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        獲得性免疫缺陷綜合征并發(fā)肝脾結核的CT和MRI表現(xiàn)特征

        2017-06-29 04:05:51張紫欣李晶晶薛明謝汝明
        中國防癆雜志 2017年6期
        關鍵詞:粒型膿腫結核

        張紫欣 李晶晶 薛明 謝汝明

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        ·論著·

        獲得性免疫缺陷綜合征并發(fā)肝脾結核的CT和MRI表現(xiàn)特征

        張紫欣 李晶晶 薛明 謝汝明

        目的 探討獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)并發(fā)肝脾結核患者的CT和MRI表現(xiàn)特征,為臨床診斷提供參考。方法 回顧性分析經穿刺或臨床確診為AIDS并發(fā)肝脾結核的26例患者(觀察組),以及無免疫相關疾病的其他患者并發(fā)肝脾結核者41例(對照組),所有患者均行腹部CT和MR增強掃描。觀察CT和MR增強掃描的表現(xiàn)特征,如病灶部位、范圍(單發(fā)或多發(fā))、形態(tài)、強化方式、并發(fā)其他臟器結核情況等。應用SPSS 19.0軟件對兩組數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析,計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。結果 觀察組患者在肝脾病灶的分布上(34.62%,9/26)與對照組(12.20%,5/41)比較,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.06,P=0.035)。觀察組粟粒型肝脾結核、粟粒-結節(jié)型肝脾結核、并發(fā)其他器官結核、淋巴結結核發(fā)生率分別為34.62%(9/26)、23.08%(6/26)、84.62%(22/26)、76.92%(20/26),均高于對照組的7.32%(3/41)、4.88%(2/41)、58.54%(24/41)、12.20%(5/41),僅膿腫型肝脾結核[19.23%(5/26)]低于對照組[43.90%(18/41)],差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=8.06,P=0.005;χ2=5.01,P=0.025;χ2=5.03,P=0.025;χ2=19.60,P<0.01;χ2=4.30,P=0.038)。對照組粟粒及小結節(jié)型MR掃描T2WI呈稍高信號,彌散加權成像(DWI)呈高信號,部分結節(jié)延遲強化。結論 觀察組中肝脾結核病灶更易累及脾臟,并且病灶形態(tài)以粟粒型、粟粒-結節(jié)型多見,而且并發(fā)淋巴結結核者明顯多于對照組。對AIDS并發(fā)肝脾結核患者CT或MRI表現(xiàn)特征的認識,有利于臨床早期明確診斷。

        獲得性免疫缺陷綜合征; 結核,肝; 結核,脾; 診斷顯像; 診斷,鑒別

        全球約有1/3的HIV感染者并發(fā)結核分枝桿菌(MTB)感染,每年因結核病死亡的新發(fā)獲得性免疫缺陷綜合征(acquiredImmune deficiency syndrome,AIDS)患者高達26%[1]。由于AIDS患者免疫力低下,機體難以抵御MTB的侵入和感染擴散,導致并發(fā)肝脾結核的發(fā)病率增高,且AIDS并發(fā)肝脾結核的影像學征象通常不典型[1],對疾病的診斷難以借鑒,故研究AIDS并發(fā)肝脾結核的臨床特點及影像學表現(xiàn)有利于早期明確診斷、早期治療,從而降低患者死亡率。筆者回顧分析了北京地壇醫(yī)院近3年來確診的AIDS并發(fā)肝脾結核患者,以及無免疫相關疾病并發(fā)肝脾結核患者的資料,分析不同年齡患者的發(fā)病率、外周血CD4+T細胞水平,以及結核病灶的部位、分型、并發(fā)其他臟器結核等的影像學特點,為臨床診斷AIDS并發(fā)肝脾結核提供一定參考。

        資料和方法

        一、患者資料

        收集2014年3月至2016年6月北京地壇醫(yī)院收治的26例AIDS并發(fā)肝脾結核患者資料(觀察組),其中男23例,女3例;年齡范圍22~59歲、平均年齡(33.9±10.1)歲;以發(fā)熱為主要癥狀者17例(65.38%),咳嗽、咯痰等呼吸道癥狀者5例(19.23%),頸部腫塊者2例(7.69%),腹瀉及無明顯癥狀者各1例(3.85%);外周血CD4+T淋巴細胞計數(shù)≤50×106/L者17例(65.38%),>50×106/L者9例(34.62%),平均值為(44.19±36.43)×106/L。

        收集2011年6月至2015年6月收治的41例無免疫相關疾病并發(fā)肝脾結核者資料(對照組),其中男19例、女22例;年齡范圍14~80歲、平均年齡(30.6±15.2)歲。以發(fā)熱為主要癥狀就診者13例(31.71%),呼吸道癥狀就診者19例(46.34%),無明顯癥狀者5例(12.20%),胸背部疼痛2例(4.88%),不孕就診及乏力消瘦者各1例(2.44%);外周血CD4+T淋巴細胞計數(shù)(175~200)×106/L者2例,≥200×106/L者39例。

        二、診斷及納入排除標準

        1. AIDS的診斷:所有患者的血液HIV抗體檢測初篩以及確證試驗均為陽性,臨床表現(xiàn)及體征符合中華人民共和國衛(wèi)生部2006年頒布的《艾滋病診療指南》[2]。

        2. 無免疫相關疾病的患者:未并發(fā)免疫相關疾病(AIDS、糖尿病、血液疾病等),連續(xù)監(jiān)測外周血T淋巴細胞計數(shù)無明顯異常。

        3.肝脾結核的診斷:(1)行肝脾病灶穿刺組織活檢證實為結核??;(2)有明顯全身結核中毒癥狀;(3)抗結核抗體(抗TB-Ab-IgG)吸光度值≥0.30或結核菌素(PPD)試驗中強度陽性;(4)抗結核藥物治療有效。具備上述診斷標準第1項或2~4項者,診斷為肝脾結核。診斷標準符合中華醫(yī)學會結核病學分會《肺結核診斷和治療指南》[3]。

        4.肝脾結核的影像學分型方法及特點:根據(jù)文獻中較為通用的肝脾結核影像學分型標準,借鑒肝脾結核的臨床分型標準,將所有收集的肝脾結核患者按粟粒型(肝脾彌漫分布的低密度小結節(jié)灶,通常直徑<5 mm,部分僅可見肝脾腫大、實質密度減低)、結節(jié)型(單發(fā)或多發(fā)小結節(jié)灶,直徑范圍5~20 mm,邊界清楚或模糊,增強掃描早期呈環(huán)形強化,延遲期病灶呈輕度-中度強化)和膿腫型(局部小結節(jié)簇聚或單發(fā)、多發(fā)膿腫病灶,直徑>20 mm,中央部液化、壞死,膿腫壁中度~顯著強化)進行分類[4];并將此3種類型視為基本類型;3種類型以外者為非典型肝脾結核。由于在進行圖像分析整理過程中,發(fā)現(xiàn)部分病灶直徑介于3~8 mm之間、有2種或多種形態(tài)同時存在,故劃分出混合類型(粟粒-結節(jié)型、粟粒-膿腫型、結節(jié)-膿腫型),以更客觀描述病變形態(tài)。

        5.納入標準:觀察組為確診AIDS的患者,并且臨床試驗性抗結核藥物治療有效;對照組經過臨床試驗性抗結核治療有效且除外糖尿病、血液疾病等致免疫力低下的疾病。

        6.排除標準:AIDS并發(fā)肝脾結核,但同時感染其他病原體者,如并發(fā)真菌、卡氏肺孢子蟲肺炎(pneumocystis carinii pneumonia,PCP)、巨細胞病毒(cytomegalovirus,CMV)等感染的。

        三、研究方法

        1.CT掃描檢查:采用GE Light Speed 64排VCT掃描儀,對患者病變部位進行掃描。根據(jù)患者體型、年齡、血液循環(huán)等個人狀況調整儀器掃描參數(shù)范圍:10~25 mAs,80~120 kV,螺距0.984∶1,層厚及間隔均為5 mm。增強掃描患者應用高壓注射器,經肘靜脈注入對比劑碘海醇(300 mg I/ml)100 ml,注射流率為3.0 ml/s。均采用多期掃描。

        2.MRI檢查:采用西門子1.5 T Avanto磁共振成像儀,對病變部位進行掃描。行多方位(橫軸面、矢狀面、冠狀面)、多參數(shù)(包括T1WI、T2WI脂肪抑制序列)掃描,經肘靜脈注入對比劑釓噴酸葡胺20 ml,注射流率為1.5~2.0 ml/s。

        3.圖像分析及數(shù)據(jù)處理:圖像數(shù)據(jù)上傳至PACS工作站,并由2名主治以上醫(yī)師進行閱片分析,包括部位、類型、強化方式及并發(fā)其他臟器結核情況。

        四、統(tǒng)計學分析

        采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析,計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        結 果

        一、CT與MRI所見兩組患者的病灶分布特點

        觀察組與對照組并發(fā)肝脾結核病灶的發(fā)生范圍(單發(fā)或多發(fā))及病灶分布位置[病灶位于肝臟和(或)脾臟]情況。觀察組病灶的發(fā)生頻數(shù)與對照組差異不明顯,無統(tǒng)計學意義(χ2=1.68,P=0.195);觀察組脾臟及肝脾共同受累的發(fā)生率高于對照組、肝臟受累發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.06,P=0.035)(表1)。

        二、肝脾結核的CT表現(xiàn)分型

        1.CT表現(xiàn)分型情況:觀察組中單一類型者19例,混合類型者7例;對照組中單一類型33例,混合類型者8例,見表2。其中,觀察組粟粒型肝脾結核所占比例明顯高于對照組(P=0.005),膿腫型肝脾結核在對照組中的比例高于觀察組,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.038)。粟粒-結節(jié)型肝脾結核所占比例略高于對照組(P=0.025)。

        2.CT表現(xiàn)的分型特點:觀察組與對照組中3種基本類型的CT掃描表現(xiàn)較類似。其中粟粒型結核灶CT平掃,可見相等或稍低密度影,靜脈注入對比劑后病灶可顯示:直徑通常<5 mm、邊界較清晰,多數(shù)周圍肝脾實質未見異常強化,見圖1,2。結節(jié)型結核灶CT平掃,可見低密度影,直徑約5~20 mm,動脈期呈極低密度或無強化,延遲期部分病灶可呈輕~中度強化;部分結節(jié)灶可簇聚呈“梅花瓣”樣改變,周圍肝脾實質可有不同程度的灌注異常,見圖3,4。膿腫型結核灶CT平掃,可見低密度灶,病灶可大可小,部分位于肝包膜下,增強掃描呈環(huán)形強化,中央部液化區(qū)未見明顯強化,見圖5,6。

        三、肝脾結核的MRI表現(xiàn)

        收集分析進行MRI檢查的3例AIDS并發(fā)肝脾結核患者,均行MR增強掃描。粟粒-結節(jié)型肝脾結核在T1WI上為低于肝脾實質的信號,T2WI信號稍高,介于腦脊液與軟組織信號之間,表現(xiàn)為明顯的彌散受限;動脈期呈環(huán)狀強化,病變區(qū)域肝脾實質呈小斑片狀強化;靜脈期部分病灶信號等或稍低于肝脾實質,其余病灶仍為無強化灶,見圖7~11。

        四、并發(fā)其他臟器結核

        觀察組26例患者中有22例(84.62%)并發(fā)其他臟器結核,共31個部位;對照組41例患者中有24例(58.54%)并發(fā)其他臟器結核,共24個部位,詳見表3。觀察組并發(fā)頸部、縱隔及腹膜后等淋巴結結核(76.92%,20/26)明顯高于對照組(12.20%,5/41),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=28.50,P<0.01);MRI與CT掃描表現(xiàn)為,觀察組患者并發(fā)淋巴結結核累及范圍較為廣泛,多表現(xiàn)為病灶中央液化壞死,增強掃描顯示為環(huán)形強化。

        表1 兩組患者結核病灶分布情況

        注 表中括號外數(shù)值為“患者例數(shù)”,括號內數(shù)值為“發(fā)病率(%)”

        表2 兩組患者肝脾結核病灶CT表現(xiàn)的分型情況

        注 表中括號外數(shù)值為“患者例數(shù)”,括號內數(shù)值為“發(fā)生率(%)”

        圖1,2 患者,男,26歲。AIDS并發(fā)脾結核,粟粒型。CT增強掃描,圖1為動脈期、圖2為靜脈期;表現(xiàn)為脾臟實質內粟粒灶,直徑<5 mm,邊界清;動脈期脾臟粟粒病灶呈“無”至“極輕度”強化,靜脈期部分小粟粒灶強化,呈等或稍低于脾實質的強化程度 圖3,4 患者,男,34歲。AIDS并發(fā)脾結核,結節(jié)型。CT增強掃描,圖3為動脈期、圖4為靜脈期;脾實質可見多發(fā)小結節(jié)灶,直徑介于5~20 mm 之間,動脈期病灶強化不明確,部分結節(jié)灶靜脈期強化 圖5,6 患者,男,23歲。單純肝脾結核,膿腫型。CT增強掃描,圖5動脈期、圖6為靜脈期;動脈期可見肝左葉邊緣環(huán)形強化病灶,靜脈期強化程度未減退,中央部液化壞死區(qū)無強化 圖7~11 患者,男,34歲。AIDS并發(fā)肝脾結核,粟粒-結節(jié)型,MR增強掃描。圖7~9分別為T1WI平掃、靜脈期、延遲期。平掃表現(xiàn)為低信號,靜脈期部分病灶呈等強化,部分為低或無強化,延遲期多數(shù)病灶均呈等信號,與脾實質強化程度相近。圖10、11分別為T2WI及DWI,病灶于T2WI呈高信號、于DWI呈明顯高信號

        表3 兩組患者并發(fā)其他部位結核情況

        注 括號外數(shù)值為“患者例數(shù)”,括號內數(shù)值為“發(fā)生率(%)”;a:腹膜結核1例,腎上腺結核1例,腎結核1例,腦膜結核1例;b:腎上腺結核3例,支氣管內膜結核1例,椎體結核1例,胸壁結核1例,附件結核1例,腹膜結核1例

        討 論

        眾所周知,細胞免疫功能可有效限制MTB的侵入及播散,但由于HIV感染可導致細胞免疫功能受損或喪失,使CD4+T淋巴細胞、巨噬細胞、細胞毒性T細胞、B淋巴細胞及自然殺傷細胞(NK細胞)的功能均受到影響[6]。對于HIV感染早期患者,患者的免疫力還未明顯降低,并發(fā)結核病后的X線及CT表現(xiàn)類似于無免疫疾病者,多累及肺部;在病情發(fā)展至AIDS晚期時,由于患者細胞免疫功能已嚴重受損,使AIDS并發(fā)肝脾結核患者呈現(xiàn)不典型的影像學表現(xiàn);同時,MTB更容易經過血行播散累及全身臟器,肺外結核發(fā)生率高達50%[5],腹部結核如肝脾結核、淋巴結結核等均較常見。由于HIV感染對于機體免疫系統(tǒng)的破壞,AIDS患者的外周血CD4+T淋巴細胞計數(shù)多低于正常值下限(200×106/L)。本研究顯示,26例觀察患者中CD4+T淋巴細胞外周血計數(shù)平均值為(44.19±36.43)×106/L,計數(shù)≤50×106/L者占65.38%,而對照組的外周血CD4+T淋巴細胞計數(shù)≥200×106/L者為39例,高達95.12%。

        本研究參照肝、脾結核病灶的CT表現(xiàn),將結核病灶分為粟粒型、結節(jié)型、膿腫型3種類型,通過對兩組患者影像學表現(xiàn)的分析,發(fā)現(xiàn)觀察組單一類型者中粟粒型高于同組其余2個型的患者,比率分別為34.62%、19.23%、19.23%,并且與對照組粟粒型的比率(7.32%,3/41)差異有統(tǒng)計學意義(P=0.005);對照組膿腫型所占43.90%,明顯高于同組其余2個型(粟粒型:7.32%;結節(jié)型:29.27%),并且對照組肝脾結核膿腫型患者比率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.038)。在進行圖像分析整理過程中,發(fā)現(xiàn)部分病灶直徑介于3~8 mm之間,部分結核病灶有2種或多種形態(tài)同時存在,故劃分出混合類型,以便更客觀地描述。觀察組混合類型者以粟粒-結節(jié)型最多見(23.08%),而對照組以結節(jié)-膿腫型為多(14.63%)。觀察組粟粒-結節(jié)型病灶的比率(23.08%,6/26)高于對照組(4.88%,2/41),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。就單一類型而言,觀察組以粟粒型、結節(jié)型多見,而結核性膿腫少見,可能是因為患者巨噬細胞減少,對MTB的抑制力降低,變態(tài)反應低下,不能使病變組織產生干酪性壞死,因而沒有空洞形成的基礎[7]。此外,病灶內朗格漢斯巨細胞及成纖維細胞的缺乏,使得結核性肉芽腫難以形成,該結果與國外文獻報道類似[8]。

        觀察組除肝脾結核病灶外還容易并發(fā)淋巴結結核,發(fā)生率高達76.92%(20/26),遠遠高于對照組12.20%(5/41),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),該結果亦與國內外文獻研究相接近[9-11]。觀察組患者并發(fā)淋巴結結核多表現(xiàn)為病灶中央液化壞死,CT增強掃描顯示為環(huán)形強化,且腫大淋巴結累及區(qū)域較廣泛。本研究僅3例AIDS并發(fā)肝脾結核患者有完整的MRI資料,均為粟粒-小結節(jié)型,主要表現(xiàn)為T1WI呈低信號,T2WI呈稍高信號,彌散受限;關于延遲期部分小結節(jié)灶呈等或稍低信號,筆者推測可能與結核病灶處于不同進展時相有關,為纖維組織或新生肉芽腫強化所致。

        綜上所述,本研究中兩組患者的肝脾結核受累病灶分布差異有統(tǒng)計學意義,病灶形態(tài)以粟粒型、粟粒-結節(jié)型多見,而且并發(fā)淋巴結結核者明顯多于對照組(P<0.01)。因此,當AIDS患者出現(xiàn)肝脾多發(fā)粟?;蛐〗Y節(jié)病灶,同時有其他臟器結核的影像學征象,尤其是淋巴結結核時,應考慮到并發(fā)肝脾結核的可能性。通過對于AIDS并發(fā)肝脾結核CT與MRI表現(xiàn)特征的觀察分析,為臨床早期診斷提供了一定幫助。

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        (本文編輯:孟莉 范永德)

        The study of AIDS-associated hepato-splenic tuberculosis in CT/MRI findings

        ZHANGZi-xin,LIJing-jing,XUEMing,XIERu-ming.

        DepartmentofRadiology,BeijingDitanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100015,China

        Correspongdingauthor:XIERu-ming,Email:mingrux@163.com

        Objective To study the CT/MRI findings in AIDS-associated hepato-splenic tuberculosis patients and analyze the discrepancy between patients in normal immunity, making sense in diagnose. Methods Twenty-six patients with AIDS and 41 cases in normal immunity diagnosed hepato-splenic tuberculosis through puncture or experimental treatment were collected. All of them were scanned by CT/MRI.Obverse lesions in the following aspects in CT/MRI, like location, single/multi, sharp, the enhancement patterns and involvement of other organs. The data were analyzed by SPSS 19.0 software throughχ2text and definingP<0.05 was statistically significant. Results The spleen was more easily involved in AIDS group (34.62%, 9/26) than in normal immunity groups (12.20%, 5/41), the difference was statistically significant (χ2=6.06,P=0.035). The incidence rate of pure mullet type tuberculosis, mullet-nodular type tuberculosis, involvement of other organs and lymph node tuberculosis respectively were 34.62% (9/26),23.08% (6/26),84.62% (22/26),76.92% (20/26), which were higher than that in normal groups (7.32% (3/41),4.88% (2/41),58.54% (24/41),12.20% (5/41)). Nevertheless abscess style was lower in AIDS groups (19.23% (5/26)) than the other groups (43.90% (18/41)). All above the dates were statistically significant (χ2=8.06,P=0.005;χ2=5.01,P=0.025;χ2=5.03,P=0.025;χ2=19.60,P<0.01;χ2=4.30,P=0.038). The mullet-nodular type were showing a T2WI high signal, an obviously high signal in DWI and delayed enhancement. Conclusion In AIDS-associated hepato-splenic tuberculosis patients, the spleen was more easily involved than liver and the lesions were in pure mullet type and mullet-nodular type in major. The lymph node tuberculosis is more often in AIDS groups. The study between AIDS patient and the normal immunity patients on CT/MRI making some sense in early clinical diagnosis.

        Acquired immunodeficiency syndrome; Tuberculosis,hepatic; Tuberculosis,splenic; Diagnostic imaging; Diagnosis,differential

        10.3969/j.issn.1000-6621.2017.06.010

        感染病科國家臨床重點??平ㄔO項目(2014-04-18)

        100015 首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院放射科

        謝汝明,Email:mingrux@163.com

        2017-03-03)

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        特別健康(2018年4期)2018-07-03 00:38:26
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