李成海 邱萬成 周新華 呂巖 賀偉 趙春生 陳步東 王東坡 周震 寧鋒鋼 趙澤鋼 李亞威

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·論著·

71例肺結核并發(fā)肺癌患者的CT表現(xiàn)特征及臨床病理分析

李成海 邱萬成 周新華 呂巖 賀偉 趙春生 陳步東 王東坡 周震 寧鋒鋼 趙澤鋼 李亞威

目的 分析肺結核并發(fā)肺癌的CT表現(xiàn)特征及病理類型。方法 選取2011年3月1日至2016年12月31日于首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院就診的臨床及CT掃描資料齊全的肺結核并發(fā)肺癌患者71例作為研究對象。肺結核通過痰涂片或痰培養(yǎng)、CT掃描、實驗室檢查及臨床治療動態(tài)觀察綜合確診；肺癌通過痰檢癌細胞、支氣管鏡或CT引導下經皮肺穿刺活檢、胸腔鏡及手術標本進行病理檢查確診。觀察分析研究對象的CT表現(xiàn)特征及病理類型分布情況。結果 71例研究對象中，非活動性肺結核45例，活動性肺結核26例；并發(fā)腺癌32例、鱗癌31例、小細胞肺癌8例?；顒有苑谓Y核并發(fā)肺癌患者中鱗癌構成比(50.0%，13/26)高于腺癌(38.5%，10/26)和小細胞肺癌(11.5%，3/26)；非活動性肺結核并發(fā)肺癌患者中腺癌構成比(48.9%，22/45)高于鱗癌(40.0%，18/45)和小細胞肺癌(11.1%，5/45)，但兩組患者不同病理分型肺癌的分布差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.20，P=0.904)。研究對象肺癌與肺結核病灶出現(xiàn)部位位于同側者占74.6%(53/71)，不同側者占25.4%(18/71)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=34.51，P<0.01)；位于同側同葉者占56.3%(40/71)，同側不同葉者占18.3%(13/71)，不同側者占25.4%(18/71)，病灶位于同葉者的構成比明顯高于位于同側不同葉者及位于不同側者(χ2=27.51、16.69，P值均<0.01)。研究對象肺癌CT表現(xiàn)按部位分型包括中心型24例(33.8%)，其中，按病理分型分為小細胞癌8例(33.3%，8/24)、腺癌1例(4.2%，1/24)、鱗癌15例(62.5%，15/24)；周圍型肺癌47例(66.2%)，其中，按病理分型分為腺癌31例(66.0%，31/47)、鱗癌16例(34.0%，16/47)；不同病理分型在中央型肺癌和周圍型肺癌中的分布差異有統(tǒng)計學意義(χ2=32.07，P<0.01)。周圍型肺癌患者中37例患者(78.7%，37/47)病灶位于胸膜下。3例患者為肺結核動態(tài)觀察中發(fā)現(xiàn)并發(fā)肺癌，其中，2例腺癌，1例鱗癌。結論 肺結核并發(fā)不同病理類型肺癌患者有一定的CT表現(xiàn)特征，肺結核與肺癌病灶位于同側、同葉者居多；CT診斷為中心型肺癌者，鱗癌和小細胞肺癌居多；CT診斷為周圍型肺癌者，腺癌居多。

結核，肺； 肺腫瘤； 診斷顯像； 病理學, 臨床； 疾病特征； 對比研究

臨床工作中經常會遇到肺結核與肺癌并發(fā)的患者，此類患者由于結核病灶的存在或痰檢結核分枝桿菌陽性(痰涂片或痰培養(yǎng))等，往往會被忽略并發(fā)肺癌的可能性，從而延誤患者病情，影響預后。有文獻報道，在肺結核發(fā)病的基礎上，肺癌的診斷延誤時間平均為3～18個月[1]，尤其影像表現(xiàn)相似時需注意甄別[2-3]。筆者回顧性分析首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院2011年3月至2016年12月收集的71例肺結核并發(fā)肺癌患者的臨床資料，重點分析肺結核并發(fā)肺癌患者的CT表現(xiàn)、臨床病理特征及鑒別方法，旨在進一步提高肺癌的檢出率及診斷準確率。

資料和方法

1.研究對象：收集2011年3月1日至2016年12月31日于首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院就診的臨床及CT掃描資料齊全的肺結核并發(fā)肺癌患者71例作為研究對象，其中，男58例(81.7%)，女13例(18.3%)，年齡38～83歲，中位年齡58歲。肺結核按照臨床檢查、影像學檢查、治療情況分為活動性和非活動性，活動性肺結核組為具有結核相關的臨床癥狀并在抗結核藥物治療中；非活動性肺結核組為正規(guī)抗結核藥物治療停藥6個月以上、痰菌陰性且動態(tài)隨訪肺內結核病變無變化或CT掃描圖像符合陳舊性結核病變的患者。

2.診斷標準：肺結核診斷標準參照《肺結核診斷和治療指南》[4]。肺結核經結核菌素試驗(OT)、痰菌檢查、γ-干擾素釋放試驗(IGRA)檢測、纖維支氣管鏡灌洗液檢測或活檢組織病理檢查、經皮肺穿刺活檢病理檢查、CT掃描等，并結合臨床表現(xiàn)及治療后動態(tài)隨訪觀察而綜合確診。肺癌經痰檢癌細胞、支氣管鏡或CT引導下經皮肺穿刺活檢、胸腔鏡及手術標本病理檢查確診，診斷標準參照《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)》[5]。

3.CT檢查：使用美國GE High LightSpeed 64排VCT或128排Optima CT680儀，患者吸氣狀態(tài)下常規(guī)從肺尖至橫膈水平進行掃描，層厚5 mm，管電壓120 kV，自動管電流。對較小病灶進行層厚1.25 mm 高分辨率CT(HRCT)重建。所有患者均行CT增強掃描，使用非離子型對比劑(碘海醇或碘普胺350 mg I/ml)，劑量為100 ml，用高壓注射器以2.5/s～3.0 ml/s的流率靜脈推注后行動脈期、靜脈期雙期掃描。

4.圖像觀察：分別觀察肺結核及肺癌病灶分布、形態(tài)、大小、密度、邊緣、增強掃描強化特點；厚壁及薄壁空洞以洞壁3 mm為界限。于肺結核組選取遠離肺門的非鈣化結節(jié)、實變，分別與周圍型肺癌的結節(jié)和實變比較。

5.統(tǒng)計學分析：采用SPSS 17.0軟件對各組之間病變進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料使用χ2檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.臨床表現(xiàn)：71例肺結核并發(fā)肺癌患者中，除6例無明顯臨床癥狀外(患者體檢時經CT掃描偶然發(fā)現(xiàn))，咳嗽46例，咯痰40例，胸悶氣短16例，胸痛10例，發(fā)熱15例，乏力6例，盜汗3例，體質量減輕12例，痰中帶血14例，咯血4例。痰菌(痰涂片或痰培養(yǎng))檢測結果陽性12例。

2.CT表現(xiàn)：71例患者中，非活動性肺結核45例(63.4%)，活動性肺結核26例(36.6%)；并發(fā)肺癌中，腺癌32例(45.1%)、鱗癌31例(43.7%)、小細胞肺癌8例(11.3%)?；顒有苑谓Y核并發(fā)肺癌患者中鱗癌構成比(50.0%)高于腺癌(38.5%)和小細胞肺癌(11.5%)；非活動性肺結核并發(fā)肺癌患者中腺癌構成比(48.9%)高于鱗癌(40.0%)和小細胞肺癌(11.1%)，但兩組患者不同病理類型肺癌的分布差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 不同病理類型肺癌在肺結核并發(fā)肺癌患者中的分布情況

肺癌病灶與肺結核病灶出現(xiàn)部位情況見表2。可見，3種病理分型肺癌病灶與肺結核病灶出現(xiàn)部位差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.30，P=0.680)。匯總分析研究對象中的肺癌病灶與肺結核病灶出現(xiàn)部位，位于同側者占74.6%(53/71)，不同側者占25.4%(18/71)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=34.51，P<0.01)；位于同側同葉者占56.3%(40/71)，同側不同葉者占18.3%(13/71)，不同側者占25.4%(18/71)，病灶位于同葉者的構成比明顯高于位于同側不同葉者及位于不同側者(χ2值分別為27.51、16.69，P值均<0.01)。

表2 不同病理類型肺癌與肺結核病灶出現(xiàn)部位的情況

研究對象肺癌CT所見按部位分型包括中心型24例(33.8%)，其中，按病理分型分為小細胞癌8例(33.3%，8/24)，腺癌1例(4.2%，1/24)，鱗癌15例(62.5%，15/24)；周圍型肺癌47例(66.2%)，其中，按病理分型分為腺癌31例(66.0%，31/47)，鱗癌16例(34.0%，16/47)；不同病理分型在中央型肺癌和周圍型肺癌中的分布差異有統(tǒng)計學意義(χ2=32.07，P<0.01)。周圍型肺癌中腺癌多見，中心型肺癌中鱗癌多見，小細胞肺癌都為中心型肺癌。

47例周圍型肺癌中，37例(78.7%)位于胸膜下， 10例(21.3%)位于距離胸膜下1.0 cm以外部位；表現(xiàn)為軟組織密度團塊或結節(jié)43例(91.5%)，伴有空洞者8例(11.3%)，實變樣軟組織密度影3例(6.4%)，不規(guī)則磨玻璃樣密度影1例(2.1%)。病變直徑1.0～5.9 cm，>3.0 cm者5例(10.6%)，<3.0 cm者42例(89.4%)。增強掃描后，除磨玻璃樣密度病變外，其他病變均見不同程度強化。24例中心型肺癌，均表現(xiàn)為肺門區(qū)大小不等的軟組織密度影，包繞阻塞的葉或段支氣管，并發(fā)遠端肺內炎癥或肺不張，增強掃描腫塊見不均勻強化。

活動性肺結核表現(xiàn)為腺泡結節(jié)5例，樹芽征15例，結節(jié)狀影12例，實變影6例，空洞13例，纖維索條狀影25例。非活動性肺結核表現(xiàn)為多發(fā)硬結鈣化灶35例，邊緣光整結節(jié)狀影18例，硬壁空洞8例，纖維索條狀影46例。

3.動態(tài)觀察：本組中3例患者為肺結核動態(tài)觀察中發(fā)現(xiàn)并發(fā)肺癌。2例為非活動性肺結核患者，其中1例停藥2年及2年4個月余時CT復查，出現(xiàn)右下肺局限實變影并明顯增大，CT引導下穿刺活檢病理報告為鱗癌(圖1～3)；另1例患者4年后發(fā)現(xiàn)右肺下葉基底段胸膜下新出現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則結節(jié)影，邊緣見分葉、毛刺，內見空泡征，手術標本病理檢查報告為腺癌(圖4～6)。1例活動肺結核抗結核藥物治療10個月后CT復查，肺結核病灶明顯吸收好轉，但右肺中葉小結節(jié)病灶變化不明顯，邊緣見分葉、毛刺，手術病理檢查報告為腺癌(圖7～10)。

4.周圍型肺癌與肺結核CT征象比較：(1)結節(jié)影。47例周圍型肺癌患者中43個結節(jié)或團塊影與肺結核30個結節(jié)的CT表現(xiàn)相比較：①肺癌結節(jié)或團塊病變邊緣毛刺征(81.4%，35/43)、分葉(86.0%，37/43)、胸膜凹陷征(67.4%，29/43)的發(fā)生率明顯高于肺結核結節(jié)[分別為：20.0%(6/30)、3.3%(1/30)、16.7%(5/30)]，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=27.06，P<0.01；χ2=48.44，P<0.01；χ2=18.31，P=0.012)；肺結核結節(jié)邊緣以光整為主。②肺癌結節(jié)和肺結核結節(jié)伴空洞者分別為8個和12個，肺癌空洞內壁不光整者占62.5%(5/8)結核空洞內壁不光整者占16.7%(2/12)。③肺癌結節(jié)或團塊影周圍未見衛(wèi)星病灶，結核結節(jié)中有18個(60.0%)周圍出現(xiàn)衛(wèi)星病灶，以活動性肺結核為主，表現(xiàn)為小斑片狀陰影、微結節(jié)及“樹芽征”。(2)本組4例周圍型肺癌與6例肺結核患者出現(xiàn)實變影，平掃CT顯示邊緣及密度未見明顯差別。(3)增強掃描時，47例周圍型肺癌僅磨玻璃樣結節(jié)未見明顯強化，其余42個結節(jié)及4個實變樣影均強化，CT值增加20 HU以上。結核病變中，2個結節(jié)包膜強化，1個實變影輕度強化(CT值增加7～11 HU)伴斑片狀低密度區(qū)，其余28個結節(jié)及5個實變影均未見強化。

圖1～3 患者，男，64歲。 圖1、2為患者2015年6月5日胸部CT圖片，示左上肺非活動性肺結核，右肺下葉見形態(tài)不規(guī)則實變影；圖3為患者2015年10月20日CT復查圖片，顯示右肺下葉病變較前增大，CT引導下穿刺活檢病理檢查診斷為鱗癌 圖4～6 患者，男，74歲。2012年8月22日胸部CT掃描(圖4,5)，顯示雙肺繼發(fā)性肺結核，多發(fā)結節(jié)灶，邊緣清楚，部分病變內見鈣化影，左舌段局限肺不張影；2016年11月28日胸部CT掃描復查(圖6)，顯示右肺下葉基底段胸膜下新出現(xiàn)不規(guī)則結節(jié)影，邊緣見分葉，內見空泡征及含氣支氣管氣像，手術病理檢查診斷為腺癌 圖7～10 患者，女，60歲。2014年1月27日胸部CT檢查(圖7，8)，顯示右肺中葉小結節(jié)，邊界清楚，邊緣見分葉及毛刺；左肺繼發(fā)性肺結核伴左肺上葉空洞形成。2014年11月14日胸部CT掃描(圖9，10)，右肺中葉小結節(jié)未見明顯變化，左肺結核病變較前明顯吸收，右肺中葉小結節(jié)手術后病理檢查診斷為腺癌

討 論

近年來，由于肺結核化療方案的不斷研究及優(yōu)化，病死率降低，患者年齡向高齡層累積。同時，環(huán)境污染、吸煙等危險因素作用下，肺癌患者增多，兩病并發(fā)的機會逐漸增加[6]。

有關肺結核的病原菌結核分枝桿菌與肺癌發(fā)生關系的研究已經持續(xù)了數(shù)十年，雖然未能得出一致的結論，但二者之間存在相互影響是肯定的，并且結核分枝桿菌的感染一定程度上影響著腺癌、鱗癌及小細胞肺癌的發(fā)生[7-8]。Park等[9]認為結核感染與鱗癌、腺癌的發(fā)生相關，而與小細胞肺癌無相關性。Shiels等[10]通過前瞻性研究調查了29 133例芬蘭的吸煙男性，確定其中患有肺癌和感染結核分枝桿菌的患者，在均衡了年齡和吸煙狀態(tài)后發(fā)現(xiàn)，結核分枝桿菌的感染使肺癌的患病率增加了2倍，且認為結核分枝桿菌與肺鱗癌的發(fā)生具有相關性。

肺結核并發(fā)肺癌的病理類型以何種多見，文獻報道不一。梅早仙等[11]報道與肺結核并存的肺癌組織類型可為鱗癌或腺癌；王偉明等[12]報道肺結核并發(fā)肺癌時，病理類型以肺腺癌多見。本組患者中，腺癌和鱗癌的構成比高于小細胞肺癌。另外，活動性肺結核并發(fā)肺癌者中鱗癌構成比高于腺癌和小細胞肺癌；非活動性肺結核并發(fā)肺癌者中腺癌構成比高于鱗癌和小細胞肺癌，但統(tǒng)計學分析未見明顯分布差異。既往文獻未見肺結核活動與否與并發(fā)的肺癌病理分型之間的相關性，本次研究因樣本量相對較少，如探討其關聯(lián)，尚需擴大樣本進行進一步研究證實。

多數(shù)文獻報道，肺癌更傾向于發(fā)生在結核分枝桿菌感染的一側肺內。Kurasawa[13]指出，只有肺結核與肺癌發(fā)生在同一部位時，兩者之間才有因果關系。本次研究發(fā)現(xiàn)，肺癌與肺結核發(fā)生在同一部位者占56.3%，發(fā)生在同一側肺內者占74.6%，與文獻報道相符，但出現(xiàn)在相關部位的肺癌其病理分型分布的差異未見統(tǒng)計學意義。

觀察本組71例患者，肺癌不同病理類型在中央型肺癌和周圍型肺癌中的分布差異有統(tǒng)計學意義，周圍型肺癌中腺癌多見，中心型肺癌中鱗癌多見，小細胞肺癌都為中心型肺癌。另外，筆者觀察到本組周圍型肺癌患者中78.7%的患者病灶外緣距胸膜下1 cm內，原因有待進一步深入研究。另外，本組患者中有3例繼發(fā)性肺結核患者(1例活動性肺結核，2例非活動性肺結核)，定期復查發(fā)現(xiàn)并發(fā)腺癌或鱗癌，考慮與文獻報道結核分枝桿菌感染與肺癌發(fā)生具有一定關系相符[8]。因此，筆者認為，無論活動性或非活動性肺結核患者，動態(tài)隨診復查至關重要，當觀察到具有惡性征象的病變沒有改變或新出現(xiàn)惡性征象的病變，以及原病灶較之前明顯增大時，均應首先除外肺癌。

綜上所述，肺結核并發(fā)肺癌患者中，腺癌、鱗癌及小細胞肺癌均可發(fā)生，分布及大體分型有一定特征和不同，但將肺癌從并發(fā)的肺結核病灶中確切檢出仍需認真仔細觀察其CT表現(xiàn)，以尋找到更多診斷依據(jù)。中心型肺癌因阻塞支氣管，增強掃描明顯強化，結合支氣管鏡檢查不難診斷。而對于周圍型肺癌，由于結核病灶多葉、多段、多形態(tài)等影像特點，當兩者并發(fā)時較易漏診。通過觀察本組患者，以結節(jié)為表現(xiàn)的肺癌，與無并發(fā)其他疾病的周圍型肺癌的惡性征象基本一致，邊緣多出現(xiàn)毛刺、分葉、胸膜凹陷征等，輔以周圍衛(wèi)星灶等征象，均不同于結核結節(jié)，增強掃描亦能為診斷及鑒別診斷提供補充依據(jù)。

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(本文編輯：李敬文)

CT imaging features and clinicopathological analysis of 71 patients with pulmonary tuberculosis coexisting with primary lung cancer

LICheng-hai,QIUWan-cheng,ZHOUXin-hua,LYüYan,HEWei,ZHAOChun-sheng,CHENBu-dong,WANGDong-po,ZHOUZhen,NINGFeng-gang,ZHAOZe-gang,LIYa-wei.

DepartmentofRadiology,BeijingChestHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing101149,China

LYüYan，Email：yanlvlv@126.com

Objective To investigate CT imaging features and clinicopathological analysis of patients with pulmonary tuberculosis coexisting with primary lung cancer． Methods Seventy-one patients with lung cancer coexisting with pulmonary tuberculosis were collected in Beijing Chest Hospital Affiliated to Capital Medical University from March 1, 2011 to December 31, 2016. Pulmonary tuberculosis was comprehensively diagnosed by sputum smear or sputum culture, CT scanning, laboratory examination, and clinical treatment of dynamic observation. Lung cancer was confirmed through the sputum cancer cells, bronchoscopy or CT guided percutaneous needle biopsy, thoracoscopy, and surgical pathology. CT imaging features and pathological types were observed and analyzed. Results Of the 71 cases, there were 45 cases of non-active pulmonary tuberculosis and 26 cases of active pulmonary tuberculosis. In the coexisten lung cancer, there were 32 cases of adenocarcinoma, 31 cases of squamous cell carcinoma, and 8 cases of small-cell lung cancer. The proportion of squamous cell carcinoma (50%, 13/26) in patients with active pulmonary tuberculosis was higher than that of adenocarcinoma (38.5%, 10/26) and small-cell lung cancer (11.5%, 3/26). The proportion of adenocarcinoma (48.9%, 22/45) in patients with non-active pulmonary tuberculosis was higher than that in squamous cell carcinoma (40.0%, 18/45) and small-cell lung cancer (11.1%, 5/45). However, there was no significant difference between the two groups of patients with different pathological types of lung cancer (χ2=0.20,P=0.904). The cases of lung cancer and pulmonary tuberculosis in the same side accounted for 74.6% (53/71), significantly higher than that in different sides (25.4% (18/71),χ2=34.51,P<0.01). Of the total 71 patients, 56.3% (40/71) lesions located in the same lobe, significantly higher than that in different lobes of ipsilateral lung (18.3% (13/71),χ2=27.51,P<0.01), and that in different pulmonary sides (25.4% (18/71),χ2=16.69,P<0.01). According to the location of lung cancer, 24 (33.8%) patients were diagnosed with central lung cancer (including 8 (33.3%) small-cell carcinomas, 1 (4.2%) adenocarcinoma, and 15 (62.5%) squamous cell carcinomas according to pathological type) and 47 (66.2%) patients with peripheral lung cancer (including 31 (66.0%) adenocarcinomas and 16 (34.0%) squamous cell carcinomas). The distribution of pathological types between central lung cancer and peripheral lung cancer was significantly different (χ2=32.07,P<0.01). Of the 47 patients with peripheral lung cancer, 37 (78.7%) lesions located under the pleura. Three cases of lung cancer were found in the dynamic observation of pulmonary tuberculosis, of which, 2 cases were adenocarcinomas and 1 case was squamous cell carcinoma. Conclusion Different pathological types of lung cancer coexisting with pulmonary tuberculosis have specific CT imaging characteristics. Most lesions of pulmonary tuberculosis and lung cancer locate in the same pulmonary side and same lobe. Squamous cell carcinoma and small-cell lung cancer account for the majority of central lung cancer, while adenocarcinoma accounts for the majority of peripheral lung cancer.

Tuberculosis, pulmonary; Lung neoplasms; Diagnostic imaging； Pathology, clinical； Disease attributes； Comparative study

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.06.007

101149 首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院醫(yī)學影像科

呂巖，Email：yanlvlv@126.com

2017-04-08)