朱濱，華賢章

(湖北省恩施州民族醫(yī)院骨傷科，湖北 恩施 445000)

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關(guān)節(jié)鏡下閉合復(fù)位經(jīng)皮空心加壓螺釘治療髕骨縱形骨折療效分析

朱濱，華賢章

(湖北省恩施州民族醫(yī)院骨傷科，湖北 恩施 445000)

目的 探討膝關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位經(jīng)皮空心加壓螺釘治療髕骨縱形骨折的臨床療效。方法 選擇2014年1月至2016年6月本院骨科收治的縱形髕骨骨折患者共11例，在膝關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位經(jīng)皮空心加壓螺釘固定。結(jié)果 11例患者獲得隨訪9例，隨訪時(shí)間5～12個(gè)月，平均6個(gè)月。骨折愈合時(shí)間5～10周，平均愈合時(shí)間6周，無(wú)骨不愈合及膝關(guān)節(jié)僵硬?；颊吖δ芑謴?fù)快且并發(fā)癥少。采用Bostman髕骨骨折功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，其中優(yōu)8例(88%)，良1例(12%)，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為100%。結(jié)論 對(duì)于符合適應(yīng)證的髕骨縱形骨折，膝關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位經(jīng)皮空心加壓螺釘治療髕骨縱形骨折，是一種微創(chuàng)手術(shù)，具有固定可靠，快速、簡(jiǎn)便、安全、創(chuàng)傷小，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，骨折愈合快，學(xué)習(xí)曲線短，組織損傷小，關(guān)節(jié)恢復(fù)快，并發(fā)癥少的特點(diǎn)，是一種有效和可靠的治療方法，只要診斷明確，掌握好適應(yīng)證，仔細(xì)操作，就可以取得滿意的效果，值得推薦。

髕骨骨折；關(guān)節(jié)鏡；縱形骨折；空心加壓螺釘；微創(chuàng)手術(shù)

髕骨骨折在骨科臨床上比較常見，約占全身骨折的1%[1]。因?yàn)楸旧韺儆陉P(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手術(shù)主要目的是為了恢復(fù)患者的膝關(guān)節(jié)伸屈功能，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生?？v形骨折也是髕骨骨折中的一種常見類型，發(fā)生率達(dá)22%[2]，但有移位的髕骨縱形骨折臨床上更為少見，目前常用治療手段是開放復(fù)位內(nèi)固定的方法，開放手術(shù)對(duì)于患者的膝關(guān)節(jié)組織結(jié)構(gòu)會(huì)造成較嚴(yán)重的破壞，而且對(duì)皮膚美觀有一定影響，大多數(shù)的年輕患者不愿意接受，尤其是女性。本文對(duì)11例采用膝關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位經(jīng)皮空心加壓螺釘治療的髕骨縱形骨折臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討其治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月至2016年6月我科收治的縱形髕骨骨折共11例，所有患者經(jīng)X線或CT確診，其中男9例，女2例；年齡25～65歲，平均48.3歲。左側(cè)6例，右側(cè)5例。致傷原因：跌跪傷4例，車禍傷3例，墜落傷2例，直接暴力傷2例。從受傷至入院時(shí)間為0.5～15 h，手術(shù)距受傷時(shí)間2～5 d，平均3.5 d。無(wú)院外治療史。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)適應(yīng)證：所有病例均為髕骨縱形閉合性非粉碎性骨折，骨折移位大于3 mm或關(guān)節(jié)面臺(tái)階大于2 mm，且骨折塊較大者能穿過2枚(3.0～3.5 mm)合適大小空心釘而骨折塊不會(huì)破裂者。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉滿意后，取仰臥位，患肢驅(qū)血后，上氣壓止血帶，常規(guī)患肢皮膚消毒手術(shù)野鋪無(wú)菌巾，取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外側(cè)入路，開路器開路，插入關(guān)節(jié)鏡行膝關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)，首先灌注沖洗患膝關(guān)節(jié)腔，引流出關(guān)節(jié)內(nèi)積血，并對(duì)骨折間隙內(nèi)的血凝塊進(jìn)行清理，保證視野清晰和骨折復(fù)位完整。反復(fù)沖洗至無(wú)血性液體流出，依次檢查膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織解剖結(jié)構(gòu)有無(wú)損傷破壞；處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他并發(fā)癥(如半月板損傷，根據(jù)傷情行切除或修整、修補(bǔ)、擇期修復(fù))。觀察髕骨骨軟骨面，鏡下沖洗或刨削器、探針清除骨折端淤血，去除關(guān)節(jié)腔內(nèi)小的游離軟骨或骨碎塊。手法推擠骨折兩端使其盡可能的靠近后，用銳利復(fù)位鉗經(jīng)皮鉗夾分離的髕骨骨折上、下兩端，在關(guān)節(jié)鏡直視下復(fù)位骨折端，髕骨關(guān)節(jié)面平整且對(duì)位良好，導(dǎo)針未穿透關(guān)節(jié)軟骨面，骨折端復(fù)位滿意后，捫及皮下的髕骨邊緣，垂直骨折線位置，在髕骨邊緣皮膚切開約5 mm長(zhǎng)的切口，2枚直徑1.5 mm導(dǎo)針在C型臂X線機(jī)透視下穿入臨時(shí)固定骨折端，再擴(kuò)骨隧道。空心鉆沿導(dǎo)針鉆孔，沿導(dǎo)針攻絲后測(cè)深器測(cè)深，順導(dǎo)針擰入2枚外徑為3.0～3.5 mm半螺紋空心螺釘固定髕骨骨折端，釘尾略埋入骨面。術(shù)中檢查無(wú)明顯出血，關(guān)節(jié)鏡下再次觀察關(guān)節(jié)面，C型臂透視觀察空心釘位置、長(zhǎng)度是否合適及骨折斷端復(fù)位情況?；顒?dòng)膝關(guān)節(jié)檢查膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)時(shí)骨折塊的牢靠程度，滿意后灌注沖洗關(guān)節(jié)腔，沖洗關(guān)節(jié)內(nèi)的積血積液，切口各縫合1針，無(wú)菌敷料包扎。骨折端固定的手術(shù)時(shí)間約30～50 min，平均40 min。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢石膏外固定，局部彈力繃帶包扎，膝關(guān)節(jié)冰敷24～48 h，抬高患肢，術(shù)后24 h即進(jìn)行股四頭肌鍛煉，并在CPM上從10°開始行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。術(shù)后1周后扶拐下床，適當(dāng)活動(dòng)患肢可部分負(fù)重，術(shù)后6～8周拍片復(fù)查，有明顯骨痂形成后棄拐行走。

2 結(jié) 果

11例患者獲得隨訪9例，隨訪時(shí)間5～12個(gè)月，平均6個(gè)月。骨折愈合時(shí)間5～10周，平均愈合時(shí)間6周，無(wú)骨不愈合及膝關(guān)節(jié)僵硬?；颊吖δ芑謴?fù)快且并發(fā)癥少。采用Bostman髕骨骨折功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)定，其中優(yōu)8例，良1例，優(yōu)良率為100%。所有患者未發(fā)生肺栓塞，無(wú)下肢深靜脈血栓形成及切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。

典型病例為一31歲女性患者，于2014年11月20日因右膝摔傷(跌跪傷)入院。入院診斷：右髕骨骨折，右脛骨平臺(tái)骨折，右膝半月板損傷。完善術(shù)前檢查，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，于2014年11月24日在連續(xù)硬膜外麻醉下行膝關(guān)節(jié)鏡輔助下髕骨骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定+膝關(guān)節(jié)鏡檢+外側(cè)半月板成形術(shù)。術(shù)后(2014年11月29日)復(fù)查X線片示：髕骨骨折對(duì)位對(duì)線良好，術(shù)后1周下床不負(fù)重活動(dòng)，右膝關(guān)節(jié)功能逐步恢復(fù)，術(shù)后6個(gè)月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行X檢查提示：骨折已愈合，遂于手術(shù)后1年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行內(nèi)固定取出術(shù)(見圖1～3)。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示髕骨縱形裂隙，側(cè)位可見骨折片稍后移

圖2 術(shù)前CT示右髕骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)中斷，見多條低密度骨折線，斷端稍分離

圖3 術(shù)后正側(cè)位X線片示髕骨骨折對(duì)位對(duì)線良好，內(nèi)固定在位

3 討 論

髕骨縱形骨折是特殊類型的骨折，臨床較少見，髕骨中1/3和外1/3交界處是骨折的好發(fā)部位[4]。常規(guī)X線片常常漏診，所以在膝關(guān)節(jié)受傷時(shí)應(yīng)仔細(xì)查體，對(duì)于移位的髕骨縱形骨折，因髕骨支持帶完整，恢復(fù)髕骨關(guān)節(jié)面的平整并牢固固定，使膝關(guān)節(jié)可早期進(jìn)行伸屈活動(dòng)，避免關(guān)節(jié)僵硬成為臨床醫(yī)生治療縱形髕骨骨折的目的。

從生物力學(xué)的角度分析，重建髕骨的解剖及功能十分重要。因?yàn)轶x骨骨折后可導(dǎo)致髕骨軟骨面及相對(duì)應(yīng)的股骨髁面軟骨損傷。由于軟骨的再生能力極低，即使修復(fù)髕骨以后，也可能出現(xiàn)髕骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[5]，因此髕骨骨折后只有解剖復(fù)位后才能恢復(fù)伸膝裝置的連續(xù)性，保存髕骨功能，減少和避免髕骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及膝關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。

以往，切開復(fù)位克氏針張力帶技術(shù)是治療髕骨骨折的經(jīng)典術(shù)式，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)慢，少數(shù)患者手術(shù)后髕骨關(guān)節(jié)面不平整導(dǎo)致創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等引起關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙。手術(shù)切口長(zhǎng)約10 cm，愈合后有明顯手術(shù)疤痕，不僅影響肢體美觀，部分患者甚至?xí)虬毯蹟伩s造成一定的心理影響，但怎樣采取更加合適的內(nèi)固定技術(shù)以利于膝關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉，縮短骨折愈合時(shí)間，減少膝關(guān)節(jié)僵直、黏連等并發(fā)癥，同時(shí)能夠加強(qiáng)內(nèi)固定的強(qiáng)度，減少內(nèi)固定移位的發(fā)生是骨科工作者不斷追求的目標(biāo)。

隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)及理念的跟進(jìn)及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)成為骨科未來的發(fā)展方向，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，通過臨床應(yīng)用作者體會(huì)到，膝關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位經(jīng)皮空心加壓螺釘治療髕骨縱形骨折，是處理關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的理想方法，它有如下優(yōu)點(diǎn)：a)在關(guān)節(jié)鏡輔助下空心螺釘治療髕骨縱形骨折，僅在髕骨內(nèi)外緣遺留2個(gè)長(zhǎng)約5 mm傷口，各縫合一針，愈合后遺留疤痕較小，不影響美觀，不留后遺癥，克服了傳統(tǒng)固定術(shù)的切口長(zhǎng)、暴露廣泛、創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后功能鍛煉時(shí)，由于切口疼痛等原因造成功能鍛煉不到位而引起的股四頭肌萎縮及關(guān)節(jié)僵硬[6]等弊端；b)利用關(guān)節(jié)鏡對(duì)骨折斷端的直接觀察，顯著提高了骨折復(fù)位的精確性，避免或減少了C型臂透視，從而減少對(duì)患者及醫(yī)務(wù)人員的輻射[7]；防止螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，可指導(dǎo)螺釘?shù)倪M(jìn)針及擰入的松緊程度。c)手術(shù)簡(jiǎn)單，固定可靠，軟組織損傷較小，患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，而且還可同時(shí)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)其他合并損傷[8]，感染機(jī)會(huì)小，能早期功能鍛煉。d)減少并發(fā)癥：傳統(tǒng)治療術(shù)后多輔助石膏外固定，易引起膝關(guān)節(jié)僵直、股四頭肌肌萎縮、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥；而微創(chuàng)治療無(wú)需過度外固定，術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉，防止并發(fā)癥發(fā)生，比傳統(tǒng)切開手術(shù)更符合生物學(xué)固定理念。

關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下治療髕骨骨折僅適用于單純的髕骨橫形骨折、縱形骨折以及伴有小碎塊的粉碎性骨折。如嚴(yán)重的粉碎性骨折，常需行切開復(fù)位。嚴(yán)重的皮膚外傷或軟組織缺損也是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的禁忌。Chiang等[9]發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)下行髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)與開放性改良張力帶技術(shù)相比較，不僅可以獲得良好的功能恢復(fù)，而且較少發(fā)生并發(fā)癥，然而在出現(xiàn)髕骨粉碎性骨折時(shí)，仍不推薦行微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)。對(duì)于髕骨下極撕脫性骨折，由于關(guān)節(jié)鏡下視野監(jiān)視困難而未嘗使用。

綜上所述，我們認(rèn)為對(duì)于符合適應(yīng)證的髕骨縱形骨折，膝關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位經(jīng)皮空心加壓螺釘治療髕骨縱形骨折，具有固定可靠，快速、簡(jiǎn)便、安全、創(chuàng)傷小，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，骨折愈合快，學(xué)習(xí)曲線短，組織損傷小，關(guān)節(jié)恢復(fù)快，并發(fā)癥少的特點(diǎn)，是一種有效和可靠的治療方法，只要診斷明確，掌握好適應(yīng)證，仔細(xì)操作，就可以取得滿意的效果，值得推薦。

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1008-5572(2017)06-0556-03

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2016-10-19

朱濱(1979- )，男，主治醫(yī)師，湖北省恩施州民族醫(yī)院骨傷科，445000。

朱濱，華賢章.關(guān)節(jié)鏡下閉合復(fù)位經(jīng)皮空心加壓螺釘治療髕骨縱形骨折療效分析[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(6)：556-558.