陵廷賢，李金龍，周凱，肖強，周宗科，李玉函

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)中心，四川 成都 610041)

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髖、膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期尿路感染臨床分析

陵廷賢1，李金龍1，周凱1，肖強1，周宗科1，李玉函2*

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)中心，四川 成都 610041)

目的 探討髖、膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期尿路感染患者的臨床特點及干預(yù)措施。方法 回顧性分析2013年3月至2016年3月在我院進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期發(fā)生醫(yī)院獲得性尿路感染患者的臨床資料，實驗室檢查資料以及處理經(jīng)驗。結(jié)果 1 610例患者行髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，9例發(fā)生尿路感染。其中男2例，女7例；年齡46～93歲，平均75.4歲，平均住院時間14.7 d；7例(77.8%)術(shù)后安置尿管，6例(66.7%)術(shù)后尿潴留，7例(77.8%)尿細(xì)菌培養(yǎng)為革蘭氏陰性菌，其中5例(55.6%)為大腸埃希菌。所有患者初步診斷尿路感染后，經(jīng)驗性抗感染用藥效果良好。結(jié)論 髖、膝關(guān)節(jié)置換患者圍術(shù)期醫(yī)院獲得性尿路感染的發(fā)病率約為0.56%，約80%為革蘭氏陰性菌。尿路感染應(yīng)做到早期診斷，早期治療。尿常規(guī)結(jié)果結(jié)合臨床體征可早期診斷尿路感染，但不能替代尿細(xì)菌培養(yǎng)。三、四代頭孢、阿米卡星、左氧氟沙星可作為經(jīng)驗性抗尿路感染的備選藥物。留置尿管是引起圍術(shù)期尿路感染的主要危險因素，應(yīng)盡量予以避免。

尿路感染；關(guān)節(jié)置換；發(fā)病率；預(yù)防措施；危險因素

年齡大、合并癥多是目前關(guān)節(jié)置換患者的主要臨床特征，對于此類患者，圍手術(shù)期管理顯得尤為重要。通過減少并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性，增加患者滿意度來達(dá)到加速康復(fù)的目的，是目前關(guān)節(jié)外科努力實現(xiàn)的方向[1]。泌尿系統(tǒng)是外科住院患者圍手術(shù)期發(fā)生醫(yī)院感染的常見部位之一[2]。尿路感染(urinary tract infection，UTI)會加重關(guān)節(jié)置換患者基礎(chǔ)病情，增加術(shù)后切口和假體周圍感染風(fēng)險，延長住院時間，降低患者手術(shù)滿意度，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)[3-4]。本研究旨在分析我院髖、膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期尿路感染的臨床特點以及干預(yù)措施，為圍術(shù)期尿路感染管理提供思路，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 患者選擇標(biāo)準(zhǔn) 本研究以四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科2013年3月至2016年3月因各類髖、膝關(guān)節(jié)疾病收住入院并完成手術(shù)的1 610例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：圍術(shù)期診斷為尿路感染；排除標(biāo)準(zhǔn)：a)同時合并肺部感染或其他部位感染；b)社區(qū)獲得性尿路感染。最終根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，9例患者納入本研究。

1.2 尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]a)取清潔中段尿(要求尿停留在膀胱中4～6 h以上)進(jìn)行細(xì)菌定量培養(yǎng)，菌落數(shù)大于等于105/mL。b)清潔離心中段尿沉渣白細(xì)胞數(shù)大于5/HP，有尿路感染癥狀。具備以上兩項可以確診。如無b)項，則應(yīng)再作尿菌計數(shù)復(fù)查，如仍大于等于105/mL，且兩次的細(xì)菌相同，可以確診。c)作膀胱穿刺尿培養(yǎng)，細(xì)菌陽性(不論菌數(shù)多少)，也可確診。

1.3 一般資料 9例(6膝，3髖)患者，男2例，女7例；年齡75.4歲，平均46～93歲。術(shù)前診斷骨關(guān)節(jié)炎7例(2髖、5膝)，股骨頸骨折1例，膝感染治愈翻修1例。身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為16.3～29.1 kg/m2，平均為23.1 kg/m2；平均住院時間14.7 d(12～20 d)。4例患者無基礎(chǔ)疾病，其余合并糖尿病5例，高血壓4例，冠心病1例，左脛后動脈狹窄1例(見表1)。

1.4 研究方法 回顧性分析髖、膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期尿路感染患者的一般資料，各類實驗室檢查結(jié)果包括炎性指標(biāo)、血常規(guī)生化、小便常規(guī)、尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，手術(shù)及麻醉情況，是否安置尿管，合并癥、并發(fā)癥以及基礎(chǔ)疾病用藥等。

1.5 尿路感染處理 圍手術(shù)期尿路感染診斷確立之后，給予西力欣1 500 mg，q8 h經(jīng)驗性抗感染治療，若有尿頻、尿痛等膀胱刺激癥狀，同時給予口服小蘇打堿化尿液、6542解痙并大量飲水等對癥處理。若為術(shù)前尿路感染，抗感染直至患者體溫正常，尿路刺激癥狀消失，2次復(fù)查尿常規(guī)菌落計數(shù)正常之后即可安排手術(shù)。若為術(shù)后尿路感染，盡快解除尿路感染危險因素(盡早拔除尿管)，使用抗生素直至癥狀消失，尿常規(guī)檢查正常。若使用抗生素2 d后感染癥狀持續(xù)及復(fù)查尿常規(guī)細(xì)菌計數(shù)大于等于104/μL，則根據(jù)藥敏結(jié)果更換抗生素，直至各項指標(biāo)回歸正常。

2 結(jié) 果

2.1 尿路感染資料 2013年3月至2016年3月共有1 610例患者在我院接受髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，根據(jù)納入排出標(biāo)準(zhǔn)，9例患者圍術(shù)期并發(fā)尿路感染，發(fā)病率為0.56%；其中1例為術(shù)前院內(nèi)尿路感染，8例為術(shù)后尿路感染。9例患者中女性患者7例，占77.8%；年齡大于70歲患者7例，占77.8%；BMI值大于25的患者3例，占33.3%；平均住院時間大于等于13 d患者6例，占66.7%；合并糖尿病患者占總病例數(shù)的55.6%。2例男性患者均無前列腺增生病史及排尿不暢病史。

2.2 診斷尿路感染癥狀及實驗室檢查 9例患者中7例出現(xiàn)典型的尿路刺激征包括尿頻、尿急或尿痛，占77.8%，2例無尿路刺激征，但均有體溫升高。9例患者中，僅有4例患者出現(xiàn)體溫升高，占44.4%。6例由于術(shù)后尿潴留，在病房安置尿管導(dǎo)尿，1例膝翻修患者由于預(yù)計手術(shù)時間較長，于術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿，另外2例未安置尿管?；颊叱霈F(xiàn)未明原因發(fā)熱或尿路刺激征時，查血結(jié)果示血沉平均60.3 mm/h，其中8例血沉輕度升高，占88.9%；C反應(yīng)蛋白平均43.5 mg/L，其中5例升高明顯，占55.6%；白細(xì)胞計數(shù)平均10.82×109/L，其中7例輕度升高，占77.8%。查尿常規(guī)結(jié)果均有尿細(xì)菌計數(shù)陽性，其中大于104/μL的患者6例，占66.7%。鏡下尿白細(xì)胞計數(shù)均大于5/HP(100%)，平均122/HP(見表2)。

2.3 髖、膝關(guān)節(jié)置換患者尿路感染的病原菌分布、構(gòu)成比以及抗生素使用 9例患者尿細(xì)菌培養(yǎng)均呈陽性，其中，革蘭氏陰性菌7例(77.8%)，革蘭氏陽性球菌2例，未見真菌。其中大腸埃希氏菌最多，占55.6%(見表3)。藥敏結(jié)果顯示革蘭氏陰性菌對三、四代頭孢菌素、左氧氟沙星和阿米卡星耐藥率最低；革蘭氏陽性菌均對萬古霉素敏感。9例患者抗生素使用情況見表3。

3 討 論

尿路感染是常見的醫(yī)院獲得性感染[6]。本研究顯示，髖、膝關(guān)節(jié)置換患者圍術(shù)期醫(yī)院獲得性尿路感染的發(fā)病率約為0.56%。尿路感染常見的危險因素有高齡，合并腦梗、糖尿病，留置導(dǎo)尿，住院時間及不合理抗生素應(yīng)用等[7]。隨著我國關(guān)節(jié)置換手術(shù)的普及，髖、膝關(guān)節(jié)置換患者平均年齡較高，合并基礎(chǔ)疾病較多，是圍術(shù)期發(fā)生尿路感染的主要危險人群。尿路感染會延長住院時間，增加醫(yī)療費用，同時是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的一個重要危險因素[8]。

3.1 尿路感染診斷 髖、膝關(guān)節(jié)置換患者圍術(shù)期發(fā)生尿路感染，應(yīng)該做到快速診斷，早期處理可減少并發(fā)癥，有助于加速康復(fù)。尿路感染診斷主要依賴于臨床癥狀和實驗室檢查，典型癥狀有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，體溫升高，白細(xì)胞、血沉、C反應(yīng)蛋白不同程度升高，最后通過尿沉渣細(xì)菌計數(shù)、鏡下白細(xì)胞計數(shù)以及尿細(xì)菌定量培養(yǎng)來確診[5]。但并非所有尿路感染患者都出現(xiàn)典型的臨床癥狀和實驗室檢查改變；本組患者，僅44.4%體溫升高，55.6% C反應(yīng)蛋白升高，且2例患者未見尿路刺激征。對于女性患者，圍術(shù)期出現(xiàn)體溫升高，若無典型的尿路刺激征，排除切口感染或肺部感染之后，應(yīng)首先考慮有無尿路感染，尤其高齡女性患者合并糖尿病。炎性指標(biāo)和白細(xì)胞計數(shù)可作為診斷尿路感染的輔助參考，尿路感染時僅有部分患者指標(biāo)異常，本組88.9%的患者血沉輕度升高，55.6%的患者C反應(yīng)蛋白平明顯升高，77.8%的患者白細(xì)胞計數(shù)輕度升高。尿細(xì)菌定量培養(yǎng)是診斷尿路感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但尿細(xì)菌培養(yǎng)的周期一般為3～4 d，若等培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行干預(yù)處理，有可能延誤早期診斷而喪失最佳治療時機[9]。尿沉渣分析可以達(dá)到快速初步診斷或排除尿路感染的目的，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道[5]，尿細(xì)菌計數(shù)大于104/μL或鏡下尿白細(xì)胞計數(shù)大于5/HP可初步診斷為尿路感染。本組66.7%患者尿沉渣細(xì)菌計數(shù)大于104/μL，所有患者鏡下尿白細(xì)胞計數(shù)大于5/HP。

表1 患者一般資料

表2 尿路感染癥狀及實驗室檢查結(jié)果

表3 病原菌分布及構(gòu)成

3.2 尿路感染處理 診斷尿路感染之后，先取清潔中段尿行尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，再使用抗生素。大腸埃希氏菌為尿路感染患者最常見病原菌[10]，本組結(jié)果顯示，77.8%患者尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為革蘭氏陰性菌，其中以大腸埃希氏菌最多，與文獻(xiàn)報道相符。三、四代頭孢菌素和左氧氟沙星對革蘭氏陰性菌抗菌作用較強，另外，多項研究顯示，阿米卡星對革蘭氏陰性菌的耐藥率較低[10-11]。本組所有革蘭氏陰性菌藥敏試驗對頭孢他啶和阿米卡星均敏感，僅1例對左氧氟沙星耐藥。所以，推薦三代頭孢、阿米卡星、左氧氟沙星作為經(jīng)驗性抗泌尿系感染的首選藥物。革蘭氏陽性球菌首選萬古霉素。使用抗生素2 d后，復(fù)查尿常規(guī)，若患者癥狀持續(xù)，尿細(xì)菌計數(shù)和鏡下尿白細(xì)胞計數(shù)仍大于正常值，則應(yīng)根據(jù)尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素種類，直至實驗室檢查和癥狀體征消失。

3.3 尿路感染預(yù)防 髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后留置尿管可以緩解尿潴留，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)[12]。但術(shù)后留置尿管明顯增加尿路感染的發(fā)生率、延長住院時間、降低患者滿意度、不利于早期功能鍛煉[13]。研究報道，50%～80%患者的醫(yī)院獲得性尿路感染由留置尿管或其他導(dǎo)尿裝置引起[6]。本組7例患者術(shù)后安置尿管，占77.8%，與文獻(xiàn)報道相符。Huang等[14]認(rèn)為，全麻下全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)術(shù)中常規(guī)安置尿管和不安置尿管，術(shù)后發(fā)生尿潴留風(fēng)險相當(dāng)，而不安置尿管發(fā)生尿路感染的風(fēng)險較低。本組患者1例翻修手術(shù)預(yù)計手術(shù)時間較長，術(shù)前常規(guī)安置尿管；6例患者均因為術(shù)后尿潴留而安置尿管導(dǎo)尿。對于此類患者，安置尿管后需盡快拔出尿管，降低尿路感染風(fēng)險；另外，對于術(shù)中未安置尿管患者，術(shù)后應(yīng)鼓勵早期下地小便，預(yù)防尿潴留發(fā)生?？傊?，不管何種原因，安置尿管是髖、膝關(guān)節(jié)置換患者發(fā)生尿路感染的直接危險因素，應(yīng)盡量予以避免。對于無法避免安置尿管患者，尤其是女性、高齡、合并糖尿病等，應(yīng)該做到早期拔除尿管，多飲水，加強導(dǎo)尿護(hù)理等措施，預(yù)防尿路感染的發(fā)生。

髖、膝關(guān)節(jié)置換患者圍術(shù)期醫(yī)院獲得性尿路感染的發(fā)病率約為0.56%，約80%為革蘭氏陰性菌。尿路感染應(yīng)做到早期診斷，早期治療。尿常規(guī)結(jié)果結(jié)合臨床體征可早期診斷尿路感染，但不能替代尿細(xì)菌培養(yǎng)。三、四代頭孢、阿米卡星、左氧氟沙星可作為經(jīng)驗性抗尿路感染的備選藥物。留置尿管是引起圍術(shù)期尿路感染的直接因素，應(yīng)盡量予以避免。

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2012年度四川省社發(fā)處計劃項目(2012SZ0132)；*本文通訊作者：李玉函

R687.4+2

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2016-10-25

陵廷賢(1989- )，男，博士研究生在讀，四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，610041。

陵廷賢，李金龍，周凱，等.髖、膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期尿路感染臨床分析[J].實用骨科雜志，2017，23(6)：559-561.