張紫欣 李晶晶 薛明 謝汝明

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·論著·

獲得性免疫缺陷綜合征并發(fā)肝脾結核的CT和MRI表現(xiàn)特征

張紫欣 李晶晶 薛明 謝汝明

目的 探討獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)并發(fā)肝脾結核患者的CT和MRI表現(xiàn)特征，為臨床診斷提供參考。方法 回顧性分析經穿刺或臨床確診為AIDS并發(fā)肝脾結核的26例患者(觀察組)，以及無免疫相關疾病的其他患者并發(fā)肝脾結核者41例(對照組)，所有患者均行腹部CT和MR增強掃描。觀察CT和MR增強掃描的表現(xiàn)特征，如病灶部位、范圍(單發(fā)或多發(fā))、形態(tài)、強化方式、并發(fā)其他臟器結核情況等。應用SPSS 19.0軟件對兩組數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。結果 觀察組患者在肝脾病灶的分布上(34.62%，9/26)與對照組(12.20%，5/41)比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.06，P=0.035)。觀察組粟粒型肝脾結核、粟粒-結節(jié)型肝脾結核、并發(fā)其他器官結核、淋巴結結核發(fā)生率分別為34.62%(9/26)、23.08%(6/26)、84.62%(22/26)、76.92%(20/26)，均高于對照組的7.32%(3/41)、4.88%(2/41)、58.54%(24/41)、12.20%(5/41)，僅膿腫型肝脾結核[19.23%(5/26)]低于對照組[43.90%(18/41)]，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=8.06，P=0.005；χ2=5.01，P=0.025；χ2=5.03，P=0.025；χ2=19.60，P<0.01；χ2=4.30，P=0.038)。對照組粟粒及小結節(jié)型MR掃描T2WI呈稍高信號，彌散加權成像(DWI)呈高信號，部分結節(jié)延遲強化。結論 觀察組中肝脾結核病灶更易累及脾臟，并且病灶形態(tài)以粟粒型、粟粒-結節(jié)型多見，而且并發(fā)淋巴結結核者明顯多于對照組。對AIDS并發(fā)肝脾結核患者CT或MRI表現(xiàn)特征的認識，有利于臨床早期明確診斷。

獲得性免疫缺陷綜合征； 結核,肝； 結核,脾； 診斷顯像； 診斷，鑒別

全球約有1/3的HIV感染者并發(fā)結核分枝桿菌(MTB)感染，每年因結核病死亡的新發(fā)獲得性免疫缺陷綜合征(acquiredImmune deficiency syndrome，AIDS)患者高達26%[1]。由于AIDS患者免疫力低下，機體難以抵御MTB的侵入和感染擴散，導致并發(fā)肝脾結核的發(fā)病率增高，且AIDS并發(fā)肝脾結核的影像學征象通常不典型[1]，對疾病的診斷難以借鑒，故研究AIDS并發(fā)肝脾結核的臨床特點及影像學表現(xiàn)有利于早期明確診斷、早期治療，從而降低患者死亡率。筆者回顧分析了北京地壇醫(yī)院近3年來確診的AIDS并發(fā)肝脾結核患者，以及無免疫相關疾病并發(fā)肝脾結核患者的資料，分析不同年齡患者的發(fā)病率、外周血CD4+T細胞水平，以及結核病灶的部位、分型、并發(fā)其他臟器結核等的影像學特點，為臨床診斷AIDS并發(fā)肝脾結核提供一定參考。

資料和方法

一、患者資料

收集2014年3月至2016年6月北京地壇醫(yī)院收治的26例AIDS并發(fā)肝脾結核患者資料(觀察組)，其中男23例，女3例；年齡范圍22～59歲、平均年齡(33.9±10.1)歲；以發(fā)熱為主要癥狀者17例(65.38%)，咳嗽、咯痰等呼吸道癥狀者5例(19.23%)，頸部腫塊者2例(7.69%)，腹瀉及無明顯癥狀者各1例(3.85%)；外周血CD4+T淋巴細胞計數(shù)≤50×106/L者17例(65.38%)，>50×106/L者9例(34.62%)，平均值為(44.19±36.43)×106/L。

收集2011年6月至2015年6月收治的41例無免疫相關疾病并發(fā)肝脾結核者資料(對照組)，其中男19例、女22例；年齡范圍14～80歲、平均年齡(30.6±15.2)歲。以發(fā)熱為主要癥狀就診者13例(31.71%)，呼吸道癥狀就診者19例(46.34%)，無明顯癥狀者5例(12.20%)，胸背部疼痛2例(4.88%)，不孕就診及乏力消瘦者各1例(2.44%)；外周血CD4+T淋巴細胞計數(shù)(175～200)×106/L者2例，≥200×106/L者39例。

二、診斷及納入排除標準

1. AIDS的診斷：所有患者的血液HIV抗體檢測初篩以及確證試驗均為陽性，臨床表現(xiàn)及體征符合中華人民共和國衛(wèi)生部2006年頒布的《艾滋病診療指南》[2]。

2. 無免疫相關疾病的患者：未并發(fā)免疫相關疾病(AIDS、糖尿病、血液疾病等)，連續(xù)監(jiān)測外周血T淋巴細胞計數(shù)無明顯異常。

3.肝脾結核的診斷：(1)行肝脾病灶穿刺組織活檢證實為結核??；(2)有明顯全身結核中毒癥狀；(3)抗結核抗體(抗TB-Ab-IgG)吸光度值≥0.30或結核菌素(PPD)試驗中強度陽性；(4)抗結核藥物治療有效。具備上述診斷標準第1項或2～4項者，診斷為肝脾結核。診斷標準符合中華醫(yī)學會結核病學分會《肺結核診斷和治療指南》[3]。

4.肝脾結核的影像學分型方法及特點：根據(jù)文獻中較為通用的肝脾結核影像學分型標準，借鑒肝脾結核的臨床分型標準，將所有收集的肝脾結核患者按粟粒型(肝脾彌漫分布的低密度小結節(jié)灶，通常直徑<5 mm，部分僅可見肝脾腫大、實質密度減低)、結節(jié)型(單發(fā)或多發(fā)小結節(jié)灶，直徑范圍5～20 mm，邊界清楚或模糊，增強掃描早期呈環(huán)形強化，延遲期病灶呈輕度-中度強化)和膿腫型(局部小結節(jié)簇聚或單發(fā)、多發(fā)膿腫病灶，直徑>20 mm，中央部液化、壞死，膿腫壁中度～顯著強化)進行分類[4]；并將此3種類型視為基本類型；3種類型以外者為非典型肝脾結核。由于在進行圖像分析整理過程中，發(fā)現(xiàn)部分病灶直徑介于3～8 mm之間、有2種或多種形態(tài)同時存在，故劃分出混合類型(粟粒-結節(jié)型、粟粒-膿腫型、結節(jié)-膿腫型)，以更客觀描述病變形態(tài)。

5.納入標準：觀察組為確診AIDS的患者，并且臨床試驗性抗結核藥物治療有效；對照組經過臨床試驗性抗結核治療有效且除外糖尿病、血液疾病等致免疫力低下的疾病。

6.排除標準：AIDS并發(fā)肝脾結核，但同時感染其他病原體者，如并發(fā)真菌、卡氏肺孢子蟲肺炎(pneumocystis carinii pneumonia,PCP)、巨細胞病毒(cytomegalovirus，CMV)等感染的。

三、研究方法

1.CT掃描檢查：采用GE Light Speed 64排VCT掃描儀，對患者病變部位進行掃描。根據(jù)患者體型、年齡、血液循環(huán)等個人狀況調整儀器掃描參數(shù)范圍：10～25 mAs，80～120 kV，螺距0.984∶1，層厚及間隔均為5 mm。增強掃描患者應用高壓注射器，經肘靜脈注入對比劑碘海醇(300 mg I/ml)100 ml，注射流率為3.0 ml/s。均采用多期掃描。

2.MRI檢查：采用西門子1.5 T Avanto磁共振成像儀，對病變部位進行掃描。行多方位(橫軸面、矢狀面、冠狀面)、多參數(shù)(包括T1WI、T2WI脂肪抑制序列)掃描，經肘靜脈注入對比劑釓噴酸葡胺20 ml，注射流率為1.5～2.0 ml/s。

3.圖像分析及數(shù)據(jù)處理：圖像數(shù)據(jù)上傳至PACS工作站，并由2名主治以上醫(yī)師進行閱片分析，包括部位、類型、強化方式及并發(fā)其他臟器結核情況。

四、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、CT與MRI所見兩組患者的病灶分布特點

觀察組與對照組并發(fā)肝脾結核病灶的發(fā)生范圍(單發(fā)或多發(fā))及病灶分布位置[病灶位于肝臟和(或)脾臟]情況。觀察組病灶的發(fā)生頻數(shù)與對照組差異不明顯，無統(tǒng)計學意義(χ2=1.68，P=0.195)；觀察組脾臟及肝脾共同受累的發(fā)生率高于對照組、肝臟受累發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.06，P=0.035)(表1)。

二、肝脾結核的CT表現(xiàn)分型

1.CT表現(xiàn)分型情況：觀察組中單一類型者19例，混合類型者7例；對照組中單一類型33例，混合類型者8例，見表2。其中，觀察組粟粒型肝脾結核所占比例明顯高于對照組(P=0.005)，膿腫型肝脾結核在對照組中的比例高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.038)。粟粒-結節(jié)型肝脾結核所占比例略高于對照組(P=0.025)。

2.CT表現(xiàn)的分型特點：觀察組與對照組中3種基本類型的CT掃描表現(xiàn)較類似。其中粟粒型結核灶CT平掃，可見相等或稍低密度影，靜脈注入對比劑后病灶可顯示：直徑通常<5 mm、邊界較清晰，多數(shù)周圍肝脾實質未見異常強化，見圖1，2。結節(jié)型結核灶CT平掃，可見低密度影，直徑約5～20 mm，動脈期呈極低密度或無強化，延遲期部分病灶可呈輕～中度強化；部分結節(jié)灶可簇聚呈“梅花瓣”樣改變，周圍肝脾實質可有不同程度的灌注異常，見圖3，4。膿腫型結核灶CT平掃，可見低密度灶，病灶可大可小，部分位于肝包膜下，增強掃描呈環(huán)形強化，中央部液化區(qū)未見明顯強化，見圖5，6。

三、肝脾結核的MRI表現(xiàn)

收集分析進行MRI檢查的3例AIDS并發(fā)肝脾結核患者，均行MR增強掃描。粟粒-結節(jié)型肝脾結核在T1WI上為低于肝脾實質的信號，T2WI信號稍高，介于腦脊液與軟組織信號之間，表現(xiàn)為明顯的彌散受限；動脈期呈環(huán)狀強化，病變區(qū)域肝脾實質呈小斑片狀強化；靜脈期部分病灶信號等或稍低于肝脾實質，其余病灶仍為無強化灶，見圖7～11。

四、并發(fā)其他臟器結核

觀察組26例患者中有22例(84.62%)并發(fā)其他臟器結核，共31個部位；對照組41例患者中有24例(58.54%)并發(fā)其他臟器結核，共24個部位，詳見表3。觀察組并發(fā)頸部、縱隔及腹膜后等淋巴結結核(76.92%，20/26)明顯高于對照組(12.20%，5/41)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=28.50，P<0.01)；MRI與CT掃描表現(xiàn)為，觀察組患者并發(fā)淋巴結結核累及范圍較為廣泛，多表現(xiàn)為病灶中央液化壞死，增強掃描顯示為環(huán)形強化。

表1 兩組患者結核病灶分布情況

注 表中括號外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號內數(shù)值為“發(fā)病率(%)”

表2 兩組患者肝脾結核病灶CT表現(xiàn)的分型情況

注 表中括號外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號內數(shù)值為“發(fā)生率(%)”

圖1，2 患者，男，26歲。AIDS并發(fā)脾結核，粟粒型。CT增強掃描，圖1為動脈期、圖2為靜脈期；表現(xiàn)為脾臟實質內粟粒灶，直徑<5 mm，邊界清；動脈期脾臟粟粒病灶呈“無”至“極輕度”強化，靜脈期部分小粟粒灶強化，呈等或稍低于脾實質的強化程度 圖3，4 患者，男，34歲。AIDS并發(fā)脾結核，結節(jié)型。CT增強掃描，圖3為動脈期、圖4為靜脈期；脾實質可見多發(fā)小結節(jié)灶，直徑介于5～20 mm 之間，動脈期病灶強化不明確，部分結節(jié)灶靜脈期強化 圖5，6 患者，男，23歲。單純肝脾結核，膿腫型。CT增強掃描，圖5動脈期、圖6為靜脈期；動脈期可見肝左葉邊緣環(huán)形強化病灶，靜脈期強化程度未減退，中央部液化壞死區(qū)無強化 圖7～11 患者，男，34歲。AIDS并發(fā)肝脾結核，粟粒-結節(jié)型，MR增強掃描。圖7～9分別為T1WI平掃、靜脈期、延遲期。平掃表現(xiàn)為低信號，靜脈期部分病灶呈等強化，部分為低或無強化，延遲期多數(shù)病灶均呈等信號，與脾實質強化程度相近。圖10、11分別為T2WI及DWI，病灶于T2WI呈高信號、于DWI呈明顯高信號

表3 兩組患者并發(fā)其他部位結核情況

注 括號外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號內數(shù)值為“發(fā)生率(%)”；a：腹膜結核1例，腎上腺結核1例，腎結核1例，腦膜結核1例；b:腎上腺結核3例，支氣管內膜結核1例，椎體結核1例，胸壁結核1例，附件結核1例，腹膜結核1例

討 論

眾所周知，細胞免疫功能可有效限制MTB的侵入及播散，但由于HIV感染可導致細胞免疫功能受損或喪失，使CD4+T淋巴細胞、巨噬細胞、細胞毒性T細胞、B淋巴細胞及自然殺傷細胞(NK細胞)的功能均受到影響[6]。對于HIV感染早期患者，患者的免疫力還未明顯降低，并發(fā)結核病后的X線及CT表現(xiàn)類似于無免疫疾病者，多累及肺部；在病情發(fā)展至AIDS晚期時，由于患者細胞免疫功能已嚴重受損，使AIDS并發(fā)肝脾結核患者呈現(xiàn)不典型的影像學表現(xiàn)；同時，MTB更容易經過血行播散累及全身臟器，肺外結核發(fā)生率高達50%[5]，腹部結核如肝脾結核、淋巴結結核等均較常見。由于HIV感染對于機體免疫系統(tǒng)的破壞，AIDS患者的外周血CD4+T淋巴細胞計數(shù)多低于正常值下限(200×106/L)。本研究顯示，26例觀察患者中CD4+T淋巴細胞外周血計數(shù)平均值為(44.19±36.43)×106/L，計數(shù)≤50×106/L者占65.38%，而對照組的外周血CD4+T淋巴細胞計數(shù)≥200×106/L者為39例，高達95.12%。

本研究參照肝、脾結核病灶的CT表現(xiàn)，將結核病灶分為粟粒型、結節(jié)型、膿腫型3種類型，通過對兩組患者影像學表現(xiàn)的分析，發(fā)現(xiàn)觀察組單一類型者中粟粒型高于同組其余2個型的患者，比率分別為34.62%、19.23%、19.23%，并且與對照組粟粒型的比率(7.32%，3/41)差異有統(tǒng)計學意義(P=0.005)；對照組膿腫型所占43.90%，明顯高于同組其余2個型(粟粒型：7.32%；結節(jié)型：29.27%)，并且對照組肝脾結核膿腫型患者比率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.038)。在進行圖像分析整理過程中，發(fā)現(xiàn)部分病灶直徑介于3～8 mm之間，部分結核病灶有2種或多種形態(tài)同時存在，故劃分出混合類型，以便更客觀地描述。觀察組混合類型者以粟粒-結節(jié)型最多見(23.08%)，而對照組以結節(jié)-膿腫型為多(14.63%)。觀察組粟粒-結節(jié)型病灶的比率(23.08%，6/26)高于對照組(4.88%，2/41)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。就單一類型而言，觀察組以粟粒型、結節(jié)型多見，而結核性膿腫少見，可能是因為患者巨噬細胞減少，對MTB的抑制力降低，變態(tài)反應低下，不能使病變組織產生干酪性壞死，因而沒有空洞形成的基礎[7]。此外，病灶內朗格漢斯巨細胞及成纖維細胞的缺乏，使得結核性肉芽腫難以形成，該結果與國外文獻報道類似[8]。

觀察組除肝脾結核病灶外還容易并發(fā)淋巴結結核，發(fā)生率高達76.92%(20/26)，遠遠高于對照組12.20%(5/41)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，該結果亦與國內外文獻研究相接近[9-11]。觀察組患者并發(fā)淋巴結結核多表現(xiàn)為病灶中央液化壞死，CT增強掃描顯示為環(huán)形強化，且腫大淋巴結累及區(qū)域較廣泛。本研究僅3例AIDS并發(fā)肝脾結核患者有完整的MRI資料，均為粟粒-小結節(jié)型，主要表現(xiàn)為T1WI呈低信號，T2WI呈稍高信號，彌散受限；關于延遲期部分小結節(jié)灶呈等或稍低信號，筆者推測可能與結核病灶處于不同進展時相有關，為纖維組織或新生肉芽腫強化所致。

綜上所述，本研究中兩組患者的肝脾結核受累病灶分布差異有統(tǒng)計學意義，病灶形態(tài)以粟粒型、粟粒-結節(jié)型多見，而且并發(fā)淋巴結結核者明顯多于對照組(P<0.01)。因此，當AIDS患者出現(xiàn)肝脾多發(fā)粟?；蛐〗Y節(jié)病灶，同時有其他臟器結核的影像學征象，尤其是淋巴結結核時，應考慮到并發(fā)肝脾結核的可能性。通過對于AIDS并發(fā)肝脾結核CT與MRI表現(xiàn)特征的觀察分析，為臨床早期診斷提供了一定幫助。

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(本文編輯：孟莉 范永德)

The study of AIDS-associated hepato-splenic tuberculosis in CT/MRI findings

ZHANGZi-xin,LIJing-jing,XUEMing,XIERu-ming.

DepartmentofRadiology，BeijingDitanHospital，CapitalMedicalUniversity,Beijing100015,China

Correspongdingauthor:XIERu-ming,Email:mingrux@163.com

Objective To study the CT/MRI findings in AIDS-associated hepato-splenic tuberculosis patients and analyze the discrepancy between patients in normal immunity, making sense in diagnose. Methods Twenty-six patients with AIDS and 41 cases in normal immunity diagnosed hepato-splenic tuberculosis through puncture or experimental treatment were collected. All of them were scanned by CT/MRI.Obverse lesions in the following aspects in CT/MRI, like location, single/multi, sharp， the enhancement patterns and involvement of other organs. The data were analyzed by SPSS 19.0 software throughχ2text and definingP<0.05 was statistically significant. Results The spleen was more easily involved in AIDS group (34.62%, 9/26) than in normal immunity groups (12.20%, 5/41), the difference was statistically significant (χ2=6.06,P=0.035). The incidence rate of pure mullet type tuberculosis, mullet-nodular type tuberculosis, involvement of other organs and lymph node tuberculosis respectively were 34.62% (9/26),23.08% (6/26),84.62% (22/26),76.92% (20/26), which were higher than that in normal groups (7.32% (3/41),4.88% (2/41),58.54% (24/41),12.20% (5/41)). Nevertheless abscess style was lower in AIDS groups (19.23% (5/26)) than the other groups (43.90% (18/41)). All above the dates were statistically significant (χ2=8.06，P=0.005；χ2=5.01，P=0.025；χ2=5.03，P=0.025；χ2=19.60，P<0.01；χ2=4.30，P=0.038). The mullet-nodular type were showing a T2WI high signal, an obviously high signal in DWI and delayed enhancement. Conclusion In AIDS-associated hepato-splenic tuberculosis patients, the spleen was more easily involved than liver and the lesions were in pure mullet type and mullet-nodular type in major. The lymph node tuberculosis is more often in AIDS groups. The study between AIDS patient and the normal immunity patients on CT/MRI making some sense in early clinical diagnosis.

Acquired immunodeficiency syndrome； Tuberculosis,hepatic; Tuberculosis,splenic; Diagnostic imaging; Diagnosis,differential

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.06.010

感染病科國家臨床重點?？平ㄔO項目(2014-04-18)

100015 首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院放射科

謝汝明，Email:mingrux@163.com

2017-03-03)