管呈花瓣?duì)?、團(tuán)塊狀、放射狀或斑駁狀強(qiáng)化，延遲期密度下降[14-15]。本研究原發(fā)性肝癌的增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為動(dòng)脈期呈較顯著的強(qiáng)化，以高密度為主，進(jìn)入門靜脈期后密度開(kāi)始下降，邊界清晰，平衡期、延遲期密度呈現(xiàn)階梯狀下降。

本研究多期增強(qiáng)CT 對(duì)HCC的總檢出率高于對(duì)IPL的總檢出率，提示多期增強(qiáng)CT 診斷HCC有更優(yōu)的效果。IPL病灶影像學(xué)表現(xiàn)呈多樣性且較為復(fù)雜，由于CT影像檢查對(duì)于IPL尚不具有顯著的特異性與典型性，因此仍有一定的誤診率。診斷時(shí)應(yīng)注意與其他肝臟疾病如HCC、肝膿腫及膽管細(xì)胞癌等進(jìn)行鑒別診斷。本研究有2例(9.52%)誤診為HCC。造成誤診的原因可能與增強(qiáng)CT中IPL動(dòng)脈期無(wú)顯著強(qiáng)化、門靜脈期表現(xiàn)多樣有關(guān)。當(dāng)肝臟病灶呈炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，尤其是缺乏特異性腫瘤特征時(shí)，應(yīng)高度懷疑IPL[16]。

綜上所述，IPL是一種較為少見(jiàn)的良性肝臟局限性結(jié)節(jié)樣增生病變，其CT影像學(xué)表現(xiàn)缺乏典型特征，最有診斷意義的特點(diǎn)為平掃多為低密度灶，增強(qiáng)后動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯，與HCC增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期以高密度為主具有較顯著的差異。上述CT影像學(xué)表現(xiàn)使螺旋CT可作為IPL與HCC的重要診斷方法，多層螺旋CT多期掃描能有效地顯示肝臟的病灶情況，反映病灶的血供特征，診斷效果明確。結(jié)合患者的臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果，能明顯提高對(duì)肝腫瘤的診斷準(zhǔn)確性。

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(編輯：甘 艷)

Diagnostic Value of Spiral CT Imaging Manifestations on Inflammatory Pseudotumor of Liver and Hepatocellular Carcinoma

GUANYun,YOUShuping,LIWeihong，etal.AffiliatedCentralHospitalofJingchuInstituteofTechnology，SecondPeople'sHospitalofJingmen，Jingmen，448000

Objective To probe the diagnostic value of multi-phases scan of spiral CT on the inflammatory pseudotumor of liver(IPL) and hepatocellular carcinoma(HCC).Methods 54 liver tumor patients confirmed by surgery and pathology were chosen，including 21 IPL cases and 33 HCC cases.All patients accepted the plain CT scan and spiral CT multi-phase contrast scan.Results 19 IPL patients were given the correct diagnosis by CT scan with accurate rate 90.48%.31 HCC patients were given the correct diagnosis by CT scan with accurate rate 96.97%.Plain CT scan achieved accurate rate of 90.48% for IPL and 87.88% for HCC，with statistical difference (χ2=0.27，P>0.05).The general accurate rate of CT multi-phase contrast scan for HCC(96.97%)was higher than that of IPL(90.48%) with statistical difference (χ2=1.03，P>0.05).Conclusion Spiral CT multi-phase dynamic scan can adequately disclose blood supply characters of IPL and HCC lesions，and has important value for their diagnosis.

Liver；Inflammatory pseudotumor；Hepatocellular carcinoma(HCC)；Body section radiography；X ray computer

448000 湖北省荊門市第二人民醫(yī)院，荊楚理工學(xué)院附屬中心醫(yī)院(官 云，向志雄)；448000 湖北省荊門市第二人民醫(yī)院(尤書(shū)萍，李維鴻，張 熙)

尤書(shū)萍

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.07.028

R735.7

A

1001-5930(2017)07-1135-04

2017-03-24

2017-05-25)