張磊 周衍慧 孫國(guó)超 趙廣成 王俊英

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·論著·

37例卵巢及輸卵管結(jié)核的CT特征分析

張磊 周衍慧 孫國(guó)超 趙廣成 王俊英

目的 探討卵巢及輸卵管結(jié)核的CT表現(xiàn)及診斷價(jià)值。 方法 收集濱州市結(jié)核病防治院2009年5月至2016年3月收治的37例卵巢及輸卵管結(jié)核患者，其中11例通過(guò)腹腔鏡手術(shù)-病理檢查確診，其余26例經(jīng)臨床病史、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查、治療隨訪確診。37例患者均進(jìn)行了CT平掃和增強(qiáng)掃描。對(duì)患者子宮附件區(qū)病變的形態(tài)、密度、與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系及強(qiáng)化特點(diǎn)等進(jìn)行觀察。 結(jié)果 37例患者CT平掃表現(xiàn)為子宮附件區(qū)囊性(3例)、囊實(shí)性(20例)、實(shí)性(14例)腫塊；27例患者病變與子宮及周圍結(jié)構(gòu)粘連；37例患者伴盆腔或腹盆腔積液23例，其中少量積液19例(呈包裹性積液15例)，中等量積液3例(呈包裹性積液2例)，大量積液1例；附件區(qū)鈣化灶4例。37例患者CT增強(qiáng)掃描顯示子宮附件區(qū)囊性腫塊邊緣強(qiáng)化23例，囊壁均勻；實(shí)性部分輕度強(qiáng)化3例，環(huán)狀強(qiáng)化及蜂窩狀強(qiáng)化31例，其余3例為囊性腫塊；腹膜均勻增厚20例，網(wǎng)膜污跡樣增厚4例，呈餅狀網(wǎng)膜1例，腸系膜污跡樣增厚12例；腹、盆腔淋巴結(jié)環(huán)狀強(qiáng)化5例。 結(jié)論 CT檢查對(duì)卵巢及輸卵管結(jié)核有重要的診斷價(jià)值，子宮附件區(qū)對(duì)稱性軟組織塊呈多發(fā)環(huán)狀、蜂窩狀強(qiáng)化可能是相對(duì)特異的CT特征。

卵巢疾??； 輸卵管疾病； 結(jié)核； 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)； 診斷顯像

女性生殖器結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的生殖器炎癥，又稱結(jié)核性盆腔炎[1]。傳播途徑主要是通過(guò)血行傳播，結(jié)核分枝桿菌首先侵入呼吸道，在肺、胸膜或附近淋巴結(jié)形成病灶，然后經(jīng)血液循環(huán)傳播到內(nèi)生殖器官，結(jié)核分枝桿菌首先侵犯輸卵管，然后依次擴(kuò)散到子宮內(nèi)膜、卵巢等部位。女性生殖器結(jié)核主要包括輸卵管結(jié)核、子宮內(nèi)膜結(jié)核、卵巢結(jié)核、宮頸結(jié)核、陰道及外陰結(jié)核等，其中卵巢及輸卵管結(jié)核可導(dǎo)致患者不孕、月經(jīng)失調(diào)、下腹墜痛等癥狀。2009年5月至2016年3月濱州市結(jié)核病防治院收治了37例卵巢及輸卵管結(jié)核患者，筆者對(duì)其CT表現(xiàn)特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

資料和方法

一、一般資料

收集濱州市結(jié)核病防治院2009年5月至2016年3月收治的37例卵巢及輸卵管結(jié)核患者。37例患者年齡16～45歲，平均(29.1±5.1)歲；20～40歲者29例，占78.4%。有婚史者30例，其中不孕者16例；未婚者7例。主要臨床表現(xiàn)包括腹部包塊伴腹痛及腹脹18例、不孕16例、月經(jīng)失調(diào)12例；10例患者出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。37例患者病程2個(gè)月至3年。

二、診斷情況

37例患者中，11例通過(guò)腹腔鏡手術(shù)-病理檢查確診；26例經(jīng)臨床病史、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查、治療隨訪確診。26例臨床診斷患者的確診依據(jù)：并發(fā)肺結(jié)核10例，右腎及輸尿管結(jié)核1例，腸結(jié)核1例，PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性12例，血紅細(xì)胞沉降率增快16例。26例患者均治療隨訪1年以上，16例子宮附件區(qū)腫塊有不同程度的縮小，其余10例子宮附件區(qū)腫塊無(wú)明顯縮小，7例患者盆腔或腹盆腔積液全部吸收；另外3例腹腔積液行GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)，結(jié)核分枝桿菌檢出量極低[GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)：探針的循環(huán)閾值(Ct值)≤38為檢測(cè)到結(jié)核分枝桿菌；Ct值<16為結(jié)核分枝桿菌檢出量高，16～22為檢出量中等，22～28為檢出量低，>28 為檢出量極低]。

三、檢查方法

使用西門子Somatom Emotion 16排螺旋CT對(duì)患者進(jìn)行掃描。所有患者在檢查前憋尿；22例為臍至恥骨聯(lián)合掃描，15例為膈頂至恥骨聯(lián)合掃描。CT掃描參數(shù)：管電壓130 kV，管電流147 mAs，層厚5.0 mm，層距5.0 mm，螺距0.8。37例患者均行CT平掃和增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)掃描用100 ml非離子型碘對(duì)比劑(濃度為320 mg I/ml的碘佛醇)靜脈團(tuán)注，注射流率為2.5～3.0 ml/s，注藥后25、55 s進(jìn)行雙期動(dòng)態(tài)掃描。

四、 圖像分析方法

由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的CT室醫(yī)師共同閱片，出現(xiàn)意見(jiàn)不一致時(shí)通過(guò)共同討論確定診斷。分析內(nèi)容包括：(1)子宮附件區(qū)病灶的形態(tài)、密度(CT值)、強(qiáng)化特點(diǎn)；(2)子宮附件區(qū)病灶的范圍(局限、廣泛)、與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系；(3)盆腔及腹盆腔積液的量、密度(CT值)、分布；(4)腹膜、網(wǎng)膜及腸系膜的改變(形態(tài)、密度)；(5)子宮附件區(qū)鈣化灶；(6)盆腔及腹腔淋巴結(jié)的大小、強(qiáng)化特點(diǎn)、分布；(7)并發(fā)其他臟器結(jié)核：肺、腸、泌尿系統(tǒng)等。

結(jié) 果

一、CT平掃

表現(xiàn)為子宮附件區(qū)囊性、囊實(shí)性、實(shí)性腫塊，形態(tài)多樣。其中囊性3例，囊實(shí)性20例，實(shí)性14例，囊實(shí)性及實(shí)性共34例，占91.9%。囊性及囊實(shí)性腫塊中囊性密度接近水者7例，CT值3～12 HU；囊性密度高于水者16例，CT值15～32 HU。病變與子宮粘連者27例，占73.0%。32例患者病變范圍較局限，呈不規(guī)則形或條帶狀、條片狀改變，占86.5%；5例患者病變范圍較廣泛，軟組織塊包繞子宮，與子宮分界不清(圖1)，占13.5%。37例中伴盆腔及腹盆腔積液23例，其中少量積液19例(呈包裹性積液15例)，中等量積液3例(呈包裹性積液2例)，大量積液1例；23例患者積液的CT值為10～29 HU；17例患者包裹性積液位于子宮直腸陷窩、子宮周圍及髂窩內(nèi)。右側(cè)子宮附件區(qū)鈣化3例，左側(cè)子宮附件區(qū)鈣化1例，呈點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀鈣化。

二、CT增強(qiáng)掃描

子宮附件區(qū)囊性腫塊邊緣強(qiáng)化23例，其中薄囊壁3例，厚囊壁20例(≥3.0 mm)；囊液密度均勻21例，囊液密度不均，囊腔底部見(jiàn)片絮狀影2例(圖2)。子宮附件區(qū)腫塊實(shí)性部分輕度強(qiáng)化3例(圖3)，環(huán)狀強(qiáng)化及蜂窩狀強(qiáng)化31例(圖4～10)，占83.8%，其余3例為囊性腫塊；31例環(huán)狀強(qiáng)化及蜂窩狀強(qiáng)化患者中2例多發(fā)環(huán)狀強(qiáng)化灶內(nèi)見(jiàn)片絮狀、結(jié)節(jié)狀、分隔狀強(qiáng)化，1例輕度強(qiáng)化基礎(chǔ)上見(jiàn)明顯環(huán)狀強(qiáng)化灶。腹膜均勻增厚20例；網(wǎng)膜增厚5例，其中密度不均，呈污跡樣增厚4例，密度較均勻，呈餅狀網(wǎng)膜1例；腸系膜增厚、粘連、聚攏，呈污跡樣表現(xiàn)12例。病變與小腸、乙狀結(jié)腸、直腸、膀胱不同程度粘連15例。腹、盆腔淋巴結(jié)環(huán)狀強(qiáng)化5例(直徑<15 mm)，位于盆腔右側(cè)3例，盆腔左側(cè)1例，腹腔肝門區(qū)及腹膜后1例。

三、其他表現(xiàn)

37例患者并發(fā)肺結(jié)核10例，右腎結(jié)核及輸尿管結(jié)核1例，腸結(jié)核1例。10例肺結(jié)核患者中2例肺部表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀、斑片狀、結(jié)節(jié)狀病灶，密度不均，邊緣模糊，呈活動(dòng)性肺結(jié)核表現(xiàn)；8例表現(xiàn)為少量點(diǎn)狀、條索狀病灶，邊緣清晰，部分鈣化，呈陳舊性肺結(jié)核表現(xiàn)。1例右腎及輸尿管結(jié)核表現(xiàn)為右腎實(shí)質(zhì)破壞、腎盞擴(kuò)張、腎盂積液、輸尿管壁增厚。1例腸結(jié)核位于回盲部，回盲部結(jié)構(gòu)紊亂，腸壁增厚，回腸擴(kuò)張。

圖1 女，23歲，卵巢及輸卵管結(jié)核。CT平掃，顯示圍繞子宮的軟組織塊，密度不均，內(nèi)見(jiàn)片狀低密度區(qū)，與子宮廣泛粘連，子宮顯示不清晰。網(wǎng)膜增厚，呈餅狀 圖2 女，25歲，卵巢及輸卵管結(jié)核。CT增強(qiáng)掃描，顯示子宮右側(cè)附件區(qū)囊性腫塊，壁強(qiáng)化，內(nèi)壁規(guī)整，底部見(jiàn)片絮狀高密度影，左側(cè)附件區(qū)軟組織塊呈輕度強(qiáng)化 圖3 女，28歲，卵巢及輸卵管結(jié)核。CT增強(qiáng)掃描，顯示子宮兩側(cè)附件區(qū)軟組織塊輕度強(qiáng)化，大量腹、盆腔積液，腹膜增厚 圖4 與圖1為同一例患者，CT增強(qiáng)掃描后呈多發(fā)環(huán)狀強(qiáng)化，內(nèi)可見(jiàn)片絮狀、結(jié)節(jié)狀、分隔狀影，餅狀網(wǎng)膜呈輕度強(qiáng)化 圖5 女，29歲，卵巢及輸卵管結(jié)核。CT增強(qiáng)掃描，顯示子宮附件區(qū)對(duì)稱性軟組織塊，呈輕度強(qiáng)化；右側(cè)附件區(qū)腫塊在輕度強(qiáng)化的基礎(chǔ)上可見(jiàn)環(huán)狀強(qiáng)化灶?？梢?jiàn)少量盆腔積液，本例患者伴右肺活動(dòng)性肺結(jié)核 圖6 女，33歲，卵巢及輸卵管結(jié)核。CT增強(qiáng)掃描，顯示子宮附件區(qū)對(duì)稱性軟組織塊環(huán)狀、蜂窩狀強(qiáng)化，與子宮右側(cè)粘連 圖7 女，23歲，卵巢及輸卵管結(jié)核。CT增強(qiáng)掃描顯示，子宮附件區(qū)對(duì)稱性軟組織塊蜂窩狀強(qiáng)化，與子宮右側(cè)粘連 圖8 女，26歲，卵巢及輸卵管結(jié)核。CT增強(qiáng)掃描，顯示子宮右側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性腫塊，囊性部分無(wú)強(qiáng)化，實(shí)性部分呈蜂窩狀強(qiáng)化，與子宮粘連 圖9 女，45歲，卵巢及輸卵管結(jié)核。CT增強(qiáng)掃描，顯示子宮右側(cè)附件區(qū)較小的軟組織塊蜂窩狀強(qiáng)化，與子宮粘連，左側(cè)附件區(qū)囊性腫塊可見(jiàn)邊緣強(qiáng)化 圖10 女，22歲，卵巢及輸卵管結(jié)核。CT增強(qiáng)掃描，顯示右側(cè)附件區(qū)腫塊呈多發(fā)環(huán)狀強(qiáng)化，與子宮粘連，盆腔少量積液；本例患者右肺上葉X線攝影可見(jiàn)陳舊性結(jié)核病灶

討 論

一、卵巢及輸卵管結(jié)核的發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)

女性生殖器結(jié)核多見(jiàn)于20～40歲婦女，也可見(jiàn)于絕經(jīng)后的老年婦女。本組患者中20～40歲者占78.4%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[2-4]。女性生殖器結(jié)核常繼發(fā)于身體其他部位的結(jié)核病，如肺結(jié)核、腸結(jié)核、腹膜結(jié)核等，約10%的女性肺結(jié)核患者并發(fā)生殖器結(jié)核，多數(shù)患者在日后發(fā)現(xiàn)生殖器結(jié)核時(shí)，其原發(fā)病灶已痊愈[1]。本組患者并發(fā)肺結(jié)核10例，其中8例為陳舊性肺結(jié)核。

卵巢及輸卵管結(jié)核患者多因腹部包塊伴腹痛及腹脹、不孕、月經(jīng)失調(diào)等就診，本組腹部包塊伴腹痛及腹脹18例，占48.6%；不孕16例，占43.2%；月經(jīng)失調(diào)12例，占32.4%。臨床癥狀依病情輕重、病程長(zhǎng)短而有差異，本組37例患者中27例無(wú)結(jié)核中毒癥狀，10例出現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀，均為并發(fā)肺結(jié)核的患者。

二、CT檢查及表現(xiàn)

CT檢查是發(fā)現(xiàn)和診斷卵巢及輸卵管結(jié)核的重要手段。CT表現(xiàn)與該病的病理特點(diǎn)相一致，在CT上表現(xiàn)為子宮附件區(qū)囊性、囊實(shí)性、實(shí)性腫塊，以囊實(shí)性和實(shí)性腫塊多見(jiàn)，與以往文獻(xiàn)對(duì)該病的描述相一致[2,5]。增強(qiáng)掃描囊性腫塊邊緣強(qiáng)化，壁厚薄均勻。本組有2例囊腔內(nèi)底部可見(jiàn)片絮狀高密度影，可能是包裹性積液纖維素沉著所致，以往文獻(xiàn)未見(jiàn)報(bào)道。囊實(shí)性腫塊、實(shí)性腫塊的實(shí)性部分輕度強(qiáng)化和環(huán)狀強(qiáng)化以往研究描述較多，蜂窩狀強(qiáng)化未見(jiàn)報(bào)道；呂巖等[6]報(bào)道，結(jié)核性腹膜炎腹膜后淋巴結(jié)可顯示為成簇集狀排列、蜂窩狀強(qiáng)化。子宮附件區(qū)腫塊與腹膜后淋巴結(jié)出現(xiàn)蜂窩狀強(qiáng)化，兩者的病理特點(diǎn)是一致的，蜂窩狀強(qiáng)化可能與腫塊有多個(gè)結(jié)核結(jié)節(jié)融合而成有關(guān)。通過(guò)對(duì)本組患者的觀察，筆者認(rèn)為子宮附件區(qū)對(duì)稱性軟組織塊多發(fā)環(huán)狀、蜂窩狀強(qiáng)化是診斷本病相對(duì)特異的影像特征，具有重要的診斷價(jià)值。

由于盆腔腹膜結(jié)核多并發(fā)輸卵管結(jié)核，腹膜、網(wǎng)膜、腸系膜可出現(xiàn)不同程度的異常改變。盆腔腹膜增厚一般較均勻，網(wǎng)膜、腸系膜增厚多呈污跡樣表現(xiàn)。本組有1例呈餅狀網(wǎng)膜；王孔林等[7]報(bào)道，結(jié)核性腹膜炎可見(jiàn)餅狀網(wǎng)膜，它是病程進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果，大量纖維素滲出和干酪樣壞死，機(jī)化后引起腸曲、網(wǎng)膜及系膜廣泛的緊密粘連，大網(wǎng)膜增厚、變硬、卷曲成腫塊狀。本病盆腔、腹盆腔常見(jiàn)少量或中等量積液，大多為包裹性積液，CT值偏高；有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，此與積液中所含蛋白及細(xì)胞成分有關(guān)[8-9]。王孔林等[7]報(bào)道，結(jié)核性腹腔積液不一定均為高密度腹腔積液，僅根據(jù)腹腔積液的密度去判斷其性質(zhì)是不全面的。本組患者大多是少量盆腔包裹性積液，CT值偏高也可能與積液時(shí)間的長(zhǎng)短和患者的免疫狀態(tài)有關(guān)。

子宮附件區(qū)鈣化灶是診斷本病的重要征象，但出現(xiàn)鈣化的概率較低，本組僅4例，占10.8%；此需注意與髂血管的鈣化相區(qū)別。盆腔淋巴結(jié)環(huán)狀強(qiáng)化對(duì)診斷本病價(jià)值較大，包括肝門區(qū)、腸系膜根部及腹膜后淋巴結(jié)的環(huán)狀強(qiáng)化，都有重要的診斷價(jià)值。本組1例卵巢及輸卵管結(jié)核患者伴有肝門區(qū)、腹膜后淋巴結(jié)腫大，呈明顯環(huán)狀強(qiáng)化。

三、鑒別診斷

本病需與盆腔惡性腫瘤(包括卵巢癌、腹膜轉(zhuǎn)移性癌、惡性淋巴瘤、腹膜間皮瘤等)、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、盆腔炎性包塊等鑒別。盆腔惡性腫瘤中主要是與卵巢癌鑒別，卵巢癌在CT表現(xiàn)上為子宮附件區(qū)囊實(shí)性、實(shí)性腫塊，邊緣不規(guī)則，囊性腫塊內(nèi)的間隔及實(shí)性腫塊部分明顯強(qiáng)化，常發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為腹腔積液及大網(wǎng)膜增厚形成扁平狀腫塊，有時(shí)還可見(jiàn)腹膜和腸系膜多發(fā)結(jié)節(jié)狀腫塊[10]。本研究未設(shè)置盆腔惡性腫瘤的對(duì)照組，是不足之處。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫又稱為巧克力囊腫，多位于子宮一側(cè)附件區(qū)，呈囊性，囊液密度較高，內(nèi)壁規(guī)整，與周圍結(jié)構(gòu)粘連，結(jié)合臨床進(jìn)行性痛經(jīng)加重或不孕病史可提示本病[11]。盆腔炎性包塊一般范圍較局限，與周圍組織粘連的程度較輕，且無(wú)鈣化灶出現(xiàn)，骶子宮韌帶增厚和骶前脂肪模糊。臨床上多有急慢性盆腔感染和反復(fù)感染發(fā)作病史，可伴有發(fā)熱和白細(xì)胞增高等，通過(guò)抗炎治療有效[11]。

綜上所述，卵巢及輸卵管結(jié)核是女性不育的主要原因之一；CT增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)子宮附件區(qū)對(duì)稱性軟組織塊呈多發(fā)環(huán)狀、蜂窩狀強(qiáng)化，對(duì)診斷本病有重要價(jià)值，結(jié)合子宮附件區(qū)鈣化灶、淋巴結(jié)環(huán)狀強(qiáng)化(盆腔、腹腔及腹膜后等)、與周圍結(jié)構(gòu)廣泛粘連、盆腔包裹性積液、網(wǎng)膜及腸系膜污跡樣改變，以及其他臟器的結(jié)核病史(如肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腹膜炎、腸結(jié)核、泌尿系統(tǒng)結(jié)核等)，可提示診斷本??；但應(yīng)密切結(jié)合臨床及其他檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，必要時(shí)行腹腔鏡檢查或剖腹探查。

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(本文編輯：郭萌)

Features of CT of 37 cases with ovary and oviduct tuberculosis

ZHANGLei,ZHOUYan-hui,SUNGuo-chao,ZHAOGuang-cheng,WANGJun-ying.

DepartmentofCT,BinzhouCityTuberculosisPreventionandControlHospital,ShandongProvince,Binzhou251700,China

ZHANGLei,Email:zhanglei196501@126.com

Objective To explore the features and diagnostic value of CT of ovary and oviduct tuberculosis patients. Methods Patients from Binzhou City Tuberculosis Prevention and Control Hospital between May 2009 and March 2016 were collected. Eleven cases were diagnosed according to laparoscopic surgery pathological examination, while 26 cases were diagnosed based on clinical history, imaging and laboratory tests and follow-up. All the 37 cases were treated with plain and enhanced CT scanning to observe the relationship between the shape, density and the surrounding structure of the adnexal region. Results CT scan showed 3 cases of cystic, 20 cases of cystic solid, and 14 cases of solid mass; 27 cases were with adhesions of uterus and surrounding structures; 23 cases complicated with pelvic or abdominal pelvic fluid, among them, 19 with small (encapsulated effusion were found in 15 cases), 3 moderate (encapsulated effusion were found in 2 cases) and 1 large amount of effusion; calcification in adnexal region were found in 4 cases. According to CT scan, uterine adnexa cyst with rim enhancement was found in 23 cases, the cystic wall is uniform, the solid part of mild enhancement was found in 3 cases, ring enhancement and honeycomb enhancement was found in 31 cases, while uterine adnexa cyst was found in the other 3 cases; peritoneal thickening in 20 cases, retinal smear thickening in 4 cases, pie omentum in 1 case, mesenteric thickening stains in 12 cases, and annular enhancement of abdominal and pelvic lymph nodes in 5 cases. Conclusion CT examination shows important value in diagnosis of ovary and oviduct tuberculosis, block multiple ring and honeycomb strengthening in uterus adnexal symmetry soft tissue might be relatively specific CT features.

Ovarian diseases; Fallopian tube diseases; Tuberculosis; Tomography, X-ray computed; Diagnostic imaging

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.06.012

251700 山東省濱州市結(jié)核病防治院CT室

張磊，Email：zhanglei196501@126.com

2017-01-11)