張曉明

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混合型肝癌超聲造影檢查的研究

張曉明

目的 探討混合型肝癌的臨床特點，研究超聲造影檢測混合型肝癌的準(zhǔn)確率及有效性。方法 回顧性分析經(jīng)超聲造影檢查且經(jīng)手術(shù)切除病理證實為混合型肝患者50例的臨床資料。結(jié)果 50例患者中54%的小型肝細(xì)胞癌可以切除，而且手術(shù)后并發(fā)癥少。亞臨床期沒有癥狀的患者預(yù)后較好，可以認(rèn)為是早期混合型肝癌。68%病人血淸AFP<200 ng/ml，且 AFP值與混合型肝癌大小沒有平行關(guān)系。在高發(fā)生率地區(qū)，對AFP持續(xù)微量超高者，應(yīng)高度懷疑混合型肝癌，并進(jìn)一步檢查?；旌闲透伟]有一定的回音模式，不過腫瘤越小越趨向于低回音性，直徑<2 cm 的肝細(xì)胞癌，76.5%呈低回音性，3 cm以上者84.6%為高回音性病灶。結(jié)論 CT掃描對混合型肝癌(<3 cm)診斷率比超聲掃描稍差，對于混合型肝癌而言，超聲造影檢查敏感性最高，特異性最佳，對腫瘤的生長情況也能夠完全把握。

混合型肝癌；超聲造影；AFP；CT掃描

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1132～1134)

原發(fā)性肝癌按細(xì)胞分型可分為肝細(xì)胞型肝癌、膽管細(xì)胞型肝癌及混合型肝癌。按腫瘤的形態(tài)可分為結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型。其中混合型肝癌惡性程度最高、癥狀隱匿，并且預(yù)后差。由于混合型位于肝內(nèi)，臨床某些方面類似肝細(xì)胞癌，雖然手術(shù)和肝移植可治療部分混合型肝癌患者，但5年生存率仍然很低[1-3]。由于混合型肝癌占肝癌的比例較低，因此國內(nèi)外對其的研究較少，對于肝癌早期發(fā)現(xiàn)確診通常有3種方法，可以使用抽血檢驗血清中的甲型胎兒蛋白、腫瘤標(biāo)志物以及影像學(xué)檢查，近10年來超音波已成為診斷肝臟疾病的重要工具。將超音波用來看肝臟的紋路及表面，正常的肝臟，由于表面紋路沒有受到破壞，所以在超音波下所呈現(xiàn)出的是細(xì)致而均勻的紋路。若存在肝的實質(zhì)性病變，由于表面紋路受到不同程度的結(jié)節(jié)化，改變了原有的散射特性，因而超音波影像的紋路會變的不均勻；同時也變得較粗糙，不是那么光滑[4-7]。綜上所述，本文采用超聲造影對混合型肝癌進(jìn)行診斷研究，同時與CT診斷的病灶和典型的血液檢查診斷的病灶進(jìn)行對比，驗證超聲造影檢測混合型肝癌的準(zhǔn)確率及有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

從2005年1月至2016年1月，本院共發(fā)現(xiàn)50位患有混合型肝癌患者。其中單一腫瘤最大直徑不超過4.5 cm，且腫瘤數(shù)不超過4個。在50例患者中當(dāng)中，男性48例，女性2例。年齡24～73歲，平均年齡為(51.6±8.7)歲，17例在診斷時沒有任何不適癥狀。其中10例已知患有乙型肝炎或肝硬化或已知為乙型肝炎的帶原者，定期到醫(yī)院跟蹤檢查而發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞癌。另外發(fā)現(xiàn)33患者在就診時已有腹脹、腹痛、 食欲減退、全身疲倦或體重減輕等癥狀，其中2例有明顯的黃疸。這50例肝細(xì)胞癌患者，29例經(jīng)手術(shù)證實，13例由肝臟穿刺活組織檢査法，8例僅依其臨床癥狀，血淸AFP值、超音波、CT影像和典型的AFP血液檢查診斷。

1.2 試驗儀器

研究測試的超聲波儀器為Toshiba 380A、ATLHDI5000 型號。超聲波儀器的操作是由受過專門訓(xùn)練的技師人員從事操作，在選取好所需紀(jì)錄的畫面后，從Toshiba 380A的影像輸出端提取相關(guān)的RGB影像，CT影像采用使用GE公司1.5T的核磁共振掃描儀，探掃描厚度 8 mm，間距 8 mm，時間4 s。

1.3 研究方法

整個肝臟掃描一遍后，經(jīng)靜脈滴注顯影劑(Telebrix 38) 加入100 ml后再掃描一遍。必要時加做延遲掃描(delay scan)[8-9]。AFP血液檢查，甲型胎兒球蛋白(AFP)是在胎兒時期血清中會出現(xiàn)的一種蛋白，在出生后就會慢慢消失，但是在急性肝炎發(fā)作、肝硬化、肝癌或是其它腫瘤，如生殖母細(xì)胞瘤(germ cell tumor)時，其指數(shù)會升高(正常值<20 ng/ml)，甲型胎兒球蛋白的特異性高，所如果其指數(shù)會升高>400 ng/ml時，確定是肝癌的可能性就非常的高，但是也有肝癌病患其指數(shù)并無顯著變化。除了檢查血淸B型肝炎表面抗原、抗體、AFP等外，50例患者都接受超音波掃描、CT掃描以及血管攝影3項檢查。病人出院后有40例繼續(xù)在本院門診追蹤，10例失去聯(lián)系。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料的比較用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲掃描和CT檢查圖像分析

50例中41例(82%) HBsAg陽性。43例(86%)有肝硬化現(xiàn)象。16例(32%)的血淸AFP值低于20 ng/ml，18例(36%)介于 20～200 ng/ml 之間，4例(8%)介于 201～400 ng 間，12例(24%)超過400 ng/ml。腫瘤大小與AFP值沒有平行關(guān)系，如表1所示，接受支持性保守治療患者當(dāng)中，8例的血淸AFP值有繼續(xù)上升現(xiàn)象。29例接受手術(shù)治療，其中4例做肝葉切除(lobectomy)，12例做分節(jié)切除或亞分節(jié)切除，11例做腫瘤剜除術(shù)。1個在尾葉 (caudate lobe) 的腫瘤無法完全切除，術(shù)后追加動脈化學(xué)栓塞治療，另1位患者在肝臟左右兩葉都各有1個腫瘤，且癌病已轉(zhuǎn)移到腸系淋巴腺，只做剖腹探査術(shù)。7例患者接受肝動脈化學(xué)栓塞治療，14例只給支持性治療。17例在發(fā)現(xiàn)肝腫瘤時沒有任何癥狀 (asymptomatic)，其中14例出院后仍在本院繼續(xù)追蹤治療，1、2、3年存活率分別為32.9%、11.7%、2%。1例在手術(shù)后發(fā)生感染，1個月內(nèi)死亡。其余患者中超過3年者2例，超過4年者1例。另33例在求診時已有癥狀(symptomatic)，其中26例出院后繼續(xù)在本院追蹤治療，1、2年存活率分別為21.8%、6.5%。目前無人存活。

表1 50例患者血淸胎兒蛋白AFP與腫瘤直徑的關(guān)系/例

2.2 超聲掃描與其他兩種方法檢查結(jié)果比較

50例肝內(nèi)總共有57個肝細(xì)胞癌病灶，35個病灶(61.4%)在肝臟右葉，20個(35.1%)在左葉，2個(3.5%)在尾葉。超音波掃描、計算機(jī)斷層攝影和血液AFP檢査的査出率分別為89%、 81%、76% (表2)。直徑小于1 cm的腫瘤有4個，超聲波掃描到3個，CT影像檢查到2個，血液AFP檢查未查出。超聲檢查遺漏的6個腫瘤分別發(fā)生在6例患者。其中2例肝內(nèi)同時有2個腫瘤，而超聲掃描只查出其中的1個。CT影像遺漏9個腫瘤，6個在肝左葉外側(cè)分節(jié)(lateral segment)，3個在左葉。

超聲掃描所顯示，22個(47.8%)屬低回音性(hypoechoic)病灶，3個(6.5%)等回音性 (isoechoic)，21個(45.7%)為高回音性或混合回音性(hyperechoic or mixed echoic)病灶。以腫瘤大小區(qū)分，其直徑<2 cm者76.5%為低回 音性病灶，直徑2～3 cm者43.8%為低回音性病灶，直徑大于3 cm者84.6%為高(混合)回音性病灶，見表3，有2個偽陽性病灶。

表2 超聲、CT掃描、血液AFP檢查對57個肝細(xì)胞癌病灶檢出情況/個

表3 57個混合型肝癌病灶的超聲檢查情況/個

3 討論

混合型肝癌的預(yù)后不好，從發(fā)病到死亡平均只有個月左右，腫瘤切除率低，只有15～26%，混合型肝癌不一定是早期肝細(xì)胞癌(early stage HCC)，但我們的50位患者當(dāng)中，27人(54%)的腫瘤可以切除，而且手術(shù)后只有一位患者因并發(fā)感染而死亡，可見腫瘤體積的大小與其可切性具有一定的關(guān)聯(lián)?；旌闲透伟┑捏w積倍增時間為29到398天(平均117天)[10]，依此推算，肝細(xì)胞癌從發(fā)生到可查出的亞臨床期約3.2年，醫(yī)師如何把握這段間并不難。Okuda發(fā)現(xiàn)某些患者血中AFP在某一階段時間會突然竄升起來，Chen更發(fā)現(xiàn)有小部分患者血中AFP會自然地降到正常值以下，然后又上升起來，呈起伏狀變化。依照他們的觀察，AFP值微量但持續(xù)高于正常值者，應(yīng)高度懷疑混合型肝癌[11]。Tang等大規(guī)模人員對120萬人口檢查AFP，發(fā)現(xiàn)的475位混合型肝癌患者當(dāng)中，35.2%患者仍在亞臨床期，患者并無癥狀。小型肝細(xì)胞癌患者AFP值多半不高，32%患者AFP值于低于20 ng/ml，68%低于200 ng/ml如表1所示，部分患者會被遺漏，對于慢性B型肝炎或肝硬化患者，需要定期做超聲檢查，高分辨率實時性的超聲廣泛地在臨床應(yīng)用后，那些亞臨床期混合的發(fā)現(xiàn)率已有增加[1]。從Ohinishi34、Tang和我們的數(shù)據(jù)顯示，臨床上沒有癥狀、肝功能較好的一群患者，治療后預(yù)后較好，推想除了腫瘤體積因素外，亞臨床期混合型肝癌才更接近早期肝細(xì)胞癌。Sheu，Chen等在這方面做得相當(dāng)成功，測量出細(xì)胞癌的生長速度，由1 cm到3 cm約需4.6個月，建議高危險患者每4到5個月做一次超聲檢查[12]。

混合型肝癌的超聲波回音形式包括低回音性、等回音性和高回音性及混合回音型。腫瘤漸長大，內(nèi)部的回音性也常隨著增強(qiáng)。由表3顯示小于2 cm的肝細(xì)胞癌76.5%為低回音性病灶，大于3 cm者，內(nèi)部回音增強(qiáng)，84.6%為高回音性病灶。造成回音的原理不完全了解，但腫瘤內(nèi)壞死、出血、脂肪化、纖維化以及帶狀隙舒張等等都可產(chǎn)生回音，混合型肝癌的癌細(xì)胞有明顯的壞死傾向，細(xì)胞索常被纖維包圍著，這可能是腫瘤長大而回音變強(qiáng)的重要原因。但一開始就呈高回音者可能與脂肪化或帶狀隙舒張有關(guān)。等回音只是過渡階段，維持時間短，故比較少見。局限性肝臟浸潤常被誤為肝腫瘤，海綿狀血管瘤也各有高、低回音式，有時不易區(qū)別，CT掃描有助于其甄別[13]。

綜合從以上分析可以看到，超聲掃描對混合型肝癌的診出率是92%，大部分的混合型肝癌是低回音，隨著腫廇的增長，而變成等回音然后是非同構(gòu)型的高回音，少數(shù)的混合型肝癌從一開始便是高回音，長大后也仍是高回音。單純的腫瘤應(yīng)是低回音，如果有非液化性的壞死，組織間隙的纖維化、出血、脂化、及竇狀擴(kuò)張，將會產(chǎn)生高回音。利用超聲來診斷的弱點是位于相當(dāng)表面的腫瘤或位于右葉上部較高位置的腫瘤可能會遺漏掉[14]，從表2和表3的數(shù)據(jù)中還可以看到，CT影像和傳統(tǒng)血液AFP檢查的準(zhǔn)確率相比超聲掃描略低，血液AFP檢查由于無法得到準(zhǔn)確的成像信息，因此誤差較大。

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(編輯：吳小紅)

Contrast-enhanced Ultrasound of Mixed Hepatocellular Carcinoma

ZHANGXiaoming.TheInnerMongoliaAutonomousRegionPeople'sHospital,Hohhot,010017

Objective To investigate the clinical characteristics of mixed liver cancer,and to study the accuracy and effectiveness of contrast-enhanced ultrasonography in the detection of mixed liver cancer.Methods 50 cases of mixed liver were confirmed by ultrasonography and confirmed by surgical resection.Results 54% of small hepatocellular carcinoma can be removed,and fewer complications after surgery.Subclinical patients without symptoms better prognosis can be considered a hybrid of early liver cancer.68% of patients with blood AFP less than 200 ng / ml,and the AFP value and mixed hepatocellular size no parallel relationship.In areas of high incidence of ultra AFP continued,should be highly suspected mixed liver cancer,and further examination.Mixed hepatocellular carcinoma without some echo mode,but the smaller the tumor tends to lower the echo,2 cm of diameter less than hepatocellular carcinoma,76.5% showed low echo sex,3 cm or more 84.6% high echo lesions.Conclusion CT scan mixed hepatocellular carcinoma (<3 cm) diagnostic ultrasound scan rate somewhat less than that for a mixed hepatocellular carcinoma,the most sensitive to ultrasound imaging,the best specificity,tumor growth is fully under control.

Mixed liver cancer；Contrast-enhanced ultrasound；AFP；CT scan

010017 內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.07.027

R735.7

A

1001-5930(2017)07-1132-03

2016-07-22

2017-05-02)